Christina Pernatun Kismoyo

*
*
Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang
sangat penting dalam rangkaian asuhan
kebidanan
*
Keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan
pada klien baik yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta
pelayanan kegawatdaruratan.
Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya
tentang keadaan fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan
fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas, kuantitas,
pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah /
kebutuhan klien.
Suatu sistem pencatatan & pelaporan informasi ttg
kondisi dan perkembangan kes pro dan semua kegiatan yg di
lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln
& rawat inap)

*
Sarana Komunikasi
* Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang
sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan
dalam melakukan asuhan kebidanan.
Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
* Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan
dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
Informasi statistik
* Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
Sarana Pendidikan
* Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar
akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya
dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
*
Sumber Data Penelitian
*Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan
sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya
dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang
diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif dan etis.
Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
*Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai,
karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program
pengembangan pelayanan kesehatan.
Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual
dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang
dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.


*
Aspek Administrasi
* Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis
termasuk tenaga bidan dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
ibu dan anak.
Aspek Hukum
* Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan
kesehatan terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien
sehingga berkas dokumentasi medis dapat memberikan perlindungan
hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.
Aspek pendidikan
* Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis
yang diberikan dapat digunakan sebagai bahan / referensi
pembelajaran bagi siswa / profesi kesehatan.
Aspek Ekonomi
* Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.
Aspek manajemen

*
S ( Subjective)
O (Objective)
A (Assessment)
P (Planning)
I (Implementation)
E (Evaluation)
R (Revised)
Pernyataan atau keluhan pasien

Data yang diobservasi

Diagnosa kebidanan

Apa yang dilakukan terhadap masalah

Bagaimana dilakukan

Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

Apakah rencana kebidanan akan dirubah
*


S ( Subjective)



Pernyataan atau keluhan pasien
O (Objective)

A (Assessment)
P (Planning)
I (Implementation)

E (Evaluation)
Data yang diobservasi

Diagnosa kebidanan

Apa yang dilakukan terhadap masalah

Bagaimana dilakukan

Respons pasen terhadap tindakan kebidanan
*


S ( Subjective)



Pernyataan atau keluhan pasien
O (Objective)
A (Assessment)
P (Planning)
Data yang diobservasi

Diagnosa kebidanan

Apa yang dilakukan terhadap masalah
*
Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar
Langkah 2 Interpretasi Data
Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial
Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan
Kebutuhan
yang Memerlukan Penanganan Segera
Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan
Langkah 7 Evaluasi
*
7 langkah Varney 5 langkah
(Kompetensi
Bidan)

SOAP NOTES
1. Pengumpulan Data
Dasar
Data Subjektif
(hasil
anamnesis)
Objektif
(pemeriksaan)
2. Interpretasi Data Assessment /
Diagnosa
Assessment
(analisis dan
interpretasi data)
Diagnosis
dan masalah
Diagnosis
atau masalah
potensial
Kebutuhan
tindakan
segera
3. Identifikasi
Diagnosa / masalah
Potensial
4. Identifikasi
Kebutuhan yang
Memerlukan
Penanganan Segera
5. Perencanaan Planning Planning
(dokumentasi
implementasi
dab evaluasi)
Asuhan mandiri
Kolaborasi
Tes
diagnostic /
tes lab
Konselling
Follow up
6. Pelaksanaan Implementasi
7. Evaluasi Evaluasi
*