HERNIA NCLEO PULPOSO

LUIS VARGAS
INTERNO KINESIOLOGIA

INTRODUCCIN
HNP ES LA PROTRUSIN DEL MATERIAL GELATINOSO
CENTRAL (NCLEO PULPOSO) DE UN DISCO
INTERVERTEBRAL A TRAVS DE UNA FISURA EN EL ANILLO
FIBROSO EXTERNO QUE LA RODEA.
EL ANILLO PUEDE ROMPERSE COMPLETAMENTE CON
SALIDA DEL DISCO O PUEDE PERMANECER INTACTO PERO
ESTIRARSE Y DAR LUGAR A UNA PROTRUSIN DEL DISCO.
DICHO PROCESO SE PUEDE ASOCIAR A DOLOR LUMBAR
POR ACTIVACIN DE LAS TERMINACIONES DOLOROSAS,
DERIVADO DE LA INFLAMACIN Y/O COMPRESIN DE LA
RAZ NERVIOSA Y SU GANGLIO, ASOCIADO A PARESTESIAS.
EN GENERAL, EL CURSO DE LA ENFERMEDAD SINTOMTICA
ES DE MAYOR GRAVEDAD Y COMPROMISO FUNCIONAL QUE
EL LUMBAGO SIMPLE.

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica: Hernia de Ncleo Pulposo
Lumbar. Santiago. Minsal. 2007.
EPIDEMIOLOGA
DIRECTAMENTE VINCULADA A LA DEL LUMBAGO; ACTUALMENTE LA MAYOR
CAUSA DE CONVALECENCIA CRNICA, DE MAYOR IMPACTO ECONMICO Y
UNA DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE JUBILACIN EN ADULTOS
MENORES DE 45 AOS.
LA PREVALENCIA DE HNP SINTOMTICA ES ALREDEDOR DEL 1-3% DE LA
POBLACIN EN PASES EUROPEOS, (POBLACIN CHILENA?).
LA MAYOR PREVALENCIA ES EN PERSONAS DE 30-50 AOS. EN LAS
PERSONAS DE 25-55 AOS, EL 95% OCURREN EN L4-L5 Y L5-S1. EN
MAYORES DE 60 AOS AUMENTA EL PORCENTAJE DE HERNIAS DE L3-L4 Y
L2-L3.
19-27% DE LAS PERSONAS ASINTOMTICAS TIENEN HNP EN LAS
IMGENES, QUE EN SU GRAN MAYORA CORRESPONDEN A
PROTRUSIONES EN UN CANAL SEO AMPLIO.



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Lumbar. Santiago. Minsal. 2007.
ETIOLOGA
LOS RIESGOS DE HNP INCLUYEN TABAQUISMO, CONDUCIR
VEHCULOS MOTORIZADOS, DEPORTES CON
LEVANTAMIENTO DE PESAS Y CIERTAS ACTIVIDADES QUE
DEMANDAN ELEVAR OBJETOS PESADOS CON TORSIN DE
TRONCO EN FORMA REPETIDA.
EL HECHO DE MANEJAR DIARIAMENTE VEHCULOS
MOTORIZADOS POR TIEMPO PROLONGADO, REALIZAR
TRABAJOS QUE IMPLICAN CARGAR OBJETOS PESADOS, Y LA
COEXISTENCIA DE FACTORES PSICOSOMTICOS,
LABORALES Y SOCIALES ADVERSOS.
EL DISCO SE COMPORTA COMO UN ELEMENTO
ESTABILIZADOR Y AMORTIGUADOR ENTRE DOS CUERPOS
VERTEBRALES.


MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica: Hernia de Ncleo Pulposo
Lumbar. Santiago. Minsal. 2007.
DISCO INTERVERTEBRAL
COMPOSICIN:
NCLEO PULPOSO; MATRIZ GELATINOSA ALTAMENTE
HIDRATADA Y COMPUESTA DE PROTEOGLICANOS,
COLGENO II Y ESCASAS CLULAS.
ANILLO FIBROSO; COMPUESTO DE COLGENO I. LA
ALTA DENSIDAD Y LA DISPOSICIN ESPACIAL DEL
COLGENO EN EL ANILLO FIBROSO LE CONFIEREN A
STE UNA GRAN RESISTENCIA TENSIONAL.
CARTLAGO HIALINO DEL PLATILLO
INTERVERTEBRAL; FUNCIN FUNDAMENTAL EN EL
TRANSPORTE DE SOLUTOS DESDE LA VRTEBRA.

Fisiopatologa de la degeneracin y del dolor de la columna lumbar. Cano-Gmez C. Rodrguez de la Ra J. Garca-Guerrero G. Juli-Bueno J.
Marante-Fuertes J. Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52. 37-46.
FISIOPATOLOGA
Edad
Factores
ambientales
Factores
genticos
2 dcada en hombres y 3
mujeres. A los 40 aos estn
degenerados de forma
moderada el 80% de los
discos en los hombres y 65%
en las mujeres.
Mayor en fumadores, este disminuye el
aporte vascular al disco a travs de los
platillos vertebrales, provocando hipoxia y
degeneracin, as como una disminucin
en la produccin de colgeno tipo II en el
ncleo; tambin influyen otros factores
como el trabajo pesado, ciertos deportes,
etc.
Factores condicionantes de la degeneracin
discal
Degeneraci
n del disco
intervertebr
al
Disminucin de volumen a
expensas de un descenso
de agua de la matriz
extracelular. (disminucin
en la sntesis de
proteoglicanos)
Consistencia fibrosa del ncleo pulposo,
delaminacin de las zonas externas del
anillo fibroso. Y lesiones en el platillo
vertebral con presencia de vasos
sanguneos. (factores angiognicos,
clulas inflamatorias (macrfagos) y
proteasas).
Fisiopatologa de la degeneracin y del dolor de la columna lumbar. Cano-Gmez C. Rodrguez de la Ra J. Garca-Guerrero G. Juli-Bueno J.
Marante-Fuertes J. Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52. 37-46.
Cambios
bioqumicos
Cambios
estructurales
ESTADIOS DE LA DEGENERACIN DISCAL
Disfuncin
20 y los 45 aos de edad.
El disco comienza a perder su
capacidad de soportar las cargas
axiales y pierde altura.
Este hecho se relaciona con la
prdida de agua del ncleo
pulposo, debida a la disminucin de
proteoglicanos.
A la degeneracin del disco seguir
la de las facetas articulares.
Inestabilidad
45 y 60-70 aos.
La prdida de altura del disco con la
degeneracin supondr una
redistribucin de cargas (70% carga axial
a las facetas). La sobrecarga facetaria es
inversamente proporcional a la altura
discal.
Se produce una subluxacin vertical de
las facetas e inestabilidad.
De esta forma, conforme se colapsa el
disco, aparecen fenmenos artrsicos en
las articulares, prdida de tensin y
engrosamiento de los ligamentos flavum
y longitudinal posterior. Todos estos
elementos contribuyen a originar lo que
se denomina estenosis blanda.
Estabilizacin
60 aos de edad.
Con la sobrecarga articular, se
producen osteofitos que aumentan
la superficie de contacto para
estabilizar la zona.
Estos osteofitos se localizan en los
platillos vertebrales y las facetas
articulares, y contribuyen a la
estenosis del canal. Esta se
denominar estenosis dura.
A esta estenosis estructural se
aadir la estenosis por
inestabilidad esttica, bien sea en
la listesis degenerativa.
Fisiopatologa de la degeneracin y del dolor de la columna lumbar. Cano-Gmez C. Rodrguez de la Ra J. Garca-Guerrero G. Juli-Bueno J.
Marante-Fuertes J. Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52. 37-46.
Kirkaldy-Willis
HERNIA DISCAL
1. DESGARROS O ROTURAS DISCALES (TEAR). DISRUPCIN LOCALIZADA (RADIAL, CONCNTRICA U HORIZONTAL)
DEL ANILLO FIBROSO. SIN DESPLAZAMIENTO DE MATERIAL DISCAL FUERA DE LOS LMITES DEL DISCO
INTERVERTEBRAL.
2. HERNIA DISCAL. DESPLAZAMIENTO DE MATERIAL DISCAL FUERA DE LOS LMITES EXTERNOS DEL DISCO.
A) BULGING; AUMENTO SIMTRICO Y AMPLIO DEL DISCO (>50% DEL PERMETRO DISCAL), QUE NO SE
CONSIDERA PATOLGICO.
B) PROTUSIONES DISCALES; DESPLAZAMIENTO DEL DISCO FUERA DE SUS LMITES NORMALES, EN EL QUE
LA BASE DE IMPLANTACIN ES SU MAYOR DIMETRO.
C) EXTRUSIONES DISCALES; DESPLAZAMIENTOS DEL DISCO FUERA DE SUS LMITES NORMALES, EN LOS
QUE LA BASE DE IMPLANTACIN NO ES SU MAYOR DIMETRO.
D) SECUESTRACIONES DISCALES; EL MATERIAL EMIGRADO PIERDE CONTACTO CON EL DISCO, QUEDANDO
SUELTO.
Protuberancia de la sustancia gelatinosa del disco (ncleo pulposo) a travs del anillo fibroso. (Brotzman y Wilk,
2005)
Esta migracin podr ser hacia la periferia, a travs de un anillo fibroso roto, o crneo- caudalmente (hernias de
Schmorl). Los niveles ms frecuentemente implicados son: L4-L5 y L5-S1.

QU DIFERENCIA HAY
ENTRE PROTUSIN Y HERNIA DISCAL?
EN LA PROTRUSIN DISCAL HAY UNA ROTURA DE LAS FIBRAS MS
INTERNAS DEL DISCO, POR LO QUE EL NCLEO SE DESPLAZA EN
LA FISURA. LA PROTRUSIN DISCAL ESTRECHA EL CANAL, APLANA
LA CARA ANTERIOR DEL SACO DURAL Y HACE DESAPARECER LA
GRASA EPIDURAL ANTERIOR. EL PACIENTE REFIERE DOLOR AGUDO
CON ESPASMO HOMOLATERAL POR COMPRESIN DEL LIGAMENTO
COMN VERTEBRAL POSTERIOR.
LA PROTRUSIN DISCAL LUMBAR SUELE SER EL ESTADO
TRANSITIVO ANTES DE LA HERNIA.
LA ROTURA DE LAS FIBRAS MS EXTERNAS DEL ANILLO PUEDE
PROVOCAR LA EXPULSIN DE UNA PARTE DEL NCLEO, Y PUEDE
COMPRIMIR ALGUNA DE LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA
NERVIOSO GENERANDO DOLORES IRRADIADOS AL MIEMBRO
INFERIOR (RADICULOPATA), A ESTE PROCESO SE
DENOMINA HERNIA DISCAL LUMBAR.
EL TAMAO DE LA HERNIA NO TIENE CORRELACIN CON LOS
SNTOMAS EN EL PACIENTE.
SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNSTICA
CLNICA: LA HISTORIA CLNICA Y EXAMEN CLNICO TIENEN UNA
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL 72% Y 80% RESPECTIVAMENTE.
RADIOGRAFA LUMBAR: TIL PARA DESCARTAR FRACTURA.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)/MIELOTAC: SU UTILIDAD
ES SIMILAR A RNM (SENSIBILIDAD: 0.62-0.90, ESPECIFICIDAD: 0.70-0.87),
AUNQUE APORTA MEJOR DETALLE SEO.
RNM: TAMBIN ES ALTAMENTE EFECTIVA (SENSIBILIDAD: 0.60-1.00,
ESPECIFICIDAD: 0.43-0.97), Y PERMITE MEJOR VISUALIZACIN DE
PROTRUSIONES DISCALES. NI LA RNM NI LA TAC PREDICEN QUINES
PODRAN TENER RESOLUCIN ESPONTNEA O RESPONDER AL
TRATAMIENTO CONSERVADOR, NI CUL ES LA PROBABILIDAD DE XITO
CON LA CIRUGA.
CINTIGRAFA: SLO ES TIL EN EL DIAGNSTICO DE LESIONES NO HNP
(INFECCIONES, FRACTURAS OCULTAS).
CLNICA
SIGNO DE LASGUE: (+) SI EL DOLOR APARECE ANTES DE LOS 30,
SUGERENTE SI APARECE ENTRE LOS 30 Y 60, Y DUDOSO
CUANDO LO HACE DESPUS DE LOS 60.
TEPE CRUZADO: (POCO SENSIBLE PERO ALTAMENTE ESPECFICO)
ESCOLIOSIS ANTLGICA IRREDUCTIBLE
PARESIA DE UN MITOMA ESPECFICO
- Irradiacin radicular a un dermatomo.
- Aumento del dolor con Valsalva o al hacer fuerzas.
- Dolor paroxstico
- Dolor mayor en la pierna que en la espalda.
- Edad entre 30 y 50 aos
EXAMEN CLNICO
INERVACIN DE LA COLUMNA LUMBAR
FUENTES DEL DOLOR
RAMO DORSAL DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES (2)
ANTERIOR A LA SALIDA DEL FORAMEN. ENTRE LAS APFISIS
TRANSVERSAS, INERVANDO LAS ESTRUCTURAS MS
POSTERIORES: ARTICULARES, LIGAMENTO AMARILLO, LIGAMENTOS
SUPRA E INTERESPINOSOS, MSCULOS ESPINALES Y PIEL DORSAL
ADYACENTE.
NERVIO SINUVERTEBRAL DE LUSCHKA O NERVIO MENNGEO (3)
UNIN DE UN PEQUEO NERVIO DEL RAMO ANTERIOR Y OTRO
PROVENIENTE DE LA CADENA SIMPTICA. PENETRA
RETRGRADAMENTE A TRAVS DEL AGUJERO DE CONJUNCIN EN
EL CANAL RAQUDEO. INERVA LA DURAMADRE, EL LIGAMENTO
COMN VERTEBRAL POSTERIOR Y LA ZONA POSTERIOR DEL DISCO.
RAMOS VENTRALES DE LA CADENA SIMPTICA (5) INERVAN EL
LIGAMENTO VERTEBRAL COMN ANTERIOR Y LA ZONA ANTERIOR Y
LATERAL DEL DISCO.
Fisiopatologa de la degeneracin y del dolor de la columna lumbar. Cano-Gmez C. Rodrguez de la Ra J.
Garca-Guerrero G. Juli-Bueno J. Marante-Fuertes J. Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52. 37-46.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
SE CONSIDERA CUANDO HAY COMPRESIN DEL
NERVIO O LOS SNTOMAS SON PERSISTENTES Y NO
RESPONDEN AL TRATAMIENTO CONSERVADOR. (1%)
PACIENTES CON CITICA SECUNDARIA A HNP, LA
PROBABILIDAD CIRUGA BORDEA EL 15% A LOS 5
AOS.
DISECTOMA O MICRODISCECTOMA LUMBAR
NUCLEOPLASTA, O COBLACIN POR
RADIOFRECUENCIA: APLICACIN DE UNA CORRIENTE
ELCTRICA DE BAJO VOLTAJE Y ALTA FRECUENCIA
(RADIOFRECUENCIA) EN EL DISCO VERTEBRAL
HERNIADO. LA CORRIENTE GENERA EL CALOR
SUFICIENTE PARA QUEMAR (TERMOCOAGULAR) LAS
PROTENAS DISCALES Y EVAPORAR EL AGUA
CONTENIDA EN EL DISCO, SIN PRODUCIR DAOS EN
LOS TEJIDOS ADYACENTES.


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Lumbar. Santiago. Minsal. 2007.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
TERAPIAS SIN EFECTIVIDAD DEMOSTRADA: CALOR Y/O FRO LOCAL, US, ULTRATERMIA, IR, MST FAJA LUMBAR.
TERAPIAS INEFECTIVAS O DE EFECTIVIDAD INCIERTA: TRACCIN, ACUPUNTURA, EJERCICIOS TERAPUTICO,
ESTEROIDES INTRAMUSCULARES, QUIROPRAXIS, TENS, CORTICOIDES EPIDURALES.
ANALGSICOS (PARACETAMOL Y OTROS)
AINES: SI BIEN POSEEN EFECTIVIDAD DEMOSTRADA EN LUMBAGO, LOS ESTUDIOS EN PACIENTES CON
CUADROS RADICULARES ARROJAN RESULTADOS NEGATIVOS, Y SE ASOCIAN A UN 10% DE EFECTOS ADVERSOS
(ESPECIALMENTE GASTROINTESTINALES)
RELAJ ANTES MUSCULARES: SON EFECTIVOS EN LUMBAGO

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Lumbar. Santiago. Minsal. 2007.
PROTOCOLO KINESICO POST-DISECTOMA
LUMBAR
- Activacin funcional precoz
- Disminucin de la ansiedad y
temor a la activacin fsica
- Prevenir complicaciones
vasculares secundarias a la
inactividad
- Prevenir alteraciones de los
tejidos blandos secundarias a la
inactividad y posturas antlgicas
- Educacin en normas bsicas de
autocuidaddo en el hogar en el
post operatorio inmediato.
- Ejercicios activos de EEII: Dorsiflexin de
tobillos, flexoextensin rodillas y caderas
(arrastrando talones en superficie de la
cama)
- Medias elsticas o vendaje compresivo
elstico en piernas.
- Adquirir posicin sedente al borde da la
cama movilizando pelvis y tronco en
bloque. Mantener posicin con manos
apoyadas detrs de tronco (inclinado hacia
atrs en 60).
- Adquisicin de posicin bpeda y realizar
transferencias de carga sobre EEII en los
planos coronal y sagital.
- Deambulacin con progresiva
- Instrucciones y educacin en autocuidado
al alta hospitalaria
Objetivos etapa
intrahospitalaria (24 Hrs)
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- Evaluacin de condicin fsica de
ingreso (flexibilidad, elasticidad
bsicas)
- Incremento de la flexo-elasticidad
de tronco, pelvis y extremidades
inferiores .
- Toma de conciencia de la funcin
y formas eficientes de activacin
de la musculatura estabilizadora
espinal y suelo plvico.
- Reeducacin de la musculatura
espinal y suelo plvico.
- Ejercicios de flexibilizacin y
elongacin progresiva de EEII y
tronco; Glteos mayores, Psoas
mayor , Piramidal de la pelvis
,Isquiotibiales ,Erectores Espinales,
Cuadrados lumbares, banda iliotibial.
- Inicio de reeducacin de
musculatura estabilizadora de regin
lumboplvica; Multfidos, Transverso
del abdomen ,musculatura del piso
plvico.
Objetivos etapa
ambulatoria (1 semana)

- Lograr flexibilidad y elasticidad
de tronco, pelvis y extremidades
en rangos funcionales.
- Evaluacin de la resistencia de la
musculatura anterior, posterior y
lateral de tronco.
- Evaluacin bsica de la
capacidad aerbica.
- Entrenamiento en resistencia de
la musculatura de tronco.
- Actividades con orientacin al
entrenamiento aerbico.
- Incremento de rangos de
flexibilizacin y elongacin.
- Control especfico de la activacin
de musculatura estabilizadora
lumboplvica
- Inicio de reeducacin en resistencia
de musculatura de paredes anterior,
posterior y lateral de tronco
- Bicicleta esttica a bajas cargas y
tiempos progresivos
- Marcha de bajo impacto en cinta de
marcha o similar por tiempos
progresivamente crecientes.
Objetivos etapa
ambulatoria (2 semana)
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- nfasis en mejora de la flexo-
elasticidad global ,fuerza y
resistencia de tronco y extremidades
y capacidad aerbica.
- Adquisicin y entrenamiento de
habilidades y destrezas motrices
acordes a las demandas fsicas
propias de la actividad laboral y
social propias del paciente.
- Incorporacin de normas y tcnicas
de autocuidado.
- Evaluacin de condicin fsica.
- Se mantienen actividades
sealadas en semana 2. Incremento
de nmero de repeticiones e
intensidad.
- Ejercicios de equilibrio y
coordinacin global.
- Ejercicios pliomtricos segn
tolerancia
- Trote en cinta de marcha o similar.
- Educacin en tcnicas de manejo y
levantamiento de cargas externas,
gestos y posiciones en actividades
laborales ,deportivas y otras relativas
a la vida cotidiana.
Objetivos etapa
ambulatoria (3 semana)
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Lumbar. Santiago. Minsal. 2007.
PRONOSTICO
EL SEGUIMIENTO DE LA HNP CON
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
(RMN) HA DEMOSTRADO REGRESIN
PARCIAL O COMPLETA DE LA HERNIA
CON EL PASO DEL TIEMPO (EN 2/3 DE
LOS PACIENTES A LOS 6 MESES DE
SEGUIMIENTO Y HASTA 90% AL CABO
DE 1 AO).