Alumnos: Barba Meja Pedro Antonio Martnez Barragn Carlos Ivn Soto Lpez Mauricio Elas
Profesor: Dr. Jaime Mellado Materia: Alergologa
Asma y Embarazo / Asma y Reflujo Asma y Embarazo Barba Meja Pedro Antonio
Soto Lpez Mauricio Elas
Asma- Embarazo
- Enfermedad pulmonar ms frecuente en el embarazo - Causa de Hipoxia e Hipercapnia fetal - Interrelacin de fisiopatologa - Dx adecuado - Manejo adecuado Mantenimiento de una oxigenacin adecuada del feto mediante la prevencin del cuadro Hipxico Monitoreo Epidemiologa - GEMA 4-7% de las embarazadas padecen asma 20% de las asmticas embarazadas sufren exacerbaciones 6% ameritan ingreso por agudizacin Presentan complicaciones - Hemorragias - Eclampsia - Bajo peso al nacer del producto - Productos prematuros Gravedad *
Control + Frecuencia de sntomas Despertares Nocturnos Interfiere con actividad normal FEV Intermitente
Buen control 2 x semana 2 x mes Ninguna 80% Persistente leve
Mal control >2 x semana no das consecutivos > 2 x mes Limitacin leve 80% Persist. Moderada
Mal control Diario >1 vez por semana Limitacin 60-80% Persist. Grave
Psimo control A lo largo de todo el da 4 X semana o ms Limitacin extrema < 60% Cambios durante el embarazo Anatoma - Diafragma se eleva 4-10cm - Aumenta dimetro transverso - Relajan ligamentos - Aumenta Gc - Anemia - Aumenta progesterona - Aumenta el tamao del tero - Reducen volmenes pulmonares - Congestin nasal (1er Trim) Disnea - Capacidad residual total (10-25%) - Capacidad pulmonar total (5%) - Compliance (35-40%) - Tasa metablica - *CO+ (300ml/min) - volumen circulante CO - consumo de O ( ~ 50%) - Progesterona - Estrgenos Th Th /citocinas - Ventilacin pulmonar - PAO - PACO Taquipnea - PaCO Alcalosis Respiratoria Excrecin de HCO en el rin pH Normal regulacin Desplaza la curva de la Hb
Favoreciendo la entrega de O a la periferia y en la placenta Embarazo -PaO -PaCO Tasa metablica -Reserva de O -Retorno Venoso-Gc -PaO -Hipoxia -Hipercapnia -Acidosis
Parto Gc Consumo de O Vol sanguneo pulmonar
Hipoxia Crnica Bajo Crecimiento Uterino Bajo peso al nacer Asma - Embarazo La severidad del asma durante el embarazo est en relacin directa con la severidad del asma antes de embarazo. Aumenta la PACO materna por retencin
PACO - PaCO Baja la difusin fetal-materna de CO
Acidosis metablica fetal 3 Trimestre PaO Gradiente Alv-Art Parto Aumenta Gradiente PaCO Difusin CO Acidosis metablica fetal Hipoxia Acidosis Respiratoria Hipercapnia Aumenta transferencia CO Aumenta consumo de O x 3 (Reserva) Asma sintomtica SEVERIDAD DEL ASMA SEGN LA ETAPA DEL EMBARAZO. El primer trimestre y la ultima semana son las etapas mas estables. 10-20% presenta sntomas en el trabajo de parto (leves, moderados y severos). Etapa posparto las Px regresan a su estadio previo al embarazo. En embarazos posteriores el comportamiento de la Px asmtica es similar al anterior. FACTORES QUE AFECTAN LA GRAVEDAD DEL ASMA. Respecto el tratamiento.- rechazo, mal apego y constancia. Exposicin a alrgenos. Infecciones virales. Humo de tabaco. ERGE. Recambio de clulas entre la madre y el feto (10- 20%).
FACTORES QUE AFECTAN LA GRAVEDAD DEL ASMA. Cambios fisiolgicos que la mejoran: Progesterona y estrgenos.- broncodilatacin. DAO.- disminucin de histamina circulante. FNA.- broncodilatacin. Incremento de PGE2.- broncodilatacin. Descenso del feto en las ultimas 4 SDG. Cambios fisiolgicos que empeoran el asma: PGF2 alfa.- broncoconstriccin. Presencia de RGE. Aumento de la permeabilidad capilar.- edema en vas areas. Elevacin del diafragma en el segundo y tercer trimestre. TRATAMIENTO. Las guas para el manejo del asma durante el embarazo incluyen: Optimo control de los sntomas. Valoracin de la funcin pulmonar. Prevencin y reversin de los sntomas. Prevencin de las complicaciones fetales y maternas. TRATAMIENTO. El manejo de la Px asmtica y embarazada debe ser integral tomando en cuenta: Valoracin y monitoreo. Prevencin ambiental. Alimentacin adecuada. Prevencin y tratamiento farmacolgico. INMUNOTERAPIA. TRATAMIENTO. Valoracin y monitoreo. Determinacin del FEM (flujometro). Espirometria mensual. Ultrasonido trimestral. TRATAMIENTO. Prevencin ambiental.- igual que en cualquier paciente asmtico. Alimentacin.- evitar alimentos enlatados, tener una dieta rica en antioxidantes (frutas y verduras), aceites de pescado con altos contenidos de c. Poli insaturados y omega 3.
TRATAMIENTO. SINTOMAS DIURNOS. SINTOMAS NOCTURNOS. FEV1/FEM + VARIABILIDA D DEL FEM. I.- leve intermitente. </= 2/semana. </= 2/mes. </= 80% < 20% II.-leve persistente. > 2/semana, pero <2/dia. >2/mes. </= 80% 20%-30% III.- moderado persistente. Diarios. >1/semana. >60% pero < 80% >30% IV.- severo persistente. Continuos. Diarios. </= 60% > 30% CATEGORIA. MANEJO TERAPEUTICO. Leve intermitente. B2 agonistas inhalados son necesarios (salbutamol 2 inhalaciones c/ 8 hrs, 20 mg). Leve persistente. Dosis bajas de corticoesteroides inhalados (budesonide 200 g/ da). Alternativa.- cromoglicato (2 disparos C/ 6 hrs, 5 mg), antileucotrienos (10 mg/da) o teofilina (160 mg/6-8 hrs). Moderado persistente. Corticoesteroides inhalados a dosis bajas + B2 agonistas de larga duracin (Salmeterol 50g/2 veces por dia). Corticoesteroides inhalados a dosis medias (1000g/da) + B2 agonista de larga duracin. Alternativa.- si es necesario corticoesteroides a dosis bajas o medias y teofilina o antileucotrienos. Severa persistente. Corticoesteroides inhalados a dosis altas (1600g/da) + B2 agosnistas de larga duracin y si es necesario corticoesteroides orales y teofilina. CATEGORIAS DE FRMACOS PARA USO EN EL EMBARAZO. CATEGORIA DE MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL ASMA. CATEGORIA FDA. MEDICAMENTOS. Categora B: Corticoides inhalados. Estabilizadores de mastocitos. Antileucotrienos.
Budesonida. Cromoglicato de sodio. Motelukast. Categora C: Corticoides inhalados. Antileucotrienos. Metilxantinas. B2 agonistas de larga duracin
Beclometasona, fluticasona, triamcinolona. Zileuton. Teofilinas. Formoterol, Salmeterol. OTROS FARMACOS. Anticolinrgicos.- bromuro de Ipratropio. Omalizumab (150 mg/1-3 inyecciones). Antihistamnicos.- clorfeniramina, Loratadina, cetirizina. Pseudoefedrina. Antibiticos (Comorbilidades como neumona o sinusitis bacteriana).
INHALOTERAPIA. Recurso en el tratamiento del asma, se utiliza agua y oxgeno, y puede combinarse con broncodilatadores. Tiene como objetivo disminuir es broncoespasmo y hacer que las secreciones se eliminen fcilmente. INMUNOTERAPIA. nicamente bajo supervisin de un alerglogo. Puede ser continuada durante el embarazo si reporta beneficios el uso de esta. Se debe reducir la dosis para evitar futuras reacciones sistmicas (la Px que inicia inmunoterapia debe mejor descontinuarla durante el embarazo). MANEJO DE ASMA AGUDO EN EL HOSPITAL. Debe valorarse el traslado a UCI. La administracin sistmica de epinefrina debe de evitarse hasta donde sea posible debido a la VC tero-placentaria. El sulfato de magnesio tiene un efecto broncodilatador adicional en pacientes con asma agudo severo (2g/hr).
ASMA AGUDO EN LABOR DE PARTO. Analgesia epidural.- reduce el consumo de oxgeno. Atropina.- durante la cesrea favorece la broncodilatacin. Morfina y meperidina (fentanilo es el narctico de eleccin). Halonato.- aumentan el riesgo de atona uterina.
VENTILACION MECANICA EN EL ASMA. Necesaria cuando hay: Hipercapnia.- PCO2 >45mmhg. Acidosis respiratoria. Alteraciones del estado de conciencia. Estrs fetal. VENTILACION MECANICA EN EL ASMA. La disminucin de la CRF y el aumento del consumo de oxgeno. Disminuir las reservas de oxgeno. La preoxigenacin de las embarazadas al 100%. Ayudan a evitar. VENTILACION MECANICA EN EL ASMA. Se debe impedir la hiperinsuflacin para evitar barotrauma.
MEDIDAS PARA IMPEDIR BAROTRAUMA. Volumen circulante de 6-8 ml/kg. FEM 100-120L/min. FR 8-12 rpm. Barotrauma.- traumatismo pulmonar producido por la presin positiva, y da lugar a desarrollo de aire extralveolar, en forma de neumotrax. VENTILACION MECANICA EN ASMA. Uso de heliox (helio/oxgeno 80:20) en quienes falla la terapia convencional. Lavado brocoalveolar con SSF. Si no se revierte se sugiere terminar el embarazo por medio de cesrea (disminuye el consumo de oxgeno hasta un 30%).
ASMA Y REFLUJO Martnez Barragn Carlos Ivn
Mecanismos de actuacin del RGE en el asma Los mecanismos que intentan explicar la conexin entre la existencia de RGE y el inicio o agravamiento de la sintomatologa respiratoria en los pacientes asmticos se resumen, bsicamente, en el postulado de dos teoras: 1. Teora del reflejo 2. Teora del reflujo Mecanismos de actuacin del RGE en el asma 1. Teora del reflejo: Constriccin bronquial como resultado de la estimulacin de los terminales nerviosos vagales en el esfago.
2. Teora del reflujo: Lesin del rbol pulmonar tras la exposicin directa al reflujo cido. Origen embrionario comn: rbol traqueo bronquial Esfago Comparten Inervacin: Vagal y autonmica Secrecin cida en RGE Estimulacin de nervios aferentes del esfago distal. Induce broncoespasmo Liberacin de neuropptidos (sustancia P y neurocinica A) Respuesta eferente parasimptica. Activacin de fibras colinrgicas post-ganglionares. Proyectan sus axones directamente a bronquios. Modulan la excitabilidad de las neuronas parasimpticas. Desencadenan un reflejo axonal local esfago-vas respiratorias. Desencadena la inflamacin neurognica en el rbol respiratorio. Teora del broncoespasmo reflejo Teora del reflujo Se inicia a partir de una regurgitacin del contenido acido gstrico del esfago proximal. Da lugar a microaspiraciones a nivel endotraqueal. Estimulacin de una subpoblacin de neuronas sensoriales primarias sensibles a la capsaicina. Liberacin de neuropptidos. Consiguiente inflamacin neurognica de las vas respiratorias El asma bronquial como factor predisponente del RGE
Elevada prevalencia del RGE observada en los asmticos. Posiblemente RGE sea secundario a la enfermedad asmtica. En el asma bronquial existe una mecnica respiratoria alterada. Repercusin a: -- Nivel torcico -- Nivel abdominal
de la presin intratorcica negativa durante la inspiracin en las crisis de asma. Induce aplanamiento del diafragma crural. Alteracin del soporte funcional del esfnter esofgico inferior (EEI). Cuyo funcionamiento sera ya de por s defectuoso debido a la hipertonicidad vagal propia del asma. Tx farmacolgico del asma puede facilitar la aparicin de RGE. Los corticosteroides: Pueden prolongar el contacto del contenido cido con el esfago. Los 2-agonistas y teofilinas: Reducen el tono del EEI. Cuadro clnico En adultos se presenta una sintomatologa sugestiva de RGE. Pirosis Regurgitacin Eructos Ptialismo Psialorrea Hipo Dolor epigstrico o retroesternal Sensacin de plenitud Distensin pospandrial Cuadro clnico En pacientes peditricos los signos y sntomas suelen ser inespecficos, se encuentra: Tos persistente Episodios de disnea Sibilancias o estridor larngeo Regurgitacin Disfagia u odinofagia Disfona o voz ronca Peso bajo para su edad Rumiacin Hematemesis No obstante el RGE en estos pacientes suele ser silente y con frecuencia solo se manifiesta la sintomatologa respiratoria Diagnostico El diagnostico de RGE en adultos no suele ser difcil debido a que la sintomatologa es evidente, sin embargo el diagnostico definitivo se hace mediante: pHmetra Endoscopia evala presencia de esofagitis o sus complicaciones. O bien se puede ensayar un tx. con IBP mostrando mejora en la sintomatologa, confirma el dx. Diagnostico El procedimiento diagnstico en la edad peditrica no difiere del recomendado en los adultos aunque se debe tener presente que, en los nios, el RGE se manifiesta con frecuencia con sintomatologa exclusivamente respiratoria. Diagnostico Por este motivo, se recomienda realizar un despistaje del RGE en los siguientes casos de asma infantil: Sintomatologa asmtica persistente y/o exacerbaciones frecuentes a pesar de un buen cumplimiento teraputico. Sintomatologa de RGE que precede a la clnica respiratoria. Exacerbacin nocturna del asma ms de una vez por semana. Neumonas recurrentes confirmadas radiogrficamente. Presencia de asma no alrgica. Asma grave que precise para su control altas dosis de corticoides inhalados de forma persistente y/o ms de dos ciclos de corticoides orales al ao. Tratamiento Modificar el estilo de vida: Evitar el sobrepeso y comidas copiosas Evitar ingestin de alimentos en las 3 horas previas a acostarse. Evitar ingestin de alimentos que disminuyan el tono del EEI (caf, chocolate, alcohol) o que retrasen el vaciado gstrico (grasas) Eliminar hbito tabquico. Elevar la cabecera de la cama. Tratamiento No obstante, con frecuencia se debe recurrir al tratamiento farmacolgico: Los IBP bloquean la secrecin cida del estmago. Deben ser utilizados a altas dosis y de forma prolongada (3-6 meses). Omeprazol, 40-80 mg Lansoprazol, 30-60 mg Pantoprazol, 40-80 mg Anticidos: neutralizan el cido del refluido gstrico. Antagonistas H2 de la histamina, eficaces en la esofagitis por RGE. Procinticos (cisaprida y la metoclopramida): Que aumentan el vaciamiento gstrico. Su utilidad est limitada por sus potenciales efectos adversos. Tratamiento El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes que no responden al tratamiento mdico y presentan complicaciones importantes: Pacientes con exacerbaciones nocturnas En los que el RGE precede a la sintomatologa asmtica La tcnica de eleccin es la funduplicatura. Consideraciones finales Aunque en la actualidad numerosas publicaciones cientficas sugieren la conexin entre el asma y el RGE: Todava no se ha establecido claramente ni su relacin causal, ni la influencia del tratamiento del RGE en la evolucin del asma. Analizando los diferentes estudios, existen en ellos imperfecciones de diseo (tamao muestral insuficiente, falta de grupo control), en la inclusin de los pacientes o incluso en la valoracin de los resultados obtenidos. Consideraciones finales Posiblemente, un grupo de pacientes asmticos, quizs los que padezcan asma o RGE ms grave, pueda beneficiarse con el tratamiento antirreflujo. Ante la ausencia de criterios establecidos, debe ser el mdico quien, de forma individualizada, valore en cada paciente asmtico la existencia del RGE y su repercusin en la sintomatologa respiratoria, considerando su tratamiento para mejorar el control del asma.