SEPTICEMIA GRAVE

Y CHOQUE SEPTICO

SEPSIS
ANTECEDENTES Y EPIDEMIOLOGIA
O 1960(finales) termino sepsis
O 1992 aparece definicin aceptada

O 1979-2000 incidencia, aumento anual de 8.7%

O Segunda causa de muerte en UCI
O 10 causa de muerte en poblacin general
O la septicemia causa en Estados unidos mas de 200, 000

muertes anuales.
O Mas de 700,000 casos cada ao.
O Se atribuye al envejecimiento de la poblacin, el uso de
antimicrobianos , glucocorticoides, catteres
permanentes.

DEFINIENDO SEPSIS
CONSENSO 1991, ACCP-SCCM
O

INFECCION:
O Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta
inflamatoria a la presencia de microorganismos o la
invasin de tejidos corporales normalmente estriles, por
esos organismos.
O BACTEREMIA:
O Presencia de bacterias viables en sangre (hemocultivos)
O SEPTICEMIA:
O

Presencia de microbios o sus toxinas en la sangre

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA:

O Respuesta inflamatoria sistemica a varias injurias, que se
manifiesta por 2 o > de los siguientes:
O
O
O
O

Temperatura > 38C o < de 36C

Frecuencia Cardaca > 90 / min
Frecuencia Respiratoria > 24 / min
Leucocitos > 12,000/ul o < de 4000/ul o > 10% bandas

SEPSIS
Dos o mas de la condiciones listadas para SIRS

O
O

ACCP: american college of chest physician

SCCM: society of critical care medicine

SEPTICEMIA GRAVE
PA sistlica arterial <90 mmHg o tensin
arterial media 70 mmHg que mejora con la
administracin de soluciones intravenosas

Diuresis <0.5 ml/kg/h durante 1 h a pesar de

fluidoterapia adecuada

PaO2/FIO2 <0 =250 o si el pulmn es el nico

rgano con disfuncin, < 0 =200
Sangre: recuento plaquetario <80 000
trombocitos/ l o disminucin del 50% en el
nmero de plaquetas, en relacin con la cifra
ms alta cuantificada en los tres das anteriores

SEPTICEMIA GRAVE
Acidosis metablica no explicada: pH 7.30
o dficit alcalino 5.0 meq/L y concentracin
de lactato en plasma >1.5 veces el lmite
superior de lo normal, respecto al
laboratorio que hace el estudio

Fluidoterapia adecuada: presin capilar

pulmonar de enclavamiento >0= 12 mmHg
o presin venosa central >o = 8 mmHg

Choque sptico
O Septicemia +hipotensin

PAsistlica <90 mmHg, o 40

mmHg menor dela PA del Px
durante 1 h como mnimo, a
pesar de Liquidos IV
o
O Necesidad de vasopresores

>

para conservar la PAS

90
mmHg o la PAM >0 =70 mmHg

Choque sptico
resistente al tratamiento
Choque sptico que dura ms de
1 h y que no mejora con
administracin de soluciones ni
presores

Sndrome de insuficiencia
multiorgnica
O Disfuncin de mas de un rgano, de

manera que la homeostasis no es

posible mantenerla sin intervencin

BACTERIAS MAS FRECUENTES

O Enterobacterias, pseudomonas,

Haemophilus influenzae y Escherichia coli

O Staphylococcus aureus, estafilococos
coagulasanegativos, enterococos,
Streptococcus pneumoniae, otros
estreptococos,
O Neisseria meningitidis, S. pneumoniae,
H. influenzae y Streptococcus pyogenes.

ETIOLOGIA
O Hemocultivos positivos en:
O 20-40%Sepsis Severa
O 40-70%Choque Sptico
O Gram negativo, tradicionalmente mas comunes, en

hemocultivos:
O E. coli
O Klebsiella pneumoniae
O Enterobacter cloacae
O En un estudio Gram positivo en 50% de hemocultivos de
pacientes spticos:
O S. epidermidis
O S. aureus
O E. faecalis

ETIOLOGIA DE LA SEPSIS

NEJM 2003 348:1546-54

SITIO PRIMARIO DE INFECCION

NEJM 1997;336:912-18

RESPUESTA INFLAMATORIA A LA SEPSIS

TRASTORNO HEMODINAMICO EN CHOQUE SEPTICO

Citoquinas vasodilatadoras

VD

RPT

GC

Aumenta permeabilidad vascular

Fuga hacia instersticio
Disminuye volumen circulante efectivo

secuestro venoso

Hipovolemia

retorno venoso

Hipotension

gasto cardiaco

Disminuye perfusion organos vitales

Hipoxia celular
VC, RPT

met. Anaerobico
PVC

GC

Ac. Lactica

PH

COMPLICACIONES
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O

SDRA en un 50 % de los pacientes.

Oliguria
hiperazoemia
proteinuria
cilindros urinarios inespecficos.
poliuria inadecuada por la hiperglucemia puede
acentuar esta tendencia.
Glomerulonefritis
necrosis cortical renal o nefritis intersticial.
CID
polineuropata

DIAGNOSTICO

LABORATORIO
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O

En las primeras fases :

Leucocitosis con desviacin a la izquierda
trombocitopenia
hiperbilirrubinemia
proteinuria.
A veces hay leucopenia.
trombocitopenia se acenta prolongacin del tiempo de
trombina,
fibringeno y aparicin de dmeros-D, sospechar una DIC,
hiperazoemia
hiperbilirrubinemia
concentraciones de aminotransferasas
Alcalosis respiratoria al inicio
Acidosis metabolica

DIAGNOSTICO
Sospecha de Infeccin o documentacin de la misma +
CLINICAMENTE
T>38.3C , <36
FC >90 xmin
FR > 20 XMIN
Alteracion
del
estado mental
Edema significativo
con BH + (>20
mL/kg/24 h)
Glu: >120 mg/dL ,
sin DM

MEDIADORES
INFLAMATORIO
S
WBC
>12,000/mm3)
<4000/mm3)
Normal con >10%
formas inmaduras.
PCR > 2 SD
Procalcitonina > 2
SD

VARIABLES
HEMODINAMICA
S
TAS <90 mm
Hg
TAM <70 o
TA >40 mm
Hg SvO2 >
70%
IC >3.5
L/min/mm2

Dfx
Organos
PaO2/FIO2
<300)
GU: <0.5
mL/kg/h
Crea > 0.5
mg/dL
INR >1.5 or
aPTT >60 s
Ileo
Plt
<100,000/mL)
Hiperbilirrubine
mia >4 mg/dL

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008
Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med.
2006;48:28-54.

O PROCALCITONINA:

Infeccin sistmica, grave y/o bacterian

Se eleva 2 a 3 horas despus del estmulo inicial
O INTERPRETACIN DE RESULTADOS
O Valores de Referencia
Fiebre de Origen
O
O
O
O

Bacteriano
< a 0,5 ng/mL
Poco probable
0,5 a 2 ng/mL
Confirmar a las 6 a 24
horas
> a 2 ng/mL
Alta probabilidad
Marcador ms especfico y precoz

O PROTENA C REACTIVA:
O Protena de fase aguda con cintica ms lenta, se eleva

alrededor de las 12 horas.

O Ms sensible pero tambin es menos especfica.
O Marcadores en fase de estudio como la IL-8 o el factor

soluble TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid

cells).

ESTUDIOS ADICIONALES
O Radiografia de trax, abdomen y senos

O
O
O

paranasales, para demostrar presencia de

infeccin a dichos niveles.
Puncin lumbar
Toracocentesis, Paracentesis
Rx abdomen, ultrasonidos, TAC (en
diferentes posiciones)
Ecocardiograma: si se sospecha la
presencia de endocarditis.

.
O HEMOCULTIVO

Extraer 2-3 sets (1 set = 1 botella aerbica + 1 botella

anaerbica) por episodio bacterimico antes del tratamiento
antibitico.

Realizacin con temperatura > 38 o < 36C, pero tambin en

cualquier otra situacin a criterio del facultativo.

Extraer de sitios distintos, en condiciones de asepsia (limpiando

la piel y los tapones de las botellas con alcohol de 70, aplicando
alcohol iodado sobre la piel 1-2 min y si es posible sin volver a
palpar la zona de puncin) y evitando obtenerlos de la va
perifrica.

La cantidad recomendada de sangre es de 10 ml por botella.

El tiempo recomendado entre las extracciones de los sets vara

de 15 min a 2 horas, aunque en situaciones de sepsis se puede
reducir a 5-10 min

TRATAMIENTO

Sobreviviendo a la Sepsis

Fase 1: Declaracin de Barcelona

Fase 2: Guas basadas en evidencia
Fase 3: Implementacin y educacin

Organizaciones Participantes
O

American Association of Critical Care Nurses

O

American College of Chest Physicians

American College of Emergency Physicians
O

O
O

American Thoracic Society

Australian and New Zealand Intensive Care Society

European Society of Clinical Microbiology and Infectious
O
O

Diseases

European Society of Intensive Care Medicine

O

European Respiratory Society

O

International Sepsis Forum

Society of Critical Care Medicine

Surgical Infection Society

El Sistema de Calificacin
Calificacin de la evidencia
I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros
II. Ensayos aleatorios pequeos con resultados no
contundentes
III. Controles no aleatorizados contemporneos
IV. Controles no aleatorizados histricos y opinin de
expertos
V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinin de
expertos.
Calificacin de las recomendaciones
A. 2 investigaciones de nivel I
B. 1 investigacin de nivel I
C. Solamente investigaciones de nivel II
D. 1 investigacin de nivel III
E. Evidencia de nivel IV o V

Tratamiento Temprano Dirigido hacia Metas en

Hipoperfusin Inducida por Sepsis
Pacientes con sepsis severa/shock sptico
6 horas de tratamiento temprano o control
Metas
Presin venosa central 8-12 mm Hg
Presin arterial media 65 mm Hg
Gasto urinario 0.5 mL/kg/hr
ScvO2 70% (solo tratamiento temprano)
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

O LIV
O Administrar 500-1000 mL de Cristaloides o

300-500 mL de Coloides en 30 minutos

O Valorar estado de volemia, perfusin tisular,
presin sangunea, presencia o ausencia de
edema pulmonar, niveles de lactato.
O Cristaloides20 40cc/k.
O 5001000ml en los primeros 30min
O 15002000 ml en la primera hora
O 5001000ml por hora

O El objetivo de la PVC es de 8-12 mmHg

(12mmHg si se encuentra en ventilacin

mecnica).

vasopresores
O Mantener PAM mayor 65
O Norepinefrina y Dopamina son de primera

linea (1c)
O No usar epinefrina, fenilefrina o vasopresina
comovasopresor inicial. (2D)
O No usar Dopamina como nefroprotector. (1A)
O Vasopresina en aquellos con Shock

Refractario infusion de 0.01-0.04 uni/min. (1D)

O Cateter arterial idealmente en todos los que

usen vasopresores. (1D)

inotrpicos
O DOBUTAMINA
O Gasto cardiaco disminuido, se puede

combinar con vasopresores cuando no se

cuantifica GC. (1C)
O No incrementar el ndice cardiaco valores

supranormales (1b)

Tratamiento

Tratamiento

corticoides
O No responde a fluido y vasopresores =

Corticoides.
O HIDROCORTISONA: 200 300 mg/d x7d. (2C)
O Fludrocortizona a dosis 50mg VO (2C)
O No usar corticoides en ausencia de choque(1D)

O Monitorizarse la aparicin de hiperglicemia,

inmunosupresin, disminucin de la cicatrizacin

de heridas, delirium y miopata adquirida en UCI.

Control de la Glucosa
O Objetivo: Glucosa menor 150 mg/dl
O Monitorizar c/ 1 a 2 al inicio
O Monitorizar c/ 4h ya regulada la glucosa
O Control de glicemia e iniciar protocolo de

nutricion enteral(2c)

PROTENA C ACTIVADA
RECOMBINANTE HUMANA
Slo en pacientes adultos con alto
riesgo de fallecer (APACHE II 25)
que no tengan contraindicaciones,
cumpliendo con todas las siguientes:
Shock sptico requiriendo vasopresores
pese a resucitacin con volumen
exitosa, ms
SDRA inducido por sepsis requiriendo
ventilacin mecnica, ms
Dos rganos disfuncionantes por spsis.

O Anticoagulante.
O Antinflamatorio.
O Antiapototico.
O Administrar en infusin contnua por 96
O
O
O

horas.
No iniciar si <12 horas de algun Tto Qx.
TP y TPT deben ser normales y las
plaquetas minimo en 30.000/m3.
Monitorizar si hay riesgo de sangrado, si
ocurre un sangrado activo, la terapia debe
descontinuarse y no se debe reiniciar.
El costo : Aprox. $7,500 dls to $9,000
dls.

ESTRATEGIA DE TRANSFUSIN
O Ya resuelta la Hipoperfusin se debe

transfundir GR si la Hb es < 7 g/dl.

Objetivo: 7-9 g/dl (1B)
O No usar PFC salvo sangrado

Transfundir plaquetas si:

O < 5.000/mm3 aunque no exista
sangrado.
O 5000 y 30,000/mm3 si existe un
riesgo significativo de sangrado.
O 50,000/mm3 si se requiere ciruga
o procedimientos invasivos.

BICARBONATO Y ACIDOCIS
O Solo usar cuando ph menor de 7.15(1b)
PROFILAXIS ULCERAS POR ESTRES
O Inhibidores H2 (1A)
O PROFILAXIS PARA TVP

HNF o HBPM a dosis bajas

Medias compresoras y NO usar vendajes de
MMII.

Pronstico
O 20 a 35% de los pacientes con septicemia

grave y entre 40 y 60% de los que tienen

un choque sptico fallecen en 30 das.
O Otros lo hacen en los seis meses

siguientes.

Prevencin
O Limitar el uso (y duracin) de catteres a
O
O
O
O

permanencia en vasos
sondas vesicales,
disminuir la incidencia y la duracin de
neutropenia profunda (<500 neutrfilos/ l)
tratamiento ms intensivo de infecciones
nosocomillos localizada.
importante evitar el uso indiscriminado de
antimicrobianos y glucocorticoides.

GRACIAS