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Hemorragias durante el

embarazo

Definición de Hemorragia: Es el sangrado
que ocurre durante el embarazo, el parto o el
puerperio. Es un sangrado que puede aparecer
por los genitales externos o peligrosamente una
hemorragia intraabdominal, el sangrado puede
ser un evento característico del embarazo
mismo, en otras circunstancias causan
sangrados mas voluminosos. El sangrado
obstétrico es una causa principal de mortalidad
materna.


• Que sea verdaderamente sangre: Se puede
confundir con hemorragias, como la pérdida de
limos cercana al parto, flujos vaginal como es el
caso de cistitis, o del ano, en caso de
hemorroides.
•La localización: Solo el examen con espéculo
resuelve si procede de la región inferior
vulvovaginocervical o del útero.
•La época del embarazo en que se producen:
Depende si se presenta en la primera o segunda
mitad del embarazo
•El color: La sangre es oscura en el embarazo
ectópico y en el desprendimiento de la placenta.
Es roja en el aborto, la mola y la rotura del útero.

Hemorragia de la primera mitad del embarazo

La hemorragia puede ser causada en la
primera mitad del embarazo por: aborto,
ectópico, mola hidatidiforme, cariocarcinoma.





 Aborto: Es la interrupción del embarazo antes
de las 30 semanas de amenorrea, con un peso
del producto de la gestación inferior a 500 g
Se divide en dos grupos:

Abortos espontáneos: Son los que producen
sin la intervención de circunstancias que
interfieran artificialmente en la evolución de la
gestación y cuya frecuencia se estima en
alrededor del 15% de los embarazos.

Abortos provocados: Aquellos en los que se
induce premeditadamente el cese del
embarazo.
Según la época de la gestación , el aborto
puede ser ovular, embrionario o fetal.















Causas de abortos espontáneos:
• Atrofia del epitelio de las vellosidades
coriales: El cual se encuentra muy aplanado
y es funcionalmente insuficiente desde el
punto de vista hormonal, hallazgo común en
el llamado aborto endocrino.

• Alteraciones del cariotipo: En alrededor del
35% de los abortos espontáneos están
presentes alteraciones cromosómicas.

• Alteraciones mixtas: Con hallazgos
concomitantes de ambos tipos de lesiones
placentarias.

Causas de aborto provocados:


Causas funcionales: Alteraciones de la función de
los órganos o sistemas.
Causas psicodinámicas del aborto: Se incluye en
este grupo a todas aquellas pacientes infértiles,
clínicamente sanas desde el punto de vista general
y genital.
Causas de origen toxico: (intoxicaciones con plomo,
mercurio, arsénico, fósforo) o carencia de
deficiencias nutritivas totales o parciales.

• Otros tipos de abortos:
Aborto inminente
Aborto diferido
Aborto en curso
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto infectado
Aborto habitual



Ectópico: Se entiende por embarazo ectópico la
nidación y el desarrollo del huevo fuera de la
cavidad del útero. La ubicación puede ser:
Tubárica (mas común), tuboovárica, abdominal,
intraligamentaria y cervical.

Síntomas: Hipotensión, amenorrea de corta
duración,
existe dolor permanente, metrorragias de sangre
escasa oscura y siruposa.

Causas: Los procesos inflamatorios crónicos de la
trompa (salpingitis), aparición de alteraciones,
estrecheces u oclusiones de su luz impiden el
paso del óvulo fecundado al cuerpo del útero,
alteraciones congénitas de la trompa.
Tratamiento: Consiste en la resección de la
trompa grávida durante los primeros meses de
gestación. Además debe tratarse la hemorragia.
En los embarazos avanzados se ha de extraer el
feto por vía abdominal, y dejara la placenta
según el estado en que se encuentren sus
adherencias con el resto de los órganos
abdominales.

Mola hidatidiforme: Es una degeneración
quística edematosa de las vellosidades coriales,
que abarca la placenta y el resto del complejo
ovular.



Anatomía patológica: Placenta transformada en
un racimo de vesículas claras (racimo de uvas).
La degeneración abarca todo el complejo ovular
(mola llena); a veces es regional (mola parcial) y
en estos casos puede albergar un feto (mola
embrionaria) Microscópicamente se observa: 1)
desaparición del estroma (edema)
2) En el epitelio corial, proliferación de células de
Langhans, vacuolización
3) Desaparición total o parcial de la arteria nutricia.

Etiopatogenia: No se conoce aún la etiopatogenia
del embarazo molar. Los quistes ováricos son
producto de la reacción luteínica de las células
tecales y de la granulosa ante el exagerado
estímulo que significa la gran secreción de
gonadotrofinas.

Tratamiento: 1) evacuación del útero
2)control ulterior para descartar el
coriocarcinoma.
Es seguro llevar la evacuación del útero mediante
una histerotomía abdominal o un raspado
aspirador.
El control ulterior es asegurar el diagnostico precoz
del coriocarcinoma debe hacerse durante un año
en toda mujer que haya sido portadora de una
mola vesicular.

Cariocarcinoma: (epitelioma maligno del corion,
corioepitelioma), excepto en los raros casos en que se
inicia en un teratoma, siempre aparece después de un
embarazo.

Incidencia: En la mitad de los casos se presenta después
de una molahidatiforme.

Anatomía patológica: Proliferación del suicidio y del
citotrofoblasto sin conservar la estructura de la vellosidad
corial.

Evolución: Evoluciona con la gran agresividad de todo
temor maligno. Propagación local (vagina) y metastásica
alejada (hígado, pulmones); muerte.

Tratamiento: Quimioterapia con metotrexato, en series de
20 a 30 mg diarios durante 5 días con una semana de
intervalo hasta desaparición de las gonadotrofinas durante
3 controles sucesivos semanales.






Hemorragias de la segunda mitad del
embarazo
Placenta previa: Es la inserción de la placenta en el
segmento inferior del útero y clínicamente por hemorragias
de intensidad variable.
Etiología:
1) Tardía aparición de la capacidad de fijación del
trofoblasto.

2) Capacidad de fijación del endometrio disminuido por
algún proceso de endometritis en las zonas superiores del
mismo.

3) Alteraciones endometriales.





Ubicación de la placenta: Presenta una serie de
variedades:
-lateral: cuando se inserta en el segmento inferior
(tercio inferior del útero)
- marginal: cuando el reborde placentario alcanza
el margen del orificio cervical.
- oclusiva o central total: cuando se implanta sobre
el área cervical, obturando el orificio.
Desprendimiento de la placenta: Es el
desprendimiento total o parcial, antes del parto, de
una placenta insertada en su sitio normal, que puede
tener graves consecuencias para el feto y la madre.

Etiología:
-La taxonomía (alto porcentaje de loa casos)
- Los traumatismos
-La evacuación brusca en el hidramnios

Pronóstico: El tratamiento ha mejorado
sustancialmente en los últimos tiempos, mientras que
el fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el
desprendimiento es extenso.



Tratamiento: La hemorragia no se detiene
mientras el útero no se evacue, lo que significa la
urgente necesidad de extraer el feto. Antes de
iniciar la evacuación es conveniente reponer la
sangre pérdida y consolidar el estado general
alterado por la anemia y el shock. Operación
cesárea abdominal: se realiza:
1) Si la paciente se agrava
2) Si el feto está vivo, para prevenir su muerte
3) Si el parto se prolonga en casos graves.
Como afecta al neonato el desprendimiento y
placenta previa:
• Problemas respiratorios
•Ictericia
•Muy flácido
•Color no muy rosado
•Se debe llevar a incubadora

Como afecta al neonato el desprendimiento y placenta
previa:
•No excreta toxinas
•Le llega poco oxigeno
•No se puede mover
•Alteración de la frecuencia cardiaca
•Disminuye movimientos
Ruptura uterina:
Es la solución de continuidad no quirúrgica del útero,
ocurre por encima del cuello y en gestaciones
avanzadas, las del cuello reciben el nombre de
desgarros y las del cuerpo, que se producen en
gestaciones pequeñas, se llaman perforaciones
uterinas. Es una complicación muy grave y se da alta
mortalidad materna y perinatal.

Clasificación:
•Según su causa: traumática y espontánea
•Según su localización: en segmento inferior o cuerpo
•Según su grado: completas e incompletas
•Según el momento: durante el embarazo o el parto


Factores de riesgo:
Ginecológicos:
• Multiparidad
• Embarazo múltiple
• Anomalías y tumores del útero
• Legrados uterinos
• Cicatrices uterinas
2) Relacionados con la atención obstétrica
• Seguimiento inadecuado del trabajo de parto,
particularmente en pelvis estrechas
• Macrosomía fetal
• Instrumentos no adecuados
• Uso inadecuado de oxitocina
• Maniobra de kristeller


Sintomatología:
•Dolor abdominal
•Dolor en cicatriz anterior
•Desaparición de las contracciones uterinas
•Sangrado vaginal
•Shock hipovolémico
•Examen abdominal: feto fuera del útero, ausencia de
movimientos y latidos fetales, ausencia de
presentación fetal
•Cavidad pélvica (no se palpa presentación)

Diagnostico:
A- Por historia clínica: (exámenes auxiliares)
•Radiografía de abdomen
• Ecografía
•Culdocentesis
•Paracentesis


B- tratamiento – conducta:
1) Medico:
reposición de la volemia (sangre)
control de la diuresis
2) Quirúrgico.
histerectomía total abdominal a la brevedad
posible, antes que la paciente desarrolle un
shock hipovolémico irreversible
C- Consideraciones:
Revisión de cavidad uterina en: todo parto
instrumentado, todo parto vaginal con
antecedentes de la cirugía uterina, anestesia
general, máximas condiciones de esterilidad.


•Enfermedades de la placenta:
• Infarto
•Edema
•Calcificaciones
•Tumores

Cuidados de enfermería a la madre:
Antes:
Vigilar contracciones
Controlar la dinámica uterina
Vigilar que el feto se mueva
Oírle el corazoncito
Después:
Vigilar por sangrado
Vigilar y controlar la presión