TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK

Agustina Tiaradita
DEFINISI
Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan
suatu defisit neurologis secara tiba-tiba dan
defisit tersebut berlangsung hanya sementara
(tidak lebih lama dari 24 jam)
episode singkat disfungsi neurologis yang
disebabkan oleh iskemik otak fokal atau
retina, dengan gejala klinis biasanya
berlangsung < 1 jam, dan tanpa bukti infark
akut.
Stroke menurut WHO adalah manifestasi klinis
dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal
maupun menyeluruh (global), yang
berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa
ditemukannya penyebab selain daripada
gangguan vaskular
Klasifikasi Stroke
1. Berdasarkan kelainan patologis
a. Stroke hemoragik
1) Perdarahan intra serebral
2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)
b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark
otak, penyumbatan)
1) Trombosis serebri
2) Emboli serebri
3) Transient Ischemic Attack

Berdasarkan waktu terjadinya
1) Transient Ischemic Attack (TIA)
2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND):
Gejala neurologik yang menghilang dalam 24 jam
sampai tiga seminggu.
3) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke:
Gejala neurologik makin lama makin berat.
4) Completed stroke:Gejala klinis sudah menetap.
Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
Sistem karotis (anterior)
Sistem vertebrobasiler (posterior)
EPIDEMIOLOGI
Insiden TIA meningkat dengan bertambahnya
usia, dari 1-3 kasus per 100.000 pada usia
yang lebih muda dari 35 tahun meningkat
menjadi 1.500 kasus per 100.000 pada usia
lebih dari 85 tahun.
Insiden TIA pada pria (101 kasus per 100.000
penduduk) secara signifikan lebih tinggi
dibandingkan pada wanita (70 per 100.000).)
ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO
Faktor penyebab sama dengan stroke.
Iskemia adalah istilah kedokteran yang biasa
digunakan untuk menggambarkan penurunan
suplai darah dan oksigen pada sel.
Stenosis dari arteri, yang mengganggu aliran
darahmenyebabkan turbulensi yang dapat
membentuk trombusKlot tersebut dapat
terbentuk pada arteri yang memperdarahi
otak, atau dapat terjadi pada bagian tubuh
lainnya yang kemudian terbawa sampai ke
otakStroke iskemik terjadi saat arteri yang
mensuplai perdarahan otak mengalami
gangguan.


Partikel bebas yang terbawa arus dinamakan
embolus.
Klot yang terbawa bebas dinamakan
tromboemboli.
Klot lokal dan yang berasal dari bagian tubuh
lainnya merupakan penyebab utama dari stroke
dan TIA.
Emboli otak yang paling sering menjadi penyebab
stroke berasal dari arteri carotis pada leher
Faktor resiko terjadinya TIA sama dengan
faktor resiko penyebab stroke.
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:
1. Hipertensi
Peningkatan darah ringan hingga besar pada
seseorang meningkatkan kejadian terkena
stroke pada individu tersebut hingga 10 kali
lipat.
2. Merokok
Merokok saat ini telah menunjukkan dapat
meningkatkan kejadian hipertensi,
aterosklerosis, dan peningkatan resiko terkena
stroke hingga 2 sampai 4 kali dibandingkan
dengan individu yang tidak merokok.

3. Penyakit Jantung dan Aritmia
Tipe aritmia yang dinamakan atrial fibrilasi
seringkali dihubungkan dengan terjadinya
stroke. AF dapat meningkatkan kejadian stroke
dan terbentuknya emboli hingga 5 kali lipat.

4. Konsumsi alkohol
Konsumsi alkohol dengan jumlah sedikit dapat
menurunkan resiko terjadinya stroke,
sedangkan mengkonsumsi alkohol dalam
jumlah yang banyak dapat meningkatkan
kejadian stroke hingga 2-5 kali
5. Diabetes melitus
DM dapat meningkatkan resiko penyakit
kardiovaskuler dan serebrovaskuler. Kadar
gula darah yang terkontrol dapat menurunkan
resiko terjadinya stroke
Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:
Jenis Kelamin
Pria memiliki kecenderungan terkena stroke
sebanyak 1,25 kali lebih besar dibandingkan
dengan wanita, namun karena wanita rerata usia
hidupnya lebih lama dibandingkan pria, lebih
banyak wanita yang mati karena stroke tiap
tahunnya.
Usia
Usia adalah salah satu faktor resiko tunggal yang
paling penting pada stroke. Setiap individu di atas
55 tahun memiliki resiko 2 kali lipat untuk terkena
stroke, baik pada pria maupun wanita.

Genetik
Penelitian belakangan ini menemukan bahwa
terdapat peningkatan reisko pada pria dengan
ibu yang meninggal akibat stroke dan wanita
yang memiliki stroke pada riwayat penyakit
keluarga.

Ras
Ras kulit hitam memiliki resiko sebesar 2 kali lipat
untuk terkena stroke dibandingkan dengan ras
kulit putih..
Ras asia, terutama suku Cina dan Jepang, memiliki
angka kejadian stroke yang tinggi. Kejadian stroke
dan angka kematiannya di Jepang sangat tinggi
belakangan ini yang sebagian besar disebabkan
oleh penyakit jantung.

Beberapa penyebab potensial terjadinya stroke
telah dapat diindentifikasi, termasuk di
antaranya:
Aterosklerosis pada arteri karotis eksterna dan
arteri vertebral serta arteri intrakranial.
Embolus: akibat dari penyakit katup, trombus
pada ventrikel, pembentukan trombus akibat
atrial fibrilasi, kelainan pada arkus aorta,
pembentukan emboli akbibat foramen oval
yang paten (PFO) atau defek pada septum
atrium (ASD).

Disesksi pembuluh darah arteri
Arteritis yang disebabkan proses inflamasi
pada arteri yang terjadi terutama pada usia
lanjut, lebih sering pada wanita; karena
noninfectious necrotizing vasculitis (penyebab
utama); obat-obatan; radiasi, trauma lokal,
dan penyakit jaringan ikat.
Obat-obatan simpatomimetik

Lesi akibat masa (tumor atau subdural
hematoma), kejadian ini jarang menimbulkan
gejala yang sesaat (TIA), lebih mengarah
kepada gejala yang progresif dan persisten.
Hiperkoagulasi (akibat genetik, kanker,
maupun proses infeksi)

PATOFISIOLOGI
Derajat ambang batas aliran darah otak yang
secara langsung berhubungan dengan fungsi
otak, yaitu:
1. Ambang fungsional adalah batas aliran darah
otak (50-60cc/100gr/menit), yang bila tidak
terpenuhi akan menyebabkan terhentinya
fungsi neuronal, tetapi integritas sel-sel
masih tetap utuh
2. Ambang aktivitas listrik otak (threshold of
brain electrical activity), adalah batas aliran
darah otak (15cc/100gr/menit) yang bila tidak
tercapai, akan menyebabkan aktivitas listrik
neuronal terhenti, berarti sebagian struktur
intrasel telah berada dalam proses
disintegrasi.

Ambang kematian sel (threshold of neuronal
death), yaitu batas aliran darah otak yang bila
tidak terpenuhi, akan menyebabkan
kerusakan total sel-sel otak (CBF <
15cc/100gr/menit)

Iskemia di suatu daerah otak kompensasi
Terdapatnya kolateral di daerah sekitarnya
disertai mekanisme kompensasi fokal berupa
vasodilatasi, memungkinkan terjadinya
beberapa keadaan berikut ini
:

1. Pada sumbatan kecil, terjadi daerah iskemia
yang dalam waktu singkatdikompensasi
dengan mekanisme kolateral dan vasodilatasi
lokalgejala yang timbul adalah transient
ischemic attack (TIA), yang dapat berupa
hemiparesis sepintas atau amnesia umum
sepintas, yang berlangsung selama 24 jam.

2. Bila sumbatan agak besar, daerah iskemia
lebih luasPenurunan CBF regional lebih
besar, tetapi dengan mekanisme kompensasi
mampu memulihkan fungsi neurologik dalam
waktu beberapa hari sampai dengan 2
minggu.
Keadaan ini secara klinis disebut RIND
(Reversible Ischemic Neurology Deficit).

3. Sumbatan yang cukup besar menyebabkan
daerah iskemia yang luas sehingga
mekanisme kolateral dan kompensasi tidak
dapat mengatasinya. Dalam keadaan ini akan
timbul defisit neurologis yang berlanjut.

Pada iskemia otak yang luas, tampak daerah
yang tidak homogen akibat perbedaan tingkat
iskemia, yang terdiri dari 3 lapisan (area) yang
berbeda
:

1. Lapisan inti yang sangat iskemik (ischemic-
core) terlihat sangat pucat karena CBF-nya
paling rendah
2. Daerah di sekitar ischemic-core yang CBF-nya
juga rendah, tetapi masih lebih tinggi
daripada daerah ischemic-core. Walaupun
sel-sel tidak mengalami kematian, namun
terjadi functional paralysis
Biasanya disebut sebagai ischemic penumbra.
Daerah ini masih mungkin diselamatkan
dengan resusitasi dan manajemen yang tepat.
3. Daerah di sekeliling penumbra tampak
berwarna kemerahan dan edema. Pada
daerah ini CBF sangat meninggi sehingga
disebut sebgai daerah luxury perfusion.


TANDA DAN GEJALA KLINIS
onsetnya tiba-tiba dan tanpa peringatan, dan
pemulihan biasanya terjadi dengan cepat, sering dalam
beberapa menit
mati rasa mendadak atau kelemahan pada wajah,
lengan atau kaki, terutama pada satu sisi tubuh
tiba-tiba kesulitan melihat pada satu atau kedua mata
kebingungan mendadak, kesulitan berbicara atau
memahami
tiba-tiba kesulitan berjalan, pusing, kehilangan
keseimbangan atau koordinasi
tiba-tiba sakit kepala parah dengan tidak diketahui
penyebabnya

Gejala TIA juga dapat tergantung dari daerah otak
yang mengalami kekurangan darah. Secara klinis,
TIA dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu:
1. TIA sistem karotis
Jika kelainan terjadi pada subendotelium arteria
karotis interna dapat timbul 2 kemungkinan:
stenosis yang menimbulkan insufisiensi vaskuler
dan
sumber embolisasi yang menimbulkan oklusi di
arteri serebral paling sering arteri serebri
anterior

Buta sesisi yang sementara dan seringkali
timbul secara berulang-ulang (buta fugax)
merupakan manifestasi embolisasi yang
bersumber pada arteri karotis interna
karena oklusi di dinding arteri karotis interna
tepat pada orifisium arteria oftalmika, sebagai
cabang pertama dari arteri karotis interna.

2. TIA sistem vertebrobasiler
Oklusi vertebrobasilar atau cabang-cabangnya
dapat menimbulkan gejala-gejala saraf otak,
gangguan serebelar, gerakan involunter dan
gerakan tangkas yang dikenal sebagai
sindroma pontin, sindroma mesensefalon atau
sindroma medulla oblongata
DIAGNOSIS
Gejala dan tanda-tanda TIA mungkin menghilang
pada saat individu yang terkena tiba di rumah
sakitriwayat kesehatan orang yang terkena
mungkin menjadi dasar konfirmasi diagnosis TIA.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan
neurologis dan pemeriksaan tekanan darah harus
dilakukan.
Pada TIA diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala
dan belum terjadi kerusakan otak, maka diagnosis
tidak dapat ditegakkan dengan CT scan maupun
MRI.
Teknik untuk menilai adanya penyumbatan pada
salah satu atau kedua arteri karotis.
Aliran darah pada pembuluh darah yang
menyempit dapat menyebabkan suara (bruit)
yang terdengar melalui stetoskop.
Skening ultrasonik dan teknik Doppler secara
bersamaan menghasilkan continuous wave untuk
mendeteksi derajat stenosis, ukuran sumbatan,
jumlah darah mengalir di sekitarnya dan untuk
melihat sejauh mana anastomosis membantu
daerah yang tersumbat.

Angiografi serebral untuk menentukan ukuran
dan lokasi sumbatan.
Pemeriksaan neurologis penuh untuk mencari
defisit neurologis.
Untuk menilai arteri karotis lakukan
pemeriksaan MRI atau Angiografi, sedangkan
untuk menilai arteri vertebralis lakukan
pemeriksaan ultrasonic karotis dan teknik
dopler.
CBC (complete blood count) untuk mencari
anemia atau masalah dengan trombosit
(untuk mencegah pembekuan darah dari
fibrilasi atrium) untuk memastikan dosis obat
yang tepat.

DIAGNOSIS BANDING
PENATALAKSANAAN

Langkah pertama yang dilakukan adalah
mengurangi faktor-faktor resiko stroke seperti
tekanan darah tinggi, kadar kolesterol tinggi,
merokok dan diabetes.
Obat-obatan seperti aspirin, bisulfate
clopidogrel atau aspirin dipyridamole
ER (Aggrenox) diberikan untuk mengurangi
pembentukan bekuan darah.

Obat ini dapat menurunkan resiko rekurensi
stroke hingga 15%, pada dosis yang berkisar
antara 50mg hingga 1500mg. Dosis aspirin
yang berkisar antara 25 mg 2 kali sehari
hingga 325 mg 4 kali sehari telah menunjukan
manfaat dalam pencegahan stroke pasca TIA
Antikoagulan
Pasien dengan atrial fibrilasi atau sumber
cardioemboli lainnya pada pasien TIA atau
stroke iskemik akut, direkomnedasikan
penggunaan antikoagulasi dengan antagonis
vitamin K.
Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang
tersumbat dan penderita memiliki gejala
menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir,
maka perlu dilakukan pembedahan untuk
mencegah stroke. Pada sumbatan kecil
pembedahan dilakukan jika TIA lebih lanjut
atau stroke.

Pada pembedahan Endarterektomi, endapan
lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang.
Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya
stroke sebesar 2%. Pada sumbatan kecil yang
tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak
dilakukan pembedahan, karena resiko
pembedahan lebih besar.
PENCEGAHAN
Pengendalian faktor resiko, meliputi:
Setelah mendapatkan penyebab TIA, hipertensi
sebaiknya diobati, dan pertahankan tekanan darah <
140/90 mmHg. Pada pasien dengan diabetes, tekanan
darah yang dianjurkan adalah < 130/85 mmHg.
Berhenti merokok. Konseling, terapi pengganti nikotin,
bupropion, dan program penghentian merokok dapat
dipertimbangkan.
Penyakit jantung koroner, aritmia jantung, gagal
jantung, dan penyakit katup jantung harus diobati.
Konsumsi alkohol berlebih harus dihentikan
Pengobatan terhadap hiperlipidemia sangat
disarankan. Diet yang disarankan adalah diet AHA
dengan 30% kalori diperoleh dari lemak, < 7% dari
lemak jenuh, dan konsumsi kolesterol < 200 mg/hari.
Kadar gula darah puasa yang disarankan adalah <126
mg/dl. Jika memiliki diabetes, diet dan obat oral serta
insulin sangat diperlukan.
Aktivitas fisik (30-60 menit dalam > 3 atau 4 kali
seminggu)
Penghentian obat pengganti estrogen pascamenopause
tidak disarankan
KOMPLIKASI
Komplikasi dari TIA adalah stroke. Risiko
kumulatif dari stroke pada orang yang
mempunyai TIA itu adalah sekitar 18% pada
pasien yang tidak diobati, dan sekitar 10%
pada pasien yang diobati.
PROGNOSIS
Sekitar 40 persen dari semua orang yang
mengalami TIA akan mengalami stroke.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa
hampir setengah dari semua stroke terjadi
dalam dua hari pertama setelah TIA.
Bahkan dalam waktu dua hari setelah TIA, 5
persen orang akan mengalami stroke, dan
dalam waktu tiga bulan setelah TIA, 10 sampai
15 persen orang akan mengalami stroke

INFARK SEREBRI / STROKE ISKEMIK
Stroke menurut WHO adalah manifestasi klinis
dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal
maupun menyeluruh (global), yang
berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa
ditemukannya penyebab selain daripada
gangguan vaskular
Stroke iskemik adalah gangguan suplai darah
ke otak akibat adanya obstruksi atau
penyempitan pembuluh darah otak yang
dapat menyebabkan gangguan neurologik
mendadak dan dapat dilihat melalui CT-Scan
kepala berupa gambaran infark.
Penyumbatan pada stroke iskemik dapat terjadi di
sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang
menuju ke otak. Penyumbatan disebabkan oleh :
1. Suatu ateroma (trombus) pada pembuluh darah
arteri karotis sehingga menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak.
2. Emboli serebral yaitu trombus berupa bekuan
darah dinding arteri yang berasal dari tempat
lain, misalnya dari jantung yang terlepas dan
mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat
arteri yang lebih kecil yaitu arteri karotis dan
arteri vertebralis di otak.


EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi
500.000 penduduk terkena serangan stroke,
sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal,
dan sisanya cacat ringan maupun berat
FAKTOR RESIKO
Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi
(modifiable) diantaranya adalah hipertensi,
penyakit jantung (fibrilasi atrium),
aterosklerosis, diabetes melitus, merokok,
konsumsi alkohol, dislipidemia, kurang
aktifitas, dan stenosis arteri karotis.
Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi (nonmodifiable) adalah usia, jenis
kelamin, ras/suku, dan genetik
GEJALA KLINIS
Gejala klinis bergantung pada neuroanatomi dan
vaskularisasinya. Gejala klinis dan defisit
neurologis yang ditemukan berguna untuk
menilai lokasi iskemi :
Gangguan peredaran darah arteri serebri
anterior menyebabkan hemiparesis dan
hemihipestesi kontralateral

Gangguan peredaran darah arteri serebri
media menyebabkan hemiparesis dan
hemihipestesi kontralateral terutama
mengenai lengan disertai gangguan fungsi
luhur.
Gangguan peredaran darah arteri serebri
posterior menimbulkan hemianopsi homonim
atau kuadranopsi kontralateral
Gangguan peredaran darah batang otak
menyebabkan gangguan saraf kranial
Infark lakunar merupakan infark kecil dengan
klinis gangguan murni motorik atau sensorik
tanpa disertai gangguan fungsi luhur.

PENATALAKSANAAN
Breathing: jalan nafas harus terbuka, hisap
lendir dan beri oksigen.
Blood : Pertahankan tekanan darah yang
cukup, evaluasi fungsi jantung dan organ vital
lain. Tekanan darah tidak boleh segera
diturunkan karena dapat memperburuk
keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik
>220 mmHg dan atau diastolik >120mmHg.

Brain : jika terjadi peningkatan tekanan
intra kranial dengan gejala sakit kepala,
muntah proyektil dan bradikardi relatif, segera
beri manitol 20% 1-1,5 gr/kgBB lanjutkan
dengan 6x100cc (0,5gr/kgBB) dalam 15-20
menit.

Bladder : pertahankan bladder dan
rektum, hindari infeksi saluran kemih, jika
terjadi retensio urin pasang kateter.
Bowel : kebutuhan cairan dan kalori
perlu diperhatikan, hindari obstipasi, pasang
NGT jika kesulitan menelan.

Non Farmakologis
Mengendalikan faktor risiko
Rehabilitasi medik dilakukan sedini mungkin,
dengan tujuan :
Memperbaiki fungsi motorik
Mencegah kontraktur sendi
Agar penderita dapat mandiri
Rehabilitasi sosial.