VICEPRESIDENCIA TECNICA DE SALUD

GERENCIA DE ACCESO A SERVICIOS
DIRECCION NACIONAL DE ACCESO A SERVICIOS
COORDINACION NACIONAL DE AUTORIZACIONES
PRIMERA INSTANCIA
Javier Alfredo Bernal

GENERALIDADES SISTEMA AUTORIZADOR
AUTORIZACIONES DE PRIMERA Y SEGUNDA
INSTANCIA

ENTRADAS
SISTEMA AUTORIZADOR

Creación y
parametrización de
servicios
(Modelo Atención)

Red
de prestadores

Autorizaciones

Derechos
Administrativos
(Afiliación –
Estados)

ENTRADAS
SISTEMA AUTORIZADOR

Creación y
parametrización de
servicios
(Modelo Atención)

Red
de prestadores

Autorizaciones

Derechos
Administrativos
(Afiliación –
Estados)

MODELO DE ATENCION

Conjunto de normas, políticas y procedimientos
establecidos por Salud Total, para brindar a sus
afiliados tanto los servicios contemplados por el
Plan Obligatorio de Salud (POS y POSS) como
aquellos excluidos de los mismos que se deban
autorizar, dentro del marco legal establecido por el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Parametrización Servicios
Régimen/Alianza
Retroactiva/Futura
Cobros
Internet
Imprimir Factura
Personalización

Soportes
Homólogos
Grupo Terapéutico
Edad,Genero,Umbrals

Crear Plan

Crear
Círculos

Prerrequisitos
Por Plan
Área
Concepto
Detallado

Asociar
Tarifarios

Precio del servicio
en cada tarifario

Planes
Servicios
Programas
Controles

Crear ACD

Autorizaciones

CONCEPTOS GENERALES
Codificación de los servicios
La codificación de procedimientos que utiliza el Sistema Autorizador para
agrupar y autorizar los servicios prestados por Salud Total es la de ACD.
A = Área: Agrupación general de servicios que los clasifica por una
característica.
C = Concepto: Localización anatómica o clasificación de los servicios dentro
del Mapipos.
D = Descripción: Detalle minucioso o características del servicio.
Ejemplo:
CX: Cirugía Hospitalaria
416: Abdominal
7121A0: Laparotomía Exploratoria – Convenio -- (ISS99 07120
ISS2001 541200 SOAT 7121 )

CTC
NP
PAS
F. EP

CREAR
ACD

MODELO

PARAMETROS

MODELO

CARGUE

Pool de
Cargue

PAU
Front
Línea

PLANES
DEL SISTEMA
AUTORIZADOR

PLANES CONTRIBUTIVO
Los planes nos permiten realizar una agrupación de los servicios, para
identificar los procesos y productos manejados en la compañía.

PS - VS: Plan POS: Plan para la autorización de los servicios incluidos dentro
del plan obligatorio de salud para usuario de las sucursales diferentes a Bogotá.

FP - VF: Plan Fomento y Prevención: Plan para la autorización de los
servicios incluidos en los programas de promoción de la salud y prevención de
las enfermedades.

NI - VI: No Integral: Plan para la autorización de los servicios derivados de una
urgencia u hospitalización que requieran remitirse a otra institución pero el
usuario no sale o vuelve a la IPS inicial.

NP: Plan NO POS: Plan para la autorización de los servicios NOPOS derivados
de una TUTELA.

PLANES CONTRIBUTIVO

CT: CTC Contributivo: Plan para la autorización de los servicios NOPOS que requieren ser tramitados
por comité técnico científico.

AT: Accidente de Trabajo: Plan para la autorización de los servicios derivados de una accidente de
trabajo

DC: Domiciliario Crónico: Plan para la autorización de los servicios a paciente crónicos dentro del plan
de atención domiciliaria.

OP: Odontología PLUS: Plan para la autorización de los servicios dentro del producto de odontología
NOPOS

PR: Particular: Plan para la autorización de los servicios a usuarios no afiliados a Salud Total, que se
requieran atender en la unidades de baja complejidad.

Virrey Solís

VS: Plan capitación POS

VF: Plan Fomento y Prevención

VI: No Integral


VD: Virrey Directa
DV: Domiciliario Virrey

Medellin
MT: evento POS
MF: Plan Fomento y Prevención
MI: No Integral
MS: Capita CEMEV PROSALCO

PLANES CONTRIBUTIVO
Capitados POS
• PV: Plan capitación vus/mai: Plan para la autorización de los servicios incluidos
dentro de una contratación por Capitación, VUS o MAI.
Complementarios






AC: Alianza Colseguros
AB: Alianza Bolivar
AL: Alianza Liberty
AG: Alianza Generaly
AP: Alianza Panamerican
MP: Mas POS
AO Colpatria
Planes para la autorización de servicios de complementariedad con las respectivas
aseguradoras.

• A32-A Matriz de Planes

SALUD DIRECTA
Es el servicio complementario que brinda la compañía, su funcionamiento
corresponde al acceso directo a 8 especialidades pagando un valor para cada
uno los rangos respectivamente.

MODELO
PROGRAMADO
y
NO PROGRAMADO

MODELO
NO PROGRAMADO

MODELO NO PROGRAMADO

NAP

UR

CA

HO

CX

Alto
Costo

No requiere Nap
La urgencia cubre todos los servicios pertinentes que se le brinden al usuario
durante las primeras 24 horas, excepto Cirugías mayores al Grupo 4,
Hospitalización, Cateterismo, Diálisis, Radioterapias o Quimioterapias, los cuales se
consideran servicios derivados. Por lo tanto requieren de autorización (NAP)
adicional para cada uno de ellos.
Solo se solicita Nap cuando se sube de nivel. Cuando se requieren servicios de
niveles inferiores al autorizado no se requiere solicitud de Nap.

ALTO COSTO REGIMEN CONTRIBUTIVO

ARTÍCULO 126. ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan
Obligatorio de Salud, entiéndase para efectos del cobro de copago los siguientes eventos y
servicios como de alto costo.

A. ALTO COSTO REGIMEN CONTRIBUTIVO:
1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

B. ALTO COSTO RÉGIMEN SUBSIDIADO:
1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
2.Qx de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares
y renales, incluye tecnologías de cardiología y hemodinamia para diagnóstico, control y
tratamiento, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.
3.QX SNC, incluye operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como
medicina física y rehabilitación, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el
canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera
atención quirúrgica, por neurocirugía u ortopedia
4. QX de la hernia de núcleo pulposo incluyendo medicina física y rehabilitación.
5. Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o
las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario.
6. Atención integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica
reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y terapia
física.
7. Pacientes infectados por VIH/SIDA.
8. Pacientes con cáncer.
9. Reemplazos articulares.
10. Internación en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
12. Manejo del trauma mayor.

Salud Total entregará la autorización solicitada para
efectuar corte de facturación de acuerdo con el nivel
del último servicio autorizado de la siguiente
manera:
•Continuación de evento Hospitalario en Piso.
•Continuación de evento Hospitalario en Intermedios.
•Continuación de evento Quirúrgico Hospitalario.
•Continuación de evento Hospitalario Catastrófico.

EJEMPLO: EVENTO HOSPITALARIO
Radicación

Primera

Segunda

Días

31 días facturados

25 días facturados

Fecha

13 enero al 13 febrero de 2014

14 febrero al 11 marzo de 2014

Facturan

31 días Unidad de Cuidado
Intensivo

25 días de habitación bipersonal

Observación

Tiene autorización de Unidad de
Cuidado Intensivo

Sin autorización

La IPS debe solicitar la autorización de Continuidad de
evento Hospitalario en Piso, ya que el mismo evento se
facturó en dos cuentas diferentes

MODELO
PROGRAMADO

MODELO PROGRAMADO

I

II

III

IV
ALTO COSTO

CE*
CG
OD
PyP
AI
CP

LC
MC
RX
AM

OP
SM

LC
MC
RX
AM
OP
SM

CA
RM
MN
TA
ED
BP
VA

HO
CX

LC
MC
RX

CCE
SO

COMITÉS
AD,CX Y CTC

Comités (AD, CA, CX Y CTC)

Sistema Autorizador
CE*: Se tiene el producto complementario de Salud Directa Pediatría con acceso directo.

MODELO PROGRAMADO ONCOLOGIA
UAB-IPS

NAP

Medicamentos

NAP

Laboratorio Clínico

NAP

Ayudas Diagnósticas

NAP

Referencia
NAP

NAP

Medicamentos

NAP

Laboratorio Clínico

NAP
NAP
NAP

Consulta Especialista
oncología

Ayudas Diagnósticas
Proced. terap. (Quimio –
Radio)
Consultas Especialista
Cirugías

NAP

Control

MODELO PROGRAMADO
ONCOLOGIA
Autorizaciones

Trabajo Social

Ventanilla ST

TURNO

Consulta
Especialista

Sala de Espera

NAP

Medicamentos

NAP

Laboratorio Clínico

NAP

Ayudas Diagnóstics

NAP

Consultas
Especialista

NAP

Cirugia

NAP

Proc. Terap. Qtx
Rtx

INSTANCIA DE AUTORIZACIONES
Análisis de Solicitudes en Primera Instancia
Se realiza con los parámetros del sistema (Planes, círculos, umbrales)
No requieren validación adicional
Historia Clínica, PAU, Línea Total, Internet
Instancia para autorizaciones POS – Evento, capitación, modelos especiales
Salida: Autorización

Análisis de Solicitudes en Segunda Instancia
 Validación de pertinencia médica o administrativa por grupo (pool)
Salida: Autorización / Acta de decisión
Análisis y seguimiento de pendientes / Actas de CTC
Instancia para comité de cirugías (POS), Alto Costo (POS), Autorizaciones NO
POS

EMISION DE AUTORIZACIONES POS Y NO POS
POR INSTANCIA
Etiquetas de fila
No E
%
costo
1ra intancia
612952
98%
AGENDA
80379
13%
AUTORIZACIÓN PREVIA
564
0%
AUTORIZACION VIA INTERNET
20931
3%
AUTORIZACIONES
62634
10%
AUTORIZACIONES ESPECIALES
2495
0%
AUTORIZACIONES MASIVAS
934
0%
HISTORIAS CLÍNICAS
408910
65%
INTERNET
3446
1%
IVR INTERACTIVO
3
0%
MODULO DE CAJAS
8056
1%
OPERACIONES SOBRE NAP IT
28
0%
REGISTRO
24572
4%
2da instancia
13682
2%
AUTORIZACIÓN PREVIA
1
0%
AUTORIZACION VIA INTERNET
3
0%
AUTORIZACIONES
9131
1%
AUTORIZACIONES MASIVAS
594
0%
HISTORIAS
CLÍNICAS
2595
0%
Nota: En
dinero el 61% se generan en 1 instancia y el 39%
en segunda
NO instancia
DETERMINADA
10
0%
REGISTRO
1348
0%
Total general
626634 100%

% costo
10,656,903,615
851,028,704
14,419,093
1,253,966,696
2,783,925,404
848,012,106
128,611,800
3,693,715,118
35,815,838
21,379
92,679,947
8,101,342
946,606,188
6,636,822,598
67,045
3,629,550
4,716,919,340
105,838,950
586,794,868
695,969
1,222,876,876
17,293,726,213

62%
5%
0%
7%
16%
5%
1%
21%
0%
0%
1%
0%
5%
38%
0%
0%
27%
1%
3%
0%
7%
100%

Proceso de autorización de cirugías programadas

CONCEPTO GENERALES

•NAP: Numero de Autorización que permite la trazabilidad de las atenciones
de salud generada por nuestros usuarios.
El NAP se compone de 16 dígitos: los 5 primeros son el código de la IPS
seguido del guión o del prefijo, y finaliza con 10 cifras, las dos primeras son el
año de la autorización y los 8 dígitos restantes son el numero consecutivo que
reinicia cada año
Ej.

09423R0900002156
80899V1322550192

Estructura del Numero
Autorización NAP

de

06469R1044040476
Código asignado por
Salud Total a la IPS

Número generado por el
Sistema Autorizador de Salud
Total

El NAP se compone de 16 dígitos: los 5 primeros son el código de la IPS seguido del
guión o del prefijo, y finaliza con 10 cifras, las dos primeras son el año de la
autorización y los 8 dígitos restantes son el numero consecutivo que reinicia cada
año

LAS FECHAS EN UN NAP

• ESTADOS DE LOS NAP

• APROBADA UTILIZADA

Autorizaciones de primera instancia

• APROBADA UTILIZADA CERRADA

Autorización de primera instancia
cerrada desde historia clínica

• NAP FUTURO

Servicio postfechado

• PENDIENTE

Servicio de segunda instancia inicia
proceso de análisis (radicación nueva)

• CIRUGIA PENDIENTE

Cirugia aprobada. Sin reclamar por el
usuario o programar por la IPS

• APROBADA SIN UTILIZAR

Autorización de segunda instancia
servicio Preautorizado

APROBADA UTILIZADA ENTREGADA

Autorización de segunda instancia
servicio Brindado

• RECHAZADO

Servicio de segunda instancia NO aprobado por el comité o Pool.
O Rechazo automático por el sistema

• RECHAZADO

Servicio de segunda instancia NO aprobado por el comité o Pool.
O Rechazo automático por el sistema

Motivos Rechazo automático por
el sistema

• VENCIDO

Superó la fecha de uso sin utilización.
O supera la vigencia del NAP

vigencia de los NAP
A34-A
Medicamentos: treinta (30) días
Imágenes Diagnósticas: (60) días (Rayos X, Tomografía, Resonancia
Magnética, Medicina nuclear, Ecografía, Endoscopias)
• Laboratorio clínico: Sesenta (60) días.
• Consulta especializada: Ciento veinte (120) días.
• Consulta subespecializada: Ciento ochenta (180) días.
• Consulta paramédica: Ciento veinte (120) días hábiles.
• Consulta de fomento y prevención: Sesenta (60) días.
• Terapias: Sesenta (60) días.
• Biopsias: Ochenta (80) días.
• Procedimientos no quirúrgicos de Alto Costo: Ciento ochenta (180)días
• Procedimientos no quirúrgicos de mediana y baja complejidad:
Ochenta (80) días
calendario.
• Insumos y material de osteosíntesis: Ciento veinte (120) días
Cirugías: Sesenta días (60) calendario.
• Servicios de Anestesia y Sedación: Sesenta (60) días calendario.
• Alojamiento y Transporte: Sesenta (60) días calendario.
• Procedimientos básicos de odontología: Sesenta (60) días calendario.

• REVERSADA

Nap Anulado

ENTRADAS
SISTEMA AUTORIZADOR

Creación y
parametrización de
servicios
(Modelo Atención)

Red
de prestadores

Autorizaciones

Derechos
Administrativos
(Afiliación –
Estados)

Sufijos en la codificación
del ACD

La codificación aplica para las siguientes áreas:

1.
2.
3.
4.

Cirugías hospitalarias.
Cirugías Ambulatorias.
Endoscopias.
Biopsias.
El montaje de los servicios en las IPS esta a cargo de la coordinación nacional de red
a través del Pool de cargue.

Sufijos en la
codificación del ACD
Las IPS debe tener cargado los ACD dependiendo de su
contratación.
• Sufijo 0: ACD global para procedimientos por evento.
• Sufijo 1: Honorarios cirujano en facturación no
integral.
• Sufijo 6: eventos sin honorarios del cirujano.
• Sufijo 7: Paquetes completos, es decir (honorarios,
ayudante, derechos de sala, materiales, anestesia) y
que sean pactados entre ST y la IPS.
• SUFIJO 8: Paquete sin honorarios del cirujano.

Ejemplo

7730A8

CIRUGIA HOSPITALARIA ABDOMINAL APENDICECTOMIA PAQUETE SIN HONORARIOS CIRUJANO -(471100)

ENTRADAS
SISTEMA AUTORIZADOR

Creación y
parametrización de
servicios
(Modelo Atención)

Red
de prestadores

Autorizaciones

Derechos
Administrativos
(Afiliación –
Estados)

ESTADOS DE AFILIACIÓN
Estado de Servicios:
El estado de servicios del afiliado está determinado por la
validez de su afiliación y la oportunidad en que se hayan
realizado los aportes, y para el regimen subsidiado que
se encuetren activos en la bases de datos entregada por
ente territorial.

Activo
Corresponde a los Afiliados que no tienen ninguna
inconsistencia en su afiliación, por ello cuentan con los
derechos administrativos para acceder a los servicios

Urgencias
Corresponde a las primeras 4 semanas en una afiliación nueva o traslado no continuo a otra
aseguradora en el cual el usuario tendrá derecho a la cobertura de Atención de Urgencias y
programas de fomento y prevención, esto aplica unicamente para el regimen contributivo.
Régimen susbsidido N/A

FALSO PERIODO DE URGENCIAS

Dependientes Mora Contrato abierto
Cobertura con recobro al empleador

Dependientes
CERRADO

Mora

SIN DERECHOS ADMINISTRATIVOS

CONTRATO

Dependientes
CERRADO

Mora

SIN DERECHOS ADMINISTRATIVOS

CONTRATO

Independientes en Mora
Sin derechos administrativos así tenga CONTRATO ABIERTO

ALERTA

LA COBERTURA EN MORA ES SOLO PARA
USUARIOS CON CONTRATO ABIERTO

Protección Laboral

SISTEMA AUTORIZADOR:

Es el paquete de aplicativos utilizado por Salud Total para autorizar los
servicios de salud, dicho sistema verifica los derechos del afiliado de
acuerdo con lo estipulado por el Sistema General de Seguridad Social
en Salud y el Modelo de Atención de la EPS-S.

El sistema puede generar las autorizaciones directamente o requerir
validaciones adicionales.

APLICACIONES SISTEMA AUTORIZADOR
MODULO

HISTORIA CLINICA
AGENDA
ACTAS DE CTC
MODULO DE CAJAS

CONSULTA DE NAP
• REIMPRESION DE
VOUCHERS
• REVERSIONES
• AUTORIZACION
PREVIA
• MASIVAS

ANALISIS Y
SEGUIMIENTO DE
PENDIENTES

Aplicaciones que pueden autorizar servicios (tienen
incluido el sistema autorizador)

Módulos de apoyo para la operación de autorizaciones

Permite análisis de casos en los diferentes comités o
pooles definidos por la compañía

APLICATIVOS AUTORIZACIONES
MODULO

AUTORIZACIONES

REGISTRO
(Contingencia)

AUTORIZACION
ESPECIAL DE
SERVICIOS

VALIDACIONES
Estado
Usuario Existe
Servicio Existe
Planes
Círculos
IPS existe

Valida todo menos

NO HACE VALIDACIONES !!

Servicio Pactado
Diagnósticos
Niveles de Autorización
Tipo de facturación
Numero de veces
Genero
Edad
Estado
Sexo
Círculos
Numero de veces
Diagnósticos
PERMITE:
Creación de Usuarios

Registro – Agosto_14
Mes

Cantidad de
Servicios
Autorizados (DWH)
Cantidad de
Autorizaciones por
Registro
% Autorizaciones
por Registro del
total DWH

Etiquetas de fila
BOGOTA
MEDELLIN
BMANGA
BQUILLA
IBAGUE
MANIZALES
CARTAGENA
PEREIRA
CALI
VALLEDUPAR
STAMARTA
VILLAVICEN
GIRARDOT
NEIVA
SINCELEJO
MONTERIA
ARMENIA
RIOHACHA

Ene

Feb

Mar

2623293

Abr

2629986

2848323

May

2795918

Jun

3044414

Jul

2619313

Ago

3192885

2783799

137,203

135,342

141,909

132,164

133,791

110,924

145,253

122,506

5.23%

5.15%

4.98%

4.73%

4.39%

4.23%

4.55%

4.40%

No E

%

costo

% costo

% UPC

cxu

fu

49589
31479
8146
6036
4912
4613
4439
2798
2297

40%
26%
7%
5%
4%
4%
4%
2%
2%

2,007,604,341
905,419,478
431,134,912
329,289,240
174,800,394
176,141,440
273,917,963
122,064,704
129,254,542

41%
18%
9%
7%
4%
4%
6%
2%
3%

7%
8%
6%
3%
4%
4%
3%
3%
3%

3,098
3,617
3,166
1,610
1,923
2,024
1,583
1,688
1,574

0.92
1.51
0.72
0.35
0.65
0.64
0.31
0.46
0.34

1776
1620
1329
1213
919
587
437
255
61

1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%

108,601,442
62,582,311
49,911,087
59,227,580
41,141,748
27,363,232
19,974,068
12,252,092
2,973,600

2%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%

3%
3%
3%
5%
5%
2%
1%
5%
3%

1,558
1,141
1,586
2,479
2,789
1,091
656
2,701
1,078

0.31
0.35
0.51
0.61
0.75
0.28
0.17
0.67
0.27

Registro – Agosto_14
TOTAL AUDITADO NACIONAL

$

91,002,647

TOTAL NO PERTINENCIA

$

20,083,619

PORCENTAJE DE COSTO NO PERTINENCIA

PERTINENCIA DE USO DEL APLICATIVO NACIONAL
NO
SI
Total general

22%

NO E
60
140
200

%
30%
70%
100%
TOTAL AUDITADO NACIONAL
BOGOTA
TOTAL NO PERTINENCIA
PORCENTAJE DE COSTO NO PERTINENCIA

PERTINENCIA DEL APLICATIVO GENERAL
NO
SI
Total general

$
$

57,909,413
2,328,866
4%

No E
13
70
83

%
16%
84%
100%

AES – Agosto_14
NOMBRE DEL
INDICADOR

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Cantidad de
Servicios
Autorizados (DWH)

2,623,293

2,629,986

2,848,323

2,795,918

3,044,414

2,619,313

3,192,885

2,783,799

Cantidad de AES
generadas

5,080

5,224

6,315

6,337

6,720

6,494

6,758

6,416

% de AES
generadas

0.19%

0.20%

0.22%

0.23%

0.22%

0.25%

0.21%

0.23%

SucAfiliado
BOGOTA
MEDELLIN
CARTAGENA
MANIZALES
BQUILLA
PEREIRA
IBAGUE
VALLEDUPAR
BMANGA
ARMENIA
CALI
VILLAVICEN
STAMARTA
SINCELEJO
GIRARDOT
MONTERIA
NEIVA
RIOHACHA
Total general

No E

%
1414
1107
516
425
399
394
375
366
358
261
250
156
120
84
78
69
40
5
6417

Costo
22.04%
17.25%
8.04%
6.62%
6.22%
6.14%
5.84%
5.70%
5.58%
4.07%
3.90%
2.43%
1.87%
1.31%
1.22%
1.08%
0.62%
0.08%
100.00%

% costo
934384898
505493356
59482750
240210125
635316909
259950107
133213185
340990128
399061138
31208644
194434149
85774580
77418526
69600965
36079728
81002866
21954021
3456958
4644233033

% UPC
20.12%
10.88%
12.80%
5.17%
13.68%
5.60%
2.87%
7.34%
8.59%
0.67%
4.19%
1.85%
1.67%
1.50%
0.78%
1.74%
0.47%
0.07%
100.00%

cxu
3%
4%
7%
5%
6%
7%
3%
10%
6%
13%
4%
6%
3%
6%
3%
6%
3%
3%
5%

fu
1,442
2,019
3,437
2,760
3,107
3,596
1,465
4,893
2,930
6,880
2,367
2,726
1,412
2,775
1,510
2,661
1,488
1,253
2,320

0.03
0.05
0.04
0.06
0.02
0.07
0.05
0.06
0.03
0.69
0.04
0.06
0.03
0.04
0.04
0.03
0.03
0.02
0.04

IMPACTO AES - REGISTRO

QUIEN AUTORIZA EN SEGUNDA INSTANCIA???

• POOL DE ALTO COSTO (MD - QF – ORL – NUTRICION)
• POOL DE PERTINENCIA (MD - QF – ORL – NUTRICION)
• POOL OPERATIVO
• POOL MEDICA
• NO POS
• POOL SUCURSAL (CIRUGIA, DERIVADOS)
• POOL DOMICILIARIO

SEGUNDA INSTANCIA POS
ALTO COSTO

SEGUNDA INSTANCIA NO POS
- CTC

Servicios de
menor valor y/o
baja
complejidad
Pool de
Operativo

 ORDEN MEDICA O
FORMULA.

RESUMEN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
 FORMATO DE
JUSTIFICACIÓN DEL
MEDICO TRATANTE

• POOL DE PERTINENCIA Servicios y
Medicamentos de Mayor Complejidad y/o
Mayor Costo

• POOL OPERATIVO Servicios de Menor
Complejidad y/o Menor Costo

MOTIVOS DE RECHAZOS POR
ACTA

 Tratamiento Estético
 Producto Cosmético o de aseo
 Servicio Educativo
 Solicitud extemporánea
 Medicamento sin invima o con invima vencido
 Exclusión explicita del pos
 Pertinencia Medica

SALIDAS

AUTORIZACION
POR ACTA
(CTC)

AUTORIZACION
POR SISTEMA
(POS - NP )

OPCIONES
DE GESTION
DEL
PENDIENTE

RECHAZO POR
ACTA
(CTC)

RECHAZO POR
SISTEMA
(POS – NP –
CTC)

AUTORIZACIONES NP
(TUTELA)

Grupo
Tutelas
Pool
Operati
vo

AUTORIZACIONES
RETROACTIVAS

exclusivamente
siguientes casos:

en

los

1.continuación de evento hospitalario con el aval
del AMI (revisando pertinencia).
2.Por
errores
humanos,
Técnicos
o
administrativos de Salud Total (o sus outsourcing).
3.Usuarios con tutela por riesgo jurídico.
4.Errores de las IPS derivados de la
implementación de nuevos procesos o nuevos
modelo de contratación.
5.Cambio de cobertura del plan PV a PS según
concepto de auditoria médica o Direccion Medica
.

exclusivamente
siguientes casos:

en

los

6. Circular 024 MNS
7. Cuando el menor es afiliado como beneficiario del
padre, tiene cobertura exclusivamente desde la fecha de
radicación.
8. Usuarios en trámite de remisión por varios días y que
no se logra su traslado a una IPS de direccionamiento

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS

Los cambios de NAP por pertinencia médica no requieren aval
previo y se tramitan directamente por los auditores médicos con el
analista de salud de auditoria médica.
Las peticiones de autorizaciones retroactivas para protegidos en el
modelo No Programado deberán tramitarse preferiblemente por
intermedio del Auditor Médico de la IPS (validación previa de
pertinencia).
Las correspondientes al Modelo Programado se tramitarán por
intermedio de la Dirección Médica de la sucursal quien efectuará
previamente la correspondiente validación de pertinencia.

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS
El tiempo máximo para retroactividad seis (6) meses.
Anteriores requieren trámite de aval de Dirección Nacional, Gerencia
de Acceso a servicios o Vicepresidencia Técnica de Salud, trámite
que debe ser realizado directamente por la sucursal, previo a la solicitud
de generación de la autorización retroactiva.
Para generar una autorización retroactiva la IPS debe haber cumplido la
oportunidad definida en el modelo autorizador de Salud Total y los
tiempos de notificación definidos por la normatividad vigente.
Resolución 3047 de 2007 y Decreto 3990 de 2007.
Las solicitudes de autorizaciones retroactivas deben llevar adjunto el
F110-A Formato de solicitud de NAPS retroactivos ajustándose al
modelo de atención.

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS
Retroactivas agosto/14
BOGOTA
MEDELLIN
CARTAGENA
BARRANQUILLA
BUCARAMANGA
CALI
PEREIRA
SANTA MARTA
IBAGUE
GIRARDOT
MANIZALES
VALLEDUPAR
MONTERIA SUBSIDIADO

No E

VILLAVICENCIO SUBSIDIADO
SINCELEJO
RIOHACHA
NEIVA
Total general

no avalados Agosto/14 No E
pereira
Bogota
total eventos

%

costo

% costo

141
38
22
17
15
12
11
10
10
8
7
5
5

44.90%
12.10%
7.01%
5.41%
4.78%
3.82%
3.50%
3.18%
3.18%
2.55%
2.23%
1.59%
1.59%

72,051,179
14,314,377
5,865,852
8,629,524
24,316,718
4,545,550
2,633,274
1,860,784
3,351,722
6,965,716
1,774,570
2,554,241
2,632,260

45.94%
9.13%
3.74%
5.50%
15.50%
2.90%
1.68%
1.19%
2.14%
4.44%
1.13%
1.63%
1.68%

4
4
3
2
314

1.27%
1.27%
0.96%
0.64%
100.00%

1,034,068
3,421,102
307,400
573,144
156,831,481

0.66%
2.18%
0.20%
0.37%
100.00%

%
1
4
319

costo
% costo
0.3%
2855348
1.8%
1.3%
728682
0.5%
100% 160,415,511
100%

PARA FINALIZAR

Reconocer el modelo de atención y realizar la correcta validación de los
derechos del usuario nos permite realizar una toma de decisión adecuada
respecto a una solicitud de autorización.

El aporte de cada uno de nosotros es importante en el cumplimiento de las
metas de la organización.

By: JAO