Professional Documents
Culture Documents
SILICOZA
PNEUMOCONIOZA MINERULUI LA
CRBUNE
AZBESTOZA
DEFINIII
Pneumoconioze: afeciuni cauzate de
acumularea pulberilor n plmni i
reaciile tisulare n prezena acestora
Pulberile: aerosoli de particule (solide)
inerte (neanimate)
Patogenitatea pulberilor
Inerte, neagresive oxid de staniu, sulfat de
bariu
Inerte, agresive, fibrogene - pulberi cu SiO2l.c.,
silicai naturali, azbest, beriliu, aluminiu, metale
dure: carburi (W, Ti), Co
Alergizante (in, cnep, fin, rini etc.)
Cancerigene: nichel
Agresive, toxice sistemice: plumb, mercur,
cadmiu, mangan, vanadiu, pesticide organofosforice
Ptrunderea pulberilor n
organism
Factori externi (pulberi) - diametrul, forma, densitatea,
ncrctura electric
Factori interni - diametrul cilor respiratorii (), suprafaa
de seciune (), viteza aerului inspirat ()
Depunerea
-viteza aerului
-mrimea particulelor
-mecanism impact inerial
-- precipitare centrifugal
-- difuziune(< 0,2microni)
Reinerea pulberilor
In funcie de
mrimea particulelor
cavitatea nazal i nazofaringe >10 microni
bronhii, bronhiole
10-3 microni
alveole
3-0,5 microni
prop.higroscopice
forma ( ascuite)
fen. bronhomotorii (br-dilatatoarele )
frecvena respiratorie (rare i profunde)
ph-ul particulelor (cele cu reacie acid sunt mai
uor reinute)
Eliminarea
- Clearence-ul nazal
- Clearence-ul bronic (mucus, cili vibratili, sist. coordonar
Clearence-ul alveolar
Schema general a
eliminrii pulberilor
75% prin expiraia care urmeaz imediat
inspiraiei fr a fi depuse (n prima or 90%,
iar restul n urmtoarele 6-12 ore)
50% prin clearence-ul traheobronic
25% se depun n alveole, dintre care jumtate
sunt preluate de covorul mucociliar, iar
jumtate sunt reinute pe traseul spre
interstiiul pulmonar
Acumularea pulberilor n plmn reprezint
diferena dintre particulele care s-au depus
temporar i particulele care s-au eliminat prin
fenomenele de clearence.
Pulberile
pneumoconiogene
diametru (fraciunea respirabil), concentraie, suprafaa
specific, structura chimic
fraciunea inhalabil de praf: fraciunea total inspirabil;
risc pentru sntate cnd se reine oriunde n aparatul
respirator (termen vechi: praf total), diametru aerodinamic =
1-100 m
fraciunea toracic de praf: cantitatea de pulberi cu risc
pentru sntate la reinerea lor n aparatul respirator, n
regiunea broniilor mici, diametru aerodinamic = 0,1-35 m
fraciunea respirabil de praf: cantitatea de materiale cu
risc pentru sntate la reinerea lor n regiunea neciliat a
schimbului de gaze (alveole), diametru aerodinamic = 0,1-15
m, dup ACGIH i CEN, diametru aerodinamic < 10 m
Durata - timp
Timp de expunere (expunere extern)
durata: nceput ncheiere expunere la
pulberi (15 ani)
Timp de retenie (expunere intern)
durata: nceput expunere momentul
examinrii
Timp de laten - durata: nceput
expunere stabilirea diagnosticului de
pneumoconioz stadiul I sau (fibroz
pulmonar de urmrit)
Clasificare
Pneumoconioze necolagene pulberi nefibrogene (antracoza,
stanoza, baritoza, sideroza)
Arhitectura alveolar integr
Stroma pulmonar reacie minim, fibre de reticulin
Reacie potenial reversibil
Clinic boli cronice, neagresive, evoluie benign
Examenul radiologic
constituie baza
diagnosticului, CRITERIUL
FUNDAMENTAL DE
DIAGNOSTIC
este obligatorie efectuarea radiografiei pulmonare standard
n inciden postero anterioar, executat conform
comisiei de experi BIM 2011
cel mai obiectiv mijloc de urmrire a evoluiei
metod predictiv a riscului individual
metod de depistare a complicaiilor
strict standardizare a tehnicii radiografice - imagini
comparabile
diagnosticul stadiilor incipiente: radiografia mritmacroradiografia
microradiofotografia (MRF) - NU, pentru diagnostic !
Vizualizarea leziunilor
Citirea radiografiilor
s participe, interpretndu-le independent unii de alii, 3-4 specialiti
se ine seama de aspectul radiografiilor anterioare
negatoscop corespunztor (intensitate, culoare, uniformitatea
iluminrii, ecran curat, dimensiune adecvat)
iluminat general al ncperii, slab
lumina de zi s nu ajung direct la ecran
filmele se examineaz mai nti la o distan de 25 cm (se vd
opacitile de 1 mm diametru), apoi la o distan cel puin dubl
(impresie general)
examinatorul s stea eznd, comod
ritmul de citire al radiografiilor (Nu oboseal vizual / general)
citirea filmelor se realizeaz comparativ cu setul de radiografii
pulmonare standard etalon
clasificarea filmului - nsoit de comentarii, privind calitatea filmului i
cauza modificrilor imaginii radiografice. Dac calitatea tehnic nu
este bun (1), trebuie realizat un comentariu privitor la defectele
tehnice.
Se analizeaz
Anormaliti
parenchimatoase
Opaciti
Opaciti mici: descrise prin profuzie (densitate),
zonele afectate ale plmnilor, form (rotunde sau
neregulate), i mrime.
Densitatea
pentru toate opacitile mici: categoria l, 2, 3 - se refer
la concentraia opacitilor mici n zonele afectate ale
plmnilor. Categoria profuziei se bazeaz pe
comparaia cu radiografiile standard. Se descriu 4
categorii, iar profuzia este clasificat n una din cele 12
subcategorii, conform figurii de mai jos:
Categoria
Subcategoria
0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+
Zonele afectate
se nregistreaz zona pulmonar afectat
fiecare cmp pulmonar se mparte n 3 zone
(superioar, medie, inferioar) prin linii
orizontale trasate la 1/3 i 2/3 din distana pe
vertical ntre apex i domul diafragmatic.
densitatea total a opacitilor mici este
determinat de aspectul majoritii zonelor
afectate. Cnd exist diferene mari (3
subcategorii sau mai mult) se ignor zonele de
profuzie mic i se clasific dup profuzia mai
mare.
Anomalii pleurale
Plci pleurale (ngrori pleurale localizate)
considerate prezente dac din profil, au o lime mai mare de 3 mm.
Categorii de plci pleurale:
a lime ntre 3 i 5 mm
b - lime ntre 5 i 10 mm
c - lime peste 10 mm
SILICOZA
Definiie
boal sclerogen a plmnilor, cu evoluie
cronic, determinat de inhalarea i
acumularea n plmni a pulberilor
coninnd bioxid de siliciu liber cristalin i
de reacia plmnilor la prezena acestor
pulberi
Agentul etiologic
Bioxidul de siliciu liber cristalin, SiO2 l.c.
(silice liber, cuar).
Cuarul conine 46,7% Si i 53,3% O
cristalizat n sistem hexagonal.
Expunere profesional
Ramuri economice cu prfuire silicogen intens
Industria extractiv: de suprafa, cariere,
minerit, prospeciuni geologice, preparaie
Extracia i preparaia nisipurilor industriale
Industria metalurgic i constructoare de maini
(sablarea pieselor turnate)
Industria produselor refractare
Industria sticlei, cristalului, ceramic,
porelanului, faianei, olrit
Tierea, modelarea, lefuirea pietrelor
monumentale din gresie sau granit
Electronica i optica (fabricarea cristalelor
sintetice de cuar proprieti piezoelectrice)
Patogenie
factor extern: "diametrul aerodinamic" al particulei
(NOCIVITATE 0,3-1-2-3m), form, densitate/concentraie,
sarcina electric, coninut n SiO2 l.c., varietate alomorfic.
factor intern: structurile anatomice ale diferitelor ci aeriene i
de caracteristicile fluxului de aer din cile respiratorii (vitez,
schimbri brute de direcie, etc.).
reacia colagen ncepe la acumularea a 300 mg SiO2 l.c. i
devine manifest cnd s-a acumulat 1 gram.
Anatomie patologic
Leziunea elementar n silicoza cronic este nodulul silicotic.
Microscopic, nodulul silicotic cuprinde central o zon de esut hialin acelular
+ proteine plasmatice bogate n imunoglobuline.
Centrul hialin este nconjurat de esut colagen, ce are n periferie o zon
reactiv. Zona reactiv cuprinde: macrofage, histiocite, fibroblati, mastocite,
fibre reticulare, celule imunocompetente plasmocitare, n diverse stadii de
maturaie.
Nodulului silicotic crete prin depunere concentric de material hialin.
Continuarea expunerii: creterea nodulilor existeni + apariia altora
Morfogeneza nodulului silicotic ncepe n alveol i se extinde n zona
bronhiolelor respiratorii, n interstiiul pulmonar, n vasele limfatice
peribronhovasculare i n ganglionii traheo-bronici
Prezena nodulilor activi trdeaz evoluia procesului de fibrogenez,
suprainfecie. n timp: conglomerarea nodulilor urmat de apariia maselor
pseudotumorale caracterizeaz silicoza complicat, cnd efectelor silicei i
se asociaz grefa bacilar i/sau procesul reumatic. Parenchimul restant
prezint grade variate de emfizem.
Nodulii silicotici vindecai prezint centrul lor calcificat, fr coroan limfoplasmocitar (fr imunoglobuline).
Silicoza acut - exudat intraalveolar (lipidic + proteic) + lezarea epiteliului
Anamneza profesional
Simptomatologie i examen clinic
Imaginea radiografic
Simptomatologie i
examen clinic
anamneza complet
simptome:
dispneea de efort / dispneea de repaus
tuse discret, seac / tuse nsoit de expectoraie
frecvent, intens, tuse suprtoare, tuse gras, cu
expectoraie muco-purulent, uneori hemoptoic sau
chiar nsoit de hemoptizie patent
dureri toracice, vertebrale, para-sternale bilaterale sau
interscapulare (apsare, arsur, jen sau constricie)
semne generale: astenie, febr, adinamie, transpiraii,
inapeten, scdere ponderal, greuri, vrsturi,
meteorism, uneori artralgii interesnd articulaiile
sacro-iliace, jen toracic, dureri abdominale, alterare
a strii generale, tulburri de somn
Examen obiectiv
adesea srac, nu ofer date concludente n ceea ce
privete silicoza, dar relev semne pentru afeciunile
care o complic, bronita cronic, emfizemul pulmonar,
tuberculoza pulmonar, cordul pulmonar cronic, alte
boli
hipersonoritate pulmonar i raluri bronice pe fondul
respiraiei nsprite cu expirul prelungit
raluri crepitante, subcrepitante, cracmente etc. n grefa
bacilar activ, (tabloul clinic, biologic i radiologic de
silico-tuberculoz evolutiv)
semnele de insuficien cardiac (cordul pulmonar
cronic)
cianoza buzelor, tegumentar (n stadii necomplicate)
Evolutie
Initial - absente modificrile radiografice care s sugereze
o pneumoconioz.
Primele modificri pe RPS
mrirea dimensiunilor hilare
accentuarea i deformarea desenului pulmonar
apariia reticulaiei
Stadiul radiografic incipient
tip 1p, 1q, 1r
nu exist radiografii anterioare pentru comparare
necesar control minimum o dat la 6 luni, clinic i
radiografic, n funcie de intensitatea riscului
creterea numrului i
dimensiunilor umbrelor
nodulare: 2p, 2q, 2r
Cuprindere n ntregime a
cmpurilor pulmonare: 3p,
3q, 3r
hilurile sunt mari, de opacitate
neomogen, apar amputate, arborizaiile
fiind ascunse de umbrele nodulare i de
fibroza interstiial
uneori - atingeri pleurale (ngroarea
pleurei scizurale interlobare superioare i
aderene pleuro - diafragmatice)
Imaginea radiografica
codificate ax
corespunde apariiei fenomenului de
coalescen a opacitilor mici
pneumoconiotice.
Criteriul funcional
Explorarea funcional ventilometric este obligatorie
pentru evidenierea tipului i deficitului funciei
pulmonare i gradul de afectare a acesteia.
sindrom restrictiv: scad CV, VEMS, VR, CPT
sindrom obstructiv distal, scade conductana i crete
rezistena la flux n cile aerifere distale
Criteriul evolutiv
n timp, persistena / modificarea imaginii
radiografice
Diagnosticul complicaiilor
Bronhopneumopatia cronic obstructiv
Bronita cronic
Emfizemul pulmonar
Astmul bronic (rar)
Insuficiena respiratorie i cordul
pulmonar cronic
Silico-tuberculoza
Pneumotoraxul spontan
Atelectazia segmentar sau a lobului mijlociu
Compresiunea esofagului (disfagie), hernia
hiatal
Complicaii infecioase nebacilare
Silicoza hepatosplenic, renal, peritoneal
Complicaii neurologice (paralizia corzilor
vocale - recurent, paralizii ale nervului frenic,
paraplegia) i vasculare
Asociaii morbide
Silicoz - poliartrit cronic evolutiv (artrit
reumatoid, silico-artrit sau sindromul ColinetCaplan
Silicoz - sclerodermie (Sindrom Erasmus),
asociere tripl silicoz + poliartrit reumatoid
+ sclerodermie
Silicoz - lupus eritematos
Silicoz sarcoidoz (?)
Silicoz-neoplazii, cancerul pulmonar
Formularea corect /
complet a diagnosticului
denumirea afeciunii (silicoz)
stadiul clinico-radiologic cu precizarea codificrii
modificrilor radiografice;
diagnosticul funcional: tipul i gradul disfunciei
ventilatorii sau absena sa, alte modificri
funcionale respiratorii;
complicaiile existente enumerate n ordinea
importanei;
evolutivitatea sau stabilitatea bolii;
afeciuni asociate
Diagnostic diferenial
circumscris de criteriul
expunerii profesionale
Alte investigaii
Formele clinico-radiologice
depind de particularitile
evolutive i etiologice ale bolii
Silicoza acut - evoluie rapid, se instaleaz la
cteva sptmni sau luni pn la 4 sau 5 ani
Silicoza accelerat - dup expunere de 5-10 ani, la
silice n concentraii crescute
Silicoza comun (cronic)- dup o expunere de
obicei lung, de peste 10 (5-15) ani la pulberi
silicogene ce au concentraii mai sczute i care
evolueaz ndelungat (peste 10-15 ani).
Silicoza tardiv - debuteaz dup o perioad
variabil de timp (ani) de la ntreruperea expunerii
la praf.
Evoluie i prognostic
Evoluia silicozei comune este n mod obinuit lent,
progresiv chiar i dup scoaterea din mediul silicogen.
1/2 - 1/3 din cazuri staionare la ncetarea expunerii stadiul 3 p, q, r
numai 1/10 din cazuri staionare la ncetarea expunerii stadiul A,B,C
1/2 3/4 dintre silicotici ajung la cord pulmonar cronic
Silicoza comun - evoluie lung, de 15-20 de ani, n
medie.
Prognostic rezervat, depinde de:
Durata, gradul expunerii, cantitatea de SiO2 din plmni
Complicaii existente i rspunsul terapeutic
Stadiul afeciunii la depistare, vrsta, zestrea genetic a
muncitorului
Obiceiuri de via (tabagism, alcoolism, obezitatea, .a.)
Profilaxie
Profilaxia primar
Msurile tehnice generale i tehnico-sanitare
(lucrri practice)
Msurtori de praf i norme msurtori periodice,
respectarea concentraiei admise:
Cuar (pulbere) 0,1 mg/m3 (Fracie respirabil)
Cristobalit (pulbere) 0,05 mg/m3 (Fracie respirabil)
Tridimit (pulbere) 0,05mg/m3 (Fracie respirabil)
n 1986 grupul de studiu al OMS recomand ca limit
de expunere pentru sntate valoarea de 0,04
mg/m3 bioxid de siliciu liber cristalin respirabil,
pentru evitarea apariiei silicozei !
Contraindicaii
forme active sau sechele de tuberculoz pleuropulmonar, cu excepia complexului primar calcificat
tuberculoza extrapulmonar actual sau sechele de
orice fel
hiperergia la tuberculin
fibroze pulmonare de orice natur
bronhopneumopatii cronice (inclusiv astmul bronic) funcie de PFV
boli cronice ale cilor respiratorii superioare care
mpiedic respiraia nazal, rinite atrofice
deformaii mari ale cutiei toracice, afeciuni ale
diafragmului
boli cardiovasculare: valvulopatii, miocardiopatii
boli cronice care diminu rezistena general a
organismului: diabet zaharat, hipertiroidie, colagenoze
(P.C.E., sclerodermie, lupus eritematos diseminat .a.)
Msuri medico-sociale
reducerea progresiv a orelor de munc,
acordare difereniat de concedii mai lungi,
asigurarea condiiilor pentru cura de odihn i
reconfortare n staiuni balneo-climaterice
(Govora, Climneti, Avrig etc.) precum i
munca alternativ n mediul fr pulberi (rol n
autoepurarea pulmonar)
Tratament
Tratament patogenic
Terapie de protecie a macrofagului pulmonarfa
de agresiunea litic a SiO2l.c. Ca tratament de
perspectiv, alturi de medicamente: anticorpi
monoclonali / spltura complet pulmonar.
Antiinflamatoare nesteroidiene - pirazolii
(Fenilbutazona) i compui fluorai (preparate
injectabile cu rezorbie lent: Kenalog, Volon A) au
prezentat un efect de inhibiie a fibrozei pulmonare,
fenomen ntlnit i la tratamentul cu corticosteroizi
(Prednison).
Corticoterapia poate redetepta focare latente de tbc.
Tratament simptomatic
urmrete ameliorarea simptoamelor de baz ale silicozei, i
prevenirea i tratarea complicaiilor i afeciunilor asociate
fumatul sistare
Tratament simptomatic
SILICO-TUBERCULOZA
entitate clinic deosebit, avnd ca agent
etiologic Mycobacterium tuberculosis,
(Mycobacterii atipice, chiar bacili bovini
cu virulen sczut). Este demonstrat c
bacilii Koch cresc i se multiplic mai
activ n macrofagele care au fagocitat
SiO2 l.c.
PNEUMOCONIOZA
MINERULUI LA CRBUNE
ANTRACOZA
Anatomie patologic: macula (macrofage +
crbune), lng bronhiol, predomin fibrele
de reticulin + emfizem perifocal
Tablou clinic: 15-30 ani discret, tuse,
expectoraie, dispnee, nespecific
RPS: opaciti rotunde (p, q, r) i chiar
neregulate: s, t, u, n lobii superiori pulmonari
(iniial), nodulaia slab definit (tatuaj)
PFV: normale, obstrucie (emfizem, bronita
cronic)
FIBROZA MASIV
PROGRESIV
Anatomie patologic: leziuni > 2cm (macrofage +
pulberi + fibre de reticulin i colagen), la vrful
pulmonului, (dr.) uni-/bilaterale, rotunde, neregulate,
pseudotumori. n interior, caviti cu lichid negru.
Tablou clinic: evident: tuse, expectoraie, dispnee chiar
sever cu repetate manifestri de bronit acut,
hemoptizii.
RPS: opaciti mari tip A, B, C (pseudotumori) n
segmentele posterioare ale lobilor superiori pulmonari
(iniial) + emfizem
PFV: sindrom restrictiv, eventual obstructiv, alterarea
complianei, difuziunii alveolo-capilare, PaO2 de
repaos
PATOLOGIA
PROFESIONAL PRIN
EXPUNERE LA AZBEST
Expunere profesional
Extracia, mcinarea, concasarea, manipularea
azbestului (mine, prelucrare)
Industria textil a azbestului (carde, filaturi,
esturi), confecia echipamentului de protecie
pentru pompieri, vulcanologi, confecionarea
de sfoar, funii, cortine
Fabricarea azbocimentului, panouri, conducte,
olane
Fabricarea garniturilor de frne
AZBESTOZA PULMONAR
Patogenie
inhalare de fibre de azbest cu lungime >
3 mm i diametrul < 0,5 mm
fibroza se declaneaz la doza minim
prag de 500 mg azbest
apare la peste 10 20 ani de expunere
azbestul stimuleaz producerea unui
factor fibrogen de ctre macrofag,
inducnd fibroza interstiial, exist i o
component mecanic n patogenie
Diagnostic (+)
paraclinic
RPS fibroza pulmonar n pnz de pianjen, opaciti
liniare (s, t, u) inferior, apoi A, B, C
TC - crete densitatea pulmonar
PFV pot fi alterate anterior modificrilor RPS, CV,
capacitatea de difuziune , compliana , PaO2, DCAM,
VEMS, bloc alveolocapilar
corpi azbestozici (fibre de azbest acoperite de proteine,
MPZ - acid hialuronic, Fe precipitat) (+) n sput, BAL,
esut pulmonar. Se formeaz n interiorul macrofagului ce
a fagocitat fibra de azbest
BAL corpi azbestozici
limfocitoz, neutrofilie, eozinofilie
Ig: A, G, M - , posibil, factor reumatoid, anticorpi
antinucleari (+)
anergie la PPD
Diagnostic diferenial
Alte pneumoconioze (sideroza, antracosilicoza, aluminoza), berilioza
Fibroze postinfecioase
Tuberculoza pulmonar
Alveolita alergic extrinsec, alveolite
fibroase idiopatice
Sarcoidoza, bronite cronice, broniectazii
AZBESTOZA PLEURAL
ngrori pleurale (parietale)
calcificri pleurale (ale plcilor )
localizare: versant posterior al cupolei
diafragmatice, pe pleura parietal toracic
anterior, rar pe pleura mediastinal i
interlobar, niciodat: sinusurile
costodiafragmatice. Frecvent, bilateral
extinse, determin disfuncii ventilatorii
restrictive, cu dispnee
pleurezie azbestozic - serofibrinoas,
exudativ, serohemoragic, poate preceda
mezoteliomul pleural
CANCER
BRONHOPULMONAR I
LARINGIAN
Etiologie: crocidolitul (lungimea fibrei > 8 mm i
diametrul < 0,25 mm
Timp de laten (nceput expunere cancer):
20 ani
Favorizat de fond de azbestoz, fumat
(cocarcinogeni 8x)
Anatomopatologic: adenocarcinom, carcinom
cu celule scuamoase, carcinom anaplastic
microcelular
Azbestul poate determina i apariia
carcinomului gastric, ovarian
MEZOTELIOM PLEURAL
Etiologie: crocidolitul, antofilit
Timp de laten (nceput expunere mezoteliom): 30
ani
Timp de expunere mic, la cantiti mici de azbest
Favorizatde fond de azbestoz. Absena fibrozei
interstiiale nu exclude rolul azbestului. Apare i la
nefumtori
Simptome insidioase, slbire n greutate, nevralgie
intercostal
Asociat cu pleurezie serohemoragic: lichidul pleural
conine acid hialuronic, fapt ce sugereaz prezena
mezoteliomului
Azbestul determin i localizare peritoneal a
mezoteliomului
Profilaxie primar
recunoaterea riscului, msuri tehnice,
nlocuirea crocidolitului, eventual utilizarea
fibrelor de sticl
ATENIE, a nu se transporta acas !
Limita admis: 0,3 fibre / cm3, (fracie
respirabil)
Profilaxie secundar
profilaxia complicaiilor
dispensarizare oncologic i de medicina
muncii
Profilaxia teriar
recuperare medical: tratamentul
complicaiilor
reinserie profesional
Tratament
Chimioterapie
Tratament chirurgical
Radioterapie
Terapia fotodinamic
Pulberile de ciment
amestec de:
- oxid de calciu 60-70%
- silice <1%