AUDITORIA EM

SADE
Gerencia em Sade
Professor Adm. Mateus Dall Agnol


AUDITORIA EM SADE
Histrico
Conceito
Objetivos
Tipos
Perspectivas
Nveis de auditoria

PANORAMA HISTRICO

Auditoria em Servios Pblicos
inicialmente : auditoria contbil e administrativa
deteco de fraudes ( AIHs)
Caractersticas
fiscalizao
policiamento
trabalhos descontnuos
profissionais desinteressados
pouca efetividade
constatao sem buscar corrigir causas
descrdito
Panorama Histrico
Auditoria Mdica no Servio Privado
Maior abrangncia
Auditoria conforme coberturas contratuais
Controle e cobrana por resultados
Continuidade do trabalho (aprimoramento)
Motivao por Resultados
Banco de Dados

Panorama Histrico
Auditoria em Sade no Servio Privado
FASE 1- Verificao de
coberturas contratuais;
FASE 2 (atual)
Reduo de Custos;
FASE 4 (futura)
Auditoria de Qualidade.
FASE 3 (atual)
Valorizao do binmio
custo X benefcio;
Prof Dr Jos
Ney cortes
CONCEITO DE AUDITOR
DO LATIM AUDITORE :
Aquele que ouve
Ouvidor
Perito encarregado de examinar contas

CONCEITO DE AUDITORIA
Atividade de avaliao independente, e de
assessoramento na administrao dos planos de
sade, voltada para o exame e anlise da adequao,
eficincia (a ao), eficcia (o resultado), efetividade (o
desejado; custo/ benefcio), e qualidade nas aes de
sade, praticadas pelos prestadores de servios, sob os
aspectos quantitativos (produo e produtividade),
qualitativos e contbeis (custos operacionais), com
observncia de preceitos ticos e legais.

AUDITORIA EM SADE


Ferramenta da gesto que tem como principal
finalidade a melhoria da qualidade da
assistncia e da prpria gesto.

A funo do moderno auditor fazer aquilo
que a direo gostaria de fazer se tivesse
tempo para fazer e soubesse como faz-lo
Lawrence Sawyer

AUDITORIA MDICA
Anlise, luz das boas prticas de assistncia
sade e do contrato entre as partes, dos
procedimentos executados, aferindo sua execuo
e conferindo os valores cobrados, para garantir
que o pagamento seja justo e correto, alm do
acompanhamento dos eventos para verificar a
qualidade do atendimento prestado ao paciente.
Adrianos Loverdos
AUDITORIA EM SADE
A Auditoria no deve ser vista como mero instrumento
fiscalizador. Ela muito mais abrangente:
Cria e implanta normas que
permitem o contnuo
aperfeioamento do sistema
Funciona como uma
ferramenta na diminuio
dos custos, sem reduo da
qualidade do atendimento.
Determina parmetros nos
setores de contas mdicas
e hospitalares
OBJETIVOS DA AUDITORIA
Revisar, avaliar e apresentar subsdios para o aperfeioamento dos
procedimentos administrativos, controles internos, normas, regulamentos e
relaes contratuais

Promover processo educativo com vistas melhoria da qualidade do
atendimento, a um custo compatvel com os recursos financeiros disponveis.

Avaliar o comportamento do usurio junto rede credenciada e empresa
gestora do plano

Divulgar e incentivar a tica

Acompanhar, fiscalizar, avaliar e controlar a correta utilizao dos recursos
despendidos, a qualidade dos servios prestados e a satisfao dos usurios,
dos colaboradores internos e dos servios contratados.
Exagero d
gravidade
do paciente
Troca de
cdigos dos
servioss
Cobrana de
consultas p\
cobrana de
exames
Uso abusivo
do sistema
AUDITORIA EM SADE
FILOSOFIA E TICA
Os custos da assistncia mdico-hospitalar
elevam-se a cada dia, gerando dificuldades
tanto para os que dela se utilizam, como
para os que prestam servios. Uso abusivo
do sistema, cobrana de consulta para
apresentao de exames , exagero da
gravidade do paciente, troca de cdigos dos
procedimentos, so exemplos abominveis
e prejudiciais, que acarretam elevao dos
custos e comprometem os benefcios.
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PERFIL DO AUDITOR
Formao
profissional de bom
nvel;
Conhecimento na
rea cirrgica;
Ponderao e
eticidade;
Facilidade de
relacionamento
inter-pessoal;
Saber trabalhar em
network e internet;
Conhecimento dos
indicadores de
sade;
Capacidade e
conhecimentos
administrativos;
Conhecimento das
leis civis , ticas e
governamentais;
Conhecimento e
vivncia da
empresa onde
trabalha.
PERFIL DO AUDITOR
Os princpios bsicos que regem a auditoria mdica
em relao aos seus executores so:
Independncia
Soberania
Objetividade
Imparcialidade
Atualizao
Atualizao e Conhecimento
Tcnico
Cautela e Zelo Profissional
Sigilo e Discrio
PERFIL DO AUDITOR

Cada auditor representa a

imagem da organizao a qual
est ligado, da a importncia
dos seus atos e mesmo de sua
aparncia
PERFIL DO AUDITOR
Atitudes negativas
e agressivas
dificultam os
trabalhos e
comprometem a
imparcialidade dos
mesmos

TCNICAS DE AUDITORIA
TBC - a melhor tcnica de auditoria
Inspeo
Anamnese
Exame Fsico - respeitados os preceitos ticos
Para abordagem use:
Bom senso
Cortesia - sorrir, cumprimentar, chamar pelo nome
Identificar-se / crach
Usar roupa branca / fardamento
Comunicar ao Diretor Mdico do hospital os casos de
internaes desnecessrias, longa permanncia no
justificada, abusos de medicaes, excessos de
exames complementares, etc. Em caso de no acordo,
no pagar essas contas, e enviar relatrio de
irregularidades para a superviso.

O AUDITOR NO PRESCREVE, NO EVOLUI,
NO SOLICITA EXAMES E NO D ALTA

BOAS NORMAS DE AUDITORIA
AUDITORIA EM SADE

Profissional
Tcnico
Administrador

PSICLOG
O

Auditor
Mudanas Conceituais
Trabalhos pontuais
Profissionais desinteressados
Pouca efetividade
Constatao sem buscar corrigir causas
Descrdito
Fiscalizao e policiamento
Deteco de fraudes
Reduo de custos
Profissionais capacitados
Maior abrangncia de atuao
Informao
Direcionamento racional das auditorias
Qualidade
Evidncia cientfica
Foco no cliente
Conduta do Auditor
Observncia do cdigo de tica
Profissional
Preceitos legais
Respeito s normas tcnicas
e administrativas
previamente estabelecidas
pela empresa
Cumprimento das regras e
procedimentos definidos no
manual de auditoria
Conhecer os contratos e tabelas
dos prestadores de servios
credenciados
Conduta do Auditor
Relacionamento amistoso,
cordial e respeitoso com a
rede credenciada e usurios
Manter o sigilo profissional
Exercer a funo com
discrio, no devendo, em
hiptese alguma, fazer
crticas em pblico ou
qualquer apreciao na
presena do examinado
No interferir no
relacionamento e conduta
do profissional assistente
com o paciente e seus
familiares
Conduta do Auditor
Evitar comprometimentos
de ordem afetiva, familiar,
poltica e comercial com o
credenciado ou paciente e
seus familiares
No endossar
autorizaes, contas
mdicas e hospitalares ou
quaisquer outros
procedimentos sem uma
anlise prvia e minuciosa
Atuar com imparcialidade
na anlise dos
procedimentos, assumindo a
responsabilidade pelas
informaes e autorizaes
emitidas
Conduta do Auditor
O auditor deve apoiar-se em
fatos e evidncias que permitam o
convencimento razovel da
realidade e/ou a veracidade dos
fatos, documentos ou situaes
examinadas, permitindo a emisso
de parecer em bases consistentes
Participar, sempre que
convocado, das reunies que se
fizerem necessrias, procurando
trazer observaes e sugestes
para melhoria da atividade de
auditoria
CONHECIMENTO
O auditor faz parte da administrao de
uma entidade assistencial, e por isso
necessita de conhecimentos
administrativos alm de conhecimentos
tcnico-cientficos
CONHECIMENTO
Independente de sua formao profissional, em
algumas situaes, dependendo do trabalho que deve
desenvolver , como a autorizao de procedimentos
especiais ou de alta complexidade, precisa conhecer
em maior profundidade determinados assuntos ou
especializaes. Isso requer do auditor uma
capacidade grande de adquirir conhecimentos sobre
os mais variados temas e atividades, objetos de suas
anlises.
DECISES E SOLUES
Uma necessidade do
auditor.
Ler, pensar, apontar solues
e decidir uma obrigao
das pessoas que assumem
lideranas.
Todo auditor deve ter
capacidade para enfrentar
situaes novas e sem
literatura preestabelecida
sem necessariamente
recorrer a outras assessorias.
O auditor deve tomar sempre
a deciso correta,
independente das presses
externas.
Quem decide, pode errar;
quem no decide j errou.
TRABALHAR COM RESULTADOS

O auditor precisa demonstrar segurana ao
falar, e manter uma frieza cartesiana ao
explicar uma glosa, e mesmo sob presso,
jamais perder o foco do assunto. O que deve
ter em mente so os resultados que sua
atitude trar para a empresa, no s do
ponto de vista econmico como do ponto de
vista funcional e educativo.
IMAGEM

Cada auditor representa a imagem da organizao qual esta
ligado, da a importncia de seus atos e mesmo de sua
apresentao.
Certamente sua capacidade profissional o que conta,
mas no se pode deixar de considerar o quanto
importante uma postura elegante e correta. Deve
considerar que atua na rea de sade, tornando
indispensvel o uso de vestimenta formal e adequada.
DISPONIBILIDADE

Como o auditor faz um trabalho
administrativo e pertence alta
administrao da empresa, no deve ver a
auditoria mdica como um bico. uma
funo de muita responsabilidade, e para
execut-la com sucesso, dever ter
disponibilidade.
TRABALHO EM EQUIPE

As equipes bem sucedidas alcanam seus
melhores resultados utilizando as opinies
de todos os seus membros.

Ao somarmos as experincias,as vivncias e
os conhecimentos de uma equipe, nenhum
especialista ser superior equipe.
TIPOS DE AUDITORIA
Preliminar ou Prospectiva

Hospitalar

Analtica
AUDITORIA PROSPECTIVA
Autorizao prvia das internaes e
outros procedimentos especiais

Assegurar a necessidade de internao

Compatibilizar a autorizao com os
direitos do paciente
AUDITORIA MDICA PREVENTIVA
Tambm chamada de pr-auditoria, a
auditagem dos procedimentos antes que eles
aconteam.

Na pr-auditoria, h necessidade de um
amplo conhecimento sobre os contratos
existentes, as tabelas de procedimentos
mdicos e os manuais de auditoria
mdica e de intercmbio entre as
operadoras.
AUDITORIA MDICA PREVENTIVA

Considerando que nesta rea o auditor
age em contato direto com o usurio,
alm do conhecimento, o bom senso de
fundamental importncia na tomada de
deciso, bem como no relacionamento com o
usurio.
AUDITORIA HOSPITALAR
Visitas aos pronturios
Visitas aos pacientes
Internao prolongada
Material de alto custo
Verificar qualidade do atendimento
Relatrio de irregularidades
AUDITORIA OPERACIONAL

a parte da auditoria que audita os
procedimentos durante e aps os mesmos
terem acontecidos.

Tambm conhecida como auditoria
hospitalar e auditoria de contas.

AUDITORIA MDICA OPERACIONAL
Foco:
Necessidade
dos
tratamentos
prescritos
OPMES e
medicamentos
utilizados
Plano de
tratamento.
Mudanas de
procedimentos,
honorrios
complementares
Necessidade
de internao
Durao da
internao
OPERACIONALIZAO
Visitas tcnicas,
priorizando o alto risco;
Anlise de pronturios,
exames e prescries;
Contato com a equipe
mdica;
Emitir relatrios
AUDITORIA ANALTICA
Indicadores de utilizao
Cartas de controle
Custo per capita
Custo mdio de guia de internao / guias
de alto custo
Servios mais frequentes
Rastreamentos de produes

AUDITORIA ANALTICA
Controle quantitativo e qualitativo,
atravs de avaliao por anlise, com a
finalidade de otimizar custos e
promover a qualidade
AUDITORIA ANALTICA
Anlise de dados e informaes atravs de
relatrios da auditoria operacional,relatrios
gerenciais e relatrio de indicadores com
objetivo de planejar e direcionar as aes.

A coleta de dados e a transformao dos
mesmos em informao gerencial misso do
auditor.
AUDITORIA ANALTICA
A auditoria analtica , no processo geral de
auditoria, o conjunto de atividades
desenvolvidas preferencialmente por equipe
multidisciplinar, visando aprofundar as anlises
no sistema de ateno sade, a partir de
situaes encontradas na auditoria operacional
ou decorrentes do impacto diferente do
estabelecido no processo de planejamento.
AUDITORIA ANALTICA
A
auditoria
analtica
permite:
Alterar o
processo de
gerenciamento
da rede de
servios;
Implantar novas
rotinas de
controle e/ou
auditoria
operacional;
AUDITORIA ANALTICA
Modificar as normas de regulao
e/ou protocolos do sistema de sade
Alimentar o processo de deciso
do gestor a partir da identificao
de situaes que comprometam
o bom andamento da prestao
de servios.
AUDITORIA ANALTICA
Nmero de
consultas
por usurio/
ano
Nmero de
exames por
usurio/ano
Nmero de
exames por
consulta
Nmero de
internaes
por usurio/
ano
Mdia de
permanncia
Custo mdio
da
internao
AUDITORIA ANALTICA
Nesta rea, o auditor deve ter experincia e
conhecimento tcnico-cientfico. Deve
conhecer os indicadores de sade, trabalhar
com planilhas, relatrios, banco de dados e
assim por diante. Este processo deve ser
de conhecimento de todos os auditores,
pois a essncia maior da auditoria mdica.
na auditoria analtica que demonstramos
com claridade onde esto os maiores
problemas.
OUTROS MODELOS ATUAIS DE AUDITORIA EM
SADE
1) Auditoria Externa (pontual)
2) Gerenciamento de doenas crnicas
3) Gerenciamento de internaes de alto custo e
alta complexidade
4) Auditoria de Home Care
5) Central de Regulao Mdica
6) Percias Mdicas
AUDITORIA DAS CONTAS HOSPITALARES
OBJETIVOS:
avaliar a exatido e procedncia dos valores
e servios apresentados para pagamento
AUDITORIA DAS CONTAS MDICAS E
HOSPITALARES
OPERACIONALIZAO:
avaliar os ndices de utilizao dos principais servios, sejam pela
alta freqncia de uso ou pelo alto custo unitrio
avaliar o custo mdio das AIH por hospital, por patologia e por
grupo de contratos ( CO, PP)
avaliar distores baseadas em estatsticas, indicadores
hospitalares, denuncia de usurio ou ou conhecimento de
irregularidades em outras instituies.
INDICADORES DA SADE NA INICIATIVA PRIVADA
NO BRASIL

4 at 4,5 consultas/usurio/ano

2,0 a 2,5 exames/consulta

0,6 a 0,8 internaes/usurio/ano

fonte : SUSEP
SITUAO ATUAL DA SADE NA INICIATIVA
PRIVADA NO BRASIL
Dados de interesse:
idosos: mdia de 10 consultas/paciente/ano
80% dos exames solicitados tem resultado normal
20% dos exames no so retirados
90% das despesas com sade ocorrem nos ltimos 2
anos de vida do indivduo
20% dos usurios so responsveis por 80% das
despesas com sade
FONTE : SUSEP
AUDITORIA DE QUALIDADE
OBJETIVOS:
atingir a excelncia na prestao de servios e
a satisfao plena dos usurios internos
(funcionrios) e externos (beneficirios e prestadores de servios)

AUDITORIA DE QUALIDADE
(OPERACIONALIZAO)
PARA OS USURIOS INTERNOS:
reciclagem e capacitao peridica da equipe tcnica e
administrativa
gerenciar o desempenho e a satisfao dos funcionrios
atravs de discusses em reunies de equipe, de questionrios, de
avaliaes de colegas e de chefias
reavaliao peridica das estruturas administrativas,
organizacionais, normas e regulamentos, considerando
sugestes e crticas da equipe de trabalho e dos usurios do sistema
AUDITORIA DE QUALIDADE
(OPERACIONALIZAO)
PARA OS BENEFICIRIOS:
Campanhas de esclarecimento de direitos e deveres;
Central de atendimento para queixas, crticas e sugestes,
retornando ao usurio as providncias;
Pesquisa da qualidade dos servios prestados atravs de
questionrio, por amostragem;
Envolvimento do beneficirio como co-responsvel, atravs de uma
mensalidade varivel de acordo com o uso ou com fator
moderador pelo pagamento de percentual do uso.
AUDITORIA DE QUALIDADE
(OPERACIONALIZAO)
PRESTADORES DE SERVIOS:
Visitas tcnicas peridicas
Manter dilogo constante, envolvendo-o como
parceiro no processo
Manter uma central de atendimento para
queixas, dvidas e sugestes
Fazer revises peridicas do contrato,
mantendo-o sempre de acordo com a realidade
de mercado.
RELATRIO DE AUDITORIA
o mtodo do
auditor comunicar
os resultados de seu
trabalho
Deve ser redigido
com objetividade
e imparcialidade,
de forma a
expressar
claramente os
resultados dos
trabalhos
realizados
confidencial e
deve ser
apresentado ao
superior imediato
ou pessoa
autorizada
RELATRIO DE AUDITORIA
um
documento
que tem incio,
meio e fim.
Incio: abertura
pequena, direta
e de fcil
entendimento,
dizendo do que
se trata
Meio ou corpo:
seleo de fatos,
resultados,
anlise
interpretao
das evidncias
Fim: concluses,
recomendaes.
POSSVEIS BENEFCIOS
Reduo do
tempo mdio
de internao
Reduo do volume
de glosas e
conseqentes
recursos e revises
Identificao
de clientes para
internao
domiciliar