CANCER ESOFAGICO

T. Epiteliales malignos
El trmino cncer de esfago
comprende el carcinoma epidermoide y
el adenocarcinoma , tambin carcinoma
de la unin EG.
El ca de esfago ocupa el 5to lugar en
la tasa de mortalidad entre las
localizaciones tumorales en el mundo.
El carcinoma epidermoide es el ms
comn.
Epidemiologia
Carcinoma epidermoide (CE ): deriva de la
coversin maligna de la superficie mucosa
escamosa del esfago.
La incidencia en EEUU es de 3.3 por 100 000
hab.
Hay regiones de > incidencia China, Lixian
Varones> mujeres
6ta y 7 ma dcada de la vida
< raza negra.
Dieta y nutricin
Los hbitos y deficiencias nutricionales
estan asociados con CE de esfago.
Las nitrosaminas de la dieta asociados
con CE.
La ingesta de bebidas t y caf muy
calientes y masticacin de semillas de
girasol.
El uso de hidrocarburos aromticos para
cocinar .
Alcohol y tabaco
Alcohol: el riesgo se relaciona con la
cantidad y el tipo de consumido. El
consumo de vino.
Las nitrosaminas se encuentran en el
alcohol, la cerveza tiene alto contenido
de nitrosaminas.
El uso de tabaco en todas sus formas
por el contenido de nitrosaminas est
asociado a CE de esfago.
Enfermedades de alto riesgo
Pacientes con acalasia de larga
evolucin tendra > riesgo, se informa un
intervalo de 20 aos desde el dx de
acalasia . El riesgo es 16 veces mayor.
La aperistalsis y el EEI hipertensivo ,
contacto prolongado de las noxas con la
superficie epitelial del esfago.
Estenosis casticas de mucho tiempo,
debido a la ingestin de leja

Enfermedadesde alto riesgo
Sndrome de Plummer Vinson: asocia las
membranas esofgicas y la anemia por
deficiencia de hierro. Hallazgos epiteliales:
uas en cuchara o cncava y estomatitis
angular.
La tilosis, enf. Autosmica dominante
caracterizada por hiperqueratosis de la palma
de las manos y los pies. Hasta 95% de los
pacientes con tilosis desarrollan CE a los 65
aos.
Gastrectoma parcial :0,7 al 10,4%
Displasia esofgica y CE estan
asociados con VPH, el virus afecta las
clulas del epitelio escamoso con la
replicacin y produccin posteriores de
protenas oncognicas. Tambin el virus
de Epstein Barr.
No relacin: reflujo g-e, el esfago de
Barret, o la infeccin por HP.
Adenocarcinoma de esfago y de la
unin esfagogstrica.
El adenocarcinoma (CA) y de la unin
EG es > en hombres blancos no parece
relacionarse con alcohol, ni cigarrillo.
Reflujo GE: por reflujo cido el epitelio
normal del esfago puede reemplazarse
por epitelio columnar de tipo intestinal
El esfago de Barret, la incidencia anual
es de 0,5- 0,8% .


Adenocarcinoma de esfago y de la
unin esofagogstrica
Relacin inversa entre la infeccin por
Helicobacter pylori y su erradicacin y el
riesgo de desarrollar adenocarcinoma de
esofago en la unin EG. Las cepas cag
A + son las ms implicadas.
Biologa y gentica
La progresin de hiperplasia de clulas
basales , a displasia hasta llegar a CE de
esfago es variable .
Se observa regresin desde displasia grave
hasta leve o desaparecer, pero es mas
frecuente su evolucin a adenocarcinoma.
El CE debido a la acumulacin de las
alteraciones de oncogenes:los g. supresores
del tumor y los los de reparacin de cido
desoxirribonucleico/DNA.
Biologa y gentica
El oncogn ms relacionado fue el
ciclina D1pertenece al grupo de
protenas reguladoras del ciclo celular.
El gen p53 es una llave en la supresin
tumoral, importante en la regulacin del
ciclo celular.
La molcula E cadherina desempea un
papel como gen supresor tumoral.
Presentacin clnica
El CE se presenta> en el tercio medio y
superior del esfago .
El adenoCA se produce >en el tercio
distal del esfago y en la unin EG.
El sntoma ms frecuente es la disfagia
(90 %), sigue odinofagia (50%).
Anorexia y prdida de peso (75%) al
momento de consulta.
Dolor torcico o irradiado hacia la espalda:
desfavorable , indica extensin hacia las
estructuras neuromediastnicas.
Las lesiones pueden ser excntricas o
circunferenciales .
Puede haber parlisis de cuerdas vocales por
invasin del nervio recurrente laringeo.
Tos o neumona recurrente, si hay aspiracin
crnica.
clnica
Fstulas esfagorespiratorias 5%, confiere un
pronastico malo. Supervivencia media de
1,5 a 4 meses.
Metstasis pulmonares,hepticas seas y
cerebrales.
Los adenoCA no presentan capacidad de
invasin local y las fstulas
esfagorrespiratorias son poco frecuentes.
Las metstasis van hacia ganglios regionales
y linfticos y hacia el hgado.
clnica
En carcinoma esofgico avanzado la
muerte es por metstasis diseminadas y
por complicaciones directas :sangrado y
compromiso respiratorio.
La presencia de sntomas es tardo por
que el esfago es una zona muy
vascularizada y carece de serosa.
Diagnstico
Clnica: prdida de peso y masa muscular en
forma crnica, hepatomegalia si hay
metstasis .
Laboratorio: hipoalbuminemia y anemia por
hemorragia o a la enfermedad perse.
Hipercalcemia, por meta seo o factores
humorales circulantes como el pptido
relacionado con la PTH.
Elevacin de fosfatasa alcalina y tiempo de
protombina si hay metstasis heptica.
Diagnstico
La esfago grafa de contraste en
pacientes con disfagia, detalla estenosis
de alto grado, obstruccin completa y las
fstulas.
Endoscopa: en paciente con sospecha
de cncer esofgico se debe realizar
endoscopa y bx
Estadificacin de los cnceres de
esfago
Es importante conocer con precisin el
estado en que se encuentra el tumor en el
momento del dx para individualizar el tto y
establecer el pronstico del paciente.
Los pacientes que tienen estado T1 o
T2,TN0,TMO o< estado tienen tasas de
curacin quirrgica aceptable.
Tumores ms avanzados T3 O N1 tto QX
Metstasis por va hemtica, invasin local de
estructuras vitales (aorta, va area, pleuray
mdula) el tto es paliativo.

Estudios por imgenes con cortes
transversales
La TAC y la RM son muy efectivas para
identificar metstasis en rganos slidos si las
lesiones son> 5-10 mm.
Precisin de TAC es 94 %.
La TAC no es tan precisa para determinar
metstasis a los ganglios linfticos, pero si
para los subdiafragmticos.
La RM determina invasin mediastnica y
metstasis hepticas, sin ventaja sobre TAC.
Ecografa endoscpica
En varios estudios se ha comprobado su
precisin para estadificacin de tumores
locales y ganglios linfticos regionales
en el cncer de esfago:
T 75-85%
N 65-75%
Es ms precisa para determinar estados
T3 o T4 .T2 es menos exacta.

Ecografa endoscpica
Contribuyen a la falta de precisin de
estadificacin del tumor:
Invasin microscpica del tumor
Cambios inflamatorios peritumorales
Estenosis de la luz y los artefactos con
barrido oblicuo
Tratamiento
Las opciones de tratamiento dependen
de la estadificacin .
La tasa de supervivencia a los 5 aos
en los pacientes aptos para ciruga es de
5-20%.
Las primeras modalidades de tto son
slo ciruga o quimioterapia +
radioterapia. La combinacin del tto
depende de la evaluacin clnica.

Tratamiento principal
CIRUGA
Es el tto de eleccin para los tumores en
su inicio (superficiales ).
Una vez que se presentan los sntomas
disfagia en la mayora de casos, los
cnceres de esfago ya invadieron la
muscular propia.
Tasas de supervivencia del 5-10%.
Tratamiento quirrgico
Procedimientos:
1. Esofaguectoma transhiatal con
anastomosis del estmago al esfago
cervical .
2. Toracoabdominal :right o left.


Tratamienton endoscpico para el
carcinoma superficial
La mucosectoma endoscpica es una
alternativa posible para la esofagectoma en el
cncer limitado a la mucosa
macroscpicamente reconocible.
Mtodos: levantar y cortar, usan solucin
salina en la submucosa y bx amplia. Despus
se utiliza un capuchn transparente de
succin adaptado al extremo del endoscopio
para crear un seudoplipo, que se reseca
mediante un lazo de polipectoma.
Estudios : no recurrencias locales y
supervivencia a los 5 aos 92,5%.
Reservado para pacientes no
preparados o que no deseen someterse
a tto QX.

Tratamiento paliativo
1.RADIOTERAPIA
Suele asociarse a quimioterapia.
Disminuye la disfagia en un 70-90% de
pacientes. La supervivencia a los 5 aos es de
5-10%.puede ser curativo en pacientes con
tumor < 10 cm sin metstasis.
contraindicaciones: compromiso traqueal o
bronquial, localizacin cervical del tumor o
estenosis.

Tratamiento paliativo
Complicacin: fstulas a va area (10-15%) y
constricciones esofgicas(20-40%).
2.QUIMIOTERAPIA
Tipos:
A) antibiticos:bleomicina y mitomicina
B) antimetabolitos:5-fluouracilo y metrotexate
C) alcaloides: vindesina y vinorelbina

Tratamiento paliativo
D) anlogos de platino:cisplatino,
carboplatino, y oxaplatino
E) taxanos: paclitaxel y docetaxel
F) inhibidores de
topoisomerasa:etopside e irinotecan
La repuesta sola es pobre 5-15%
Combinado aumenta la respuesta.
Tratamiento paliativo
3.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA:
A) Dilatacin:
se usan los dilatadores polivinlicos y los
hidrostticos a travs del endoscopio con
baln.
Ventajas: simplicidad, el bajo costo, la amplia
disponibilidad rapidez del procedimiento y
relativa seguridad.
Desventaja: es de corta duracin y disminuye
la duracin de los intervalos.
Complicacin principal : perforacin.
B) ablacin : incluye terapia fotodinmica,
inyeccin sustancia esclerosante ,
electrocauterio monopolar o bipolar,
coagulacin con argn plasma y empleo de
lser con con ytrium y aluminio.
La ms simple es la ablacin del tumor con
inyeccin de sustancias esclerosantes
durante la endoscopa.se emplea el alcohol
absoluto. La mayor complicacin es que
puede afectar a tejidos sanos y perforacin.
C) terapia fotodinmica: se usa inyecciones e,v de
una sustancia qumica fotosensitiva ,porfimer sodium,
y es administrado a dosis de 2mg / kg de peso.
Este se retiene en forma selectiva en las clulas
tumorales el agente sensibilizante se activa despues
de 40-50 horas con dosis bajas de luz laser , con una
longitud de onda especfica para la lesin,
producindose necrosis local.
Complicaciones: disfagia, edema e inflamacin del
tejido, efusin pleural, fiebre, leucocitosis. Ms
severas: arritmias, hemorragia y perforacin.
D) prtesis esofgica.

Mucosectomia endoscpica

Fototerapia