Uso de Mirtazapina en Insomnio

SOMNUS, VIGILIA,
UTRAQUE MODUM EXCEDENTIA,
MORBUS.
EL SUEO O LA VIGILIA,
EN EXCESO,
SON ENFERMEDAD.
HIPOCRATES
AFORISMO LXXI

SUEO

Se conceptualiza como la
disminucin natural,
peridica y reversible de la
percepcin del medio
externo, conservando cierto
grado de reactividad y de
las funciones autnomas.

Jouvet, 1964

Parmetros de Estudio:
Los estadios del dormir se definen con 3
parmetros neurofisiolgicos:
ELECTROENCEFALOGRAMA
EEG
ELECTROMIOGRAMA
EMG
MOVIMIENTOS OCULARES

EOG

Hypnograma o Arquitectura del Sueo

C a r a c t e r s t i c a s:
MOR

Cerebro activo
Ensoaciones
Memoria
Variabilidad de
tensin arterial,
temperatura y
frecuencia cardiaca

No-MOR
EEG enlentecido
Con Tono Muscular
Con control
autonmico
Hormona de
Crecimiento

Cambios del sueo de acuerdo a la edad

NOTE:
Time (inpara
minutes)
for sleep
latency,
amount
of
Tiempo
en minutos
la latencia
del sueo,
tiempo
despierto
timedespent
awake
after initially
asleep (WASO),
despus
conciliar
el sueo
(WASO),falling
movimiento
rpido de los
rapid eye
movement (REM),
movement
ojos (REM),
no movimiento
rpidonon-rapid
de los ojoseye
(NREM),
etapas 1, 2
(NREM),
stages
1,(SWS).
2, and slow-wave sleep (SWS).
y sueo
de onda
lenta
Carskadon and Rechtschaffen (2005)

HORAS
16

14

13

12

11 10.5 10 8.5

7.75

5.75

14

12

MOR

VIGILIA

10

SUEO LENTO

SUEO
TOTAL
DIARIO

EDAD

0
1-15 3-5 6-23
2-3 3-5 5-10 14-18
DIAS
MESES
AOS

INFANTES

NIOS

30

33-45

ADULTOS

50-70

78-85

ANCIANOS

Estadios del Dormir

No-MOR
(Sin Movimientos Oculares Rpidos)
Joven
Estadio 1

Adulto Mayor

5%

5%

40%

60%

25%

10%

(Ondas theta)
Estadio 2
(Husos y Complejos K)
Estadio 3

(Ondas Delta)

Perspectiva histrica
2001: la media de duracin nocturna de sueo
6.85 horas
Hace 30 aos : 7.68 horas
Hace 80 aos : 8.77 horas
causas
Multifactoriales: incluye cambios de horario,
jornadas de trabajo mayores, insomnio, televisin,
Internet.

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LOS

TRASTORNOS DEL SUEO

Antecedentes
En 1971, se efectu el primer congreso
mundial sobre investigacin del sueo.
1972 la Asociacin para el Estudio
Psicofisiolgico del Sueo (APSS) realiz un
taller sobre nosologa y nomenclatura de los
trastornos del sueo (TDS)

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE
LOS TRASTORNOS DEL SUEO
Antecedentes

En 1972,
Guilleminault,
introdujo
mediciones
respiratorias y sensores
cardiacos a los registros
nocturnos. Se bautizo en
1974,
como
Polisomonografa.
1975 criterios para el
diagnstico de narcolepsia.

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LOS

TRASTORNOS DEL SUEO
1990

Sociedad Americana de Trastornos del Sueo

Sociedad Europea de Investigacin del Sueo

Sociedad Japonesa de Investigacin del Sueo

Sociedad Latinoamericana del Sueo

1. CLASIFICACION INTERNACIONAL
DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO

1. Disomnias
2. Parasomnias
3. Trastornos del sueo asociados
a alteraciones mdicas y psiquitricas
4. Propuestas de Trastornos

2. Clasificacin Internacional (2005)

I.
II.
III.

IV.
V.
VI.
VII.
VIII

Insomnios
Trastornos respiratorios relacionados al sueo
Hipersomnias de origen central no debidas a trastornos
del ritmo circadiano, ni a desordenes de la respiracin o
a otras causas de disturbios del sueo nocturno
Trastornos del ritmo circadiano
Parasomnias
Desrdenes del Movimiento Relacionados al Sueo
Sntomas Aislados, Variantes aparentemente normales
y aspectos sin resolver
Otros Trastornos del Sueo

2014

I. Insomnio
II. Trastornos de la respiracin relacionados con el
sueo
III. Desrdenes centrales de hipersomnolencia
IV. Desrdenes del ritmo circadiano sueo - vigilia
V. Parasomnias
VI. Trastornos del sueo relacionados al movimiento
Otros desrdenes del sueo

El insomnio se define como

la dificultad persistente para
la iniciacin, duracin y
consolidacin del sueo, o
el deterioro de su calidad a
pesar de tener las
oportunidades y
circunstancias adecuadas
para dormir y que se
acompaa del deterioro
diurno.
ICSD, 2014

I. INSOMNIO
Insomnio Crnico
Insomnio de corta duracin
Otros insomnios

El insomnio crnico incluye los

siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Insomnio Psicofisiolgico
Insomnio Paradjico
Insomnio Idioptico
Higiene de Sueo Inadecuada
Insomnio Conductual de la Infancia
Insomnio debido a Desorden Mental
Insomnio por Otra Condicin Mdica
Insomnio por Drogas o Sustancias

Criterios Diagnsticos del insomnio

crnico
A. El paciente o los padres reportan uno o ms de lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.

Dificultad para iniciar el sueo

Dificultad para mantener el sueo
Despertares mas tempranos del deseado
Resistencia a dormir en horarios apropiados
Dificultad para dormir sin los cuidadores

Criterios Diagnsticos del insomnio

crnico
B. Se observa lo siguiente:
1. Fatiga
2. Deterioro de la concentracin, la memoria o la atencin
3. Deterioro social, familiar, ocupacional o acadmico
4. Alteraciones del nimo e irritabilidad
5. Somnolencia diurna
6. Problemas de conducta
7. Motivacin reducida
8. Propensin a errores o accidentes
9. Sueo insatisfactorio

Criterios Diagnsticos del insomnio

crnico

C. Queja de insomnio que no se explica por las

circunstancias de tiempo y ambiente adecuados
D. Ocurrencia de al menos 3 veces / semana
E. Sntomas diurnos al menos 3 veces / semana
F. La alteracin del sueo y los sntomas diurnos al menos
estn presentes por 3 meses
G. No se explica por otro trastorno de sueo

DSM-5
(780.52)
A.- Insatisfaccin con la cantidad y
calidad de sueo, asociado con uno o
ms sntomas:
1.- Dificultad para iniciar el sueo. (En nios. Esto se
manifiesta como dificultad de inicio de sueo, sin la
intervencin de los cuidadores)
2.- Dificultad de mantener el sueo, con frecuentes
despertares o problemas para reconciliarlo (En nios
igual, sin presencia de sus padres o cuidadores)
3.- Despertar temprano sin capacidad para retornar al
sueo.

DSM-5
(780.52)

B.- El disturbio de sueo, causa

desgaste importante o deterioro en
diversas reas: Social, Laboral,
Aprendizaje, Conductual, u otras rea
del funcionamiento cotidiano.

DSM-5
(780.52)
C.- El disturbio de sueo, esta
presente al menos tres noches por
semana.
D.- El disturbio de sueo, esta
presente al menos por los ltimos tres
meses.
E.- La dificultad ocurre a pesar de una
adecuada oportunidad para dormir
(Condiciones Favorables)

DSM-5
(780.52)
F.- El insomnio no es explicable, y no ocurre
durante el curso de otro trastorno del ciclo
sueo vigilia (Narcolepsia, Trastornos
Respiratorios relacionados al dormir,
Parasomnias, Trastorno del Ritmo Circadiano)
G.- No es atribuible a efectos de sustancias
(Drogas de abuso o medicamentos)
H.- La coexistencia de trastornos mentales y
condiciones mdicas no explican
adecuadamente la queja principal de insomnio

DSM-5
(780.52)

Especificar:
Episdica; sntomas al menos de uno a
tres meses de duracin
Persistente: Ms de tres meses
Recurrente: dos o ms episodios
durante el ltimo ao

EPIDEMIOLOGIA DEL INSOMNIO

Trastorno
frecuente

de

sueo

A nivel mundial 33 % de adultos

En Mxico 30 %
El

17 % es crnico y severo
Relacin por genero y edad
Hombres : Mujeres = 1 : 1.3
Adultos : Ancianos = 1 : 1.5

Bajo nivel socioeconmico

mas

Prevalencia por Edad y Genero

Causas de Insomnio Crnico

34% Desrdenes psiquitricos primarios (depresin o ansiedad)
29% Trastornos del movimiento (SPI y SMPP)
11% Trastornos del ritmo circadiano
9%

Desrdenes respiratorios

9%

Dolor crnico (Artritis)

8%

Insomnio primario

( Kryger, 1994 )

El insomnio precede la aparicin de la

depresin
El insomnio o la dificultad para conciliar el sueo
bajo stress aumenta el riesgo de depresin en la vida
.
El desarrollo de la depresin aumento durante el
ao de insomnio (39.8), pero la proporcin fue de 16 si se resolva el insomnio.
Precede a la disforia, a la insatisfaccin, al llanto y a
la irritabilidad
1. Chang PP et al. Am J Epidemiol. 1997;146:105-114.
2. Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989;262:1479-1484.
3. Perlis ML et al. J Affect Disord. 1997;42:209-212.

Depresin y Polisomonografa
Trastornos en la
continuidad del sueo
Dficit en el sueo de
ondas lentas
Anormalidades en el
sueo MOR

Depresin y Polisomonografa

Los primeros estudios

polisomnogrficos en
pacientes depresivos
demostraron:
1.
2.

3.

Benca, RM. Arch Gen Psychiatry 49:651-668,

1992

Prolongada latencia al Sueo.

Incremento de despertares
durante el sueo.
Despertar ms temprano

Resultando en una
importante fragmentacin
de sueo y una reducida
eficiencia del sueo

Depresin y Polisomonografa
En cuanto al dficit del sueo
de ondas lentas, estos no
resultan de la fragmentacin
del mismo. El porcentaje es
menor.
La reduccin ms importante
se da en el primer periodo de
sueo No MOR. Incluso en el
segundo periodo la cantidad
se puede observar normal o
ligeramente mayor

Hawkins DR. Mendels J: Am J Psychiatry 123:682-690,

1966

Depresin y Polisomnografa

En referencia al sueo MOR, dentro de

los primeros hallazgos se encontr:
1.
2.
3.
4.

Acortamiento en la latencia MOR.

Duracin prolongada del primer periodo MOR.
Incremento en la densidad de movimientos oculares en
el sueo MOR
Aumento en el porcentaje del sueo MOR
Kupfer DJ, Foster FG: Lancet 2: 684-686, 1972; Mendels
J, Hawkins DR: Arch Gen Psychiatry 16: 344-354, 1967

Trastorno de Ansiedad Polisomnografa

Depresin
y Demencia

La terapia cognitiva y de comportamiento

Una vez que una persona experimenta el insomnio, la preocupacin a la hora

de dormir por lo general perpeta el problema.
La psicoterapia para el manejo del insomnio es una combinacin de
estrategias cognitivas y conductuales.

La terapia conductual
Rutinas de refuerzo para iniciar y mantener de manera natural el proceso
de inicio y mantenimiento del sueo
Minimizar el tiempo en la cama una vez que se ha despertado (limitar la
rumiacion de pensamientos)
Menores despertares fisicos y psicolgicos al momento de dormir.

Terapia cognitiva
Se basa en el conocimiento de la presencia de ciertos pensamientos
antes de dormir en aquellos pacientes que tienen dificultados para
conciliar el sueo.
Esta terapia genera una reestructuracin cognitiva mediante el reto a
dichos pensamientos.
Wilson S: BJP 2007, 191:195-197

FARMACOLGICO

Hipnticos, Historia:
Mediados del siglo 19;

Bromuro

Fines del siglo 19;

Hidrato de cloral,
Paraldehido,
Uretano,
Sulfonal.

1903;

Barbital

1912;

Fenobarbital.

Los ms prescritos los de accin corta e intermedia, como

pentobarbital, amobarbital, secobarbital.
Dcada de los sesentas;

1971;

Benzodiacepinas

Flurazepam

Modelo esquemtico del receptor subtipo GABAA que contiene un sitio de unin
de alta afinidad para Benzodiacepinas y Otros hipnticos y sus subunidades

Subunidades Alfa en Receptor GABA A

Los
receptores
que
contiene
las
subunidades 1, 2, 3 y 5, en
combinacin con receptores 2 o 3 y 2,
son las ms frecuentes en el cerebro, y es
donde son ms sensibles a la actividad de
las Benzodiacepinas clsicas, como el
Diazepam.

El Tipo ms prevalente es el que esta

compuesto por las subunidades 1, 2 y 2

Hans Mhler. Physiology and Pharmacology of the GABA System: Focus on GABA Receptors. In:GABA
and Sleep: Molecular, Functional and Clinical Aspects, Jaime M. Monti l S. R. Pandi-Perumal l
Hanns Mhler, Editors. 2010. Springer Basel

Efectos sobre Subunidades

Subunidad

1
2
3
5

Efecto Relacionado
Hipntico, Tolerancia y Dependencia1
Ansiedad, Hipntico, Dolor Crnico **
Dolor Crnico **
Regulacin en aprendizaje y memoria ***
*Huopaniemi L. y cols. Diazepam-induced adaptive plasticity revealed by alpha1
GABAA receptor-specific expression profiling. J Neurochem 2004; 88:1059
1067.
**Hans Mhler. Physiology and Pharmacology of the GABA System: Focus on GABA
Receptors. In:GABA and Sleep: Molecular, Functional and Clinical Aspects, Jaime M.
Monti l S. R. Pandi-Perumal l
Hanns Mhler, Editors. 2010. Springer Basel
***Crestani F. y Cols. Trace fear conditioning involves hippocampal a5
GABAA receptors.Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99:89808985

Benzodiacepinas, Efectos:
Ansioltico
Hipntico
Miorrelajante
Anticonvulsivo

Polisomnografa de las
Benzodiacepinas

Acortamiento Latencia a Dormir

Menos despertares, vigilia y Estadio 1

Ms Estadio 2
Menos Estadios Delta 3 y 4
Menos Estadio MOR

Prolongacin Latencia MOR

Ms actividad rpida beta

Efectos de las benzodiacepinas sobre la arquitectura

del sueo

Efectos adversos de las benzodiacepinas

Pueden empeorar la depresin, una enfermedad frecuentemente
presentada en pacientes con insomnio.
La depresin respiratoria puede ocurrir por sobre uso o en pacientes con
enfermedades respiratorias previas.
La incontinencia urinaria puede presentarse, particularmente en pacientes
ancianos as como aquellos tratados con formulaciones de larga duracin.
Debido a que estos tratamientos cruzan la placenta y se eliminan en la
leche materna, las mujeres embarazadas o madres lactantes no debern
ser tratadas.
El uso de las benzodiacepinas durante el primer trimestre de la gestacin
puede asociarse al desarrollo de labio leporino.
Lance P et al. Am Fam Physician. 2000 Apr
1;61(7):2121-2128.

Interacciones y retirada de las benzodiacepinas

Interacciones
Las benzodiacepinas son potencialmente peligrosas cuando se
combinan con alcohol.
Sntomas de retirada
Malestares gastrointestinales
Sudoracin
Trastornos del ritmo cardaco
En casos severos, algunos pacientes pueden llegar a sufrir de
alucinaciones o presentar crisis convulsivas, an semanas
despus de haber sido retirado el tratamiento.
Lance P et al. Am Fam Physician. 2000 Apr
1;61(7):2121-2128.

Retiro de benzodiazepinas
Los agentes benzodiacepinicos de corta duracin tienen un
mayor potencial de causar dependencia que los de larga
duracin.
La dependencia se puede generar en menos de tres meses
Los sntomas de retirada se pueden apreciar en pecientes que
hayan recibido tratamiento con benzodiacepinas durante tres
semanas.

Chandrasekaran P K Singapore Med J 2008; 49(6): e166-e167

Otras desventajas de las benzodiacepinas

DESINHIBICIN PARADJICA
DEPRESIN Y ENTORPECIMIENTO
EMOCIONAL

PROBLEMAS DE ORDEN COGNITIVO

Tratamientos Z

Los tratamientos Z cuentan con un perfil Farmacocintico

superior al de las benzodiacepinas antiguas y con eficacia
similar. (Zaleplon, Zolpidem, Zopiclona)
A diferencia de las BDZ generan adiccin o tolerancia con
menor riesgo que las Benzodiacepinas

Generalmente bien tolerados.

Wilson S: BJP 2007, 191:195-197

Desventajas de los tratamientos Z

Usualmente las dosis requeridas para pacientes de edad avanzada
se han reducido a la mitad, sin embargo:
Este tipo de paciente usualmente tienden a levantarse por la noche
An los tratamientos GABAergicos pueden comprometer el balance y
la cognicin por la noche

El tiempo por el que los hipnticos permanecen activos es menos

claro
Algunos pacientes tienen problemas al momento de detener el
tratamiento generando en parte el efecto de rebote.
Wilson S: BJP 2007, 191:195-197

Zolpidem
Zolpidem es un hipntico perteneciente a la familia de las
Imidazopirinas
Clasificado como categora IV, sustancias controladas al igual que las
benzodiazepinas.
Se han observado efectos sinrgicos con las benzodiacepinas y el
alcohol.
Algunos problemas con sueos vvidos, pesadillas e insomnio
secundaria han sido reportados.
Zolpidem for insomnia. Med Lett Drugs Ther.
1993;35:356

Antipsicticos, Polisomonografia
T.T.S
Olanzapina
Risperidona
Clozapina
Haloperidol
Tiotixeno
Flupentixol

E.S.

Estadio
N2

Estadio
N3

L. MOR

Antipsicticos
Los antipsicticos juegan un papel importante en el tratamiento del
insomnio, especialmente en asociaciones de trastornos
psiquitricos como la depresin mayor y las psicosis en general.
la seguridad cardiaca de estos antipsicticos (especialmente la
Tioridazina) ha sido cuestionada.

Los antipsicticos atpicos tambin han sido utilizados

(especialmente la Olanzapina y la Quetiapina).
Actan inhibiendo los receptores 5-HT2 y H1 as como los
muscarnicos y los alfa 1 , todos los cuales contribuyen al efecto
sedante.
Sin embargo, no existe evidencia publicada sobre su uso en insomnio.

Antihistamnicos
Difenhidramina, Doxilamina, Clorfeniramina, Hidroxizina.
La evidencia sobre su efectividad es limitada.

Los efectos adversos causados incluyen:

Somnolencia
Trastornos cognitivos
Vrtigo
Movimientos parecidos a los causados por el alcohol
Visin borrosa
Resequedad de boca y garganta
Church D et al. WAO Journal 2011;
4:S22S27

Moduladores de la melatonina (Cronobiticos)

La Melatonina y drogas serotoninrgicas

tienen el efecto hipntico, mediado por
Receptores M1 y M2, especialmente los
relacionados al marcapaso circadiano, en el
ncleo supraquiasmtico, que acta en el
switcheo del sueo

Moduladores de la melatonina (Cronobiticos)

La Melatonina tiene cierta utilidad en los trastornos de las
fases del sueo como el Jet Lag.
Sin embargo, su eficacia no ha sido establecida en estudios
controlados a gran escala.
Ramelteon

El nuevo anlogo sinttico de la Melatonina

Es efectivo en el insomnio de las etapas tempranas del ciclo.
Acta estimulando los receptores de melatonina
Se ha demostrado que promueve el inicio del sueo en estudios
contra placebo
Wilson S: BJP 2007, 191:195-197

Efectos asociados a la actividad de los

receptores de serotonina
RECEPTOR

EFECTO CLNICO
ASOCIADO

AGONISMO

5-HT1A

Ansiedad
nimo

Ansilisis
Efecto Antidepresivo

5-HT2A

Ansiedad
Control de Sueo
Funcin Sexual

Ansilisis
Alteracin del Sueo
Disfuncin Sexual

5-HT2C

Ansiedad
Control de Peso

Ansilisis
Disminucin Ponderal

5-HT3 y 5-HT4

Control de Motilidad
Gastrointestinal

Efectos Adversos
Gastrointestinales (y
sexuales)

Los antidepresivos y su efecto sobre la fisiologa del

sueo

Winokur A et al. Sleep Disorders: PART 1,

Perfil Farmacolgico de la Mirtazapina

La Mirtazapina ha demostrado poseer un perfil farmacolgico nico en

su clase:
Incrementa la transmisin noradrenrgica, bloqueando el receptor
presinaptico 2-adrenrgico
Estimula Receptores a Serotonina (5-HT1) y Bloquea los receptores
2 y 3 del mismo neurotransmisor. as como los receptores H1

El bloqueo combinado de los receptores de Serotonina 2 e

Histamina1 son la base para anticipar el perfil de mejora de la
calidad del sueo.
Winokur A et al. Sleep Disorders: PART 1,
June 13, 2012

Beneficios de la Mirtazapina en insomnio

Mejora en la calidad del sueo, incluyendo un incremento en la
duracin del sueo y Eficiencia, as como un decremento de la
disfuncin diurna.
Al bloquear Receptores centrales 2. Y tambin al Bloquear
subtipos 5-HT2 and 5-HT3 , inducen el Sueo de Ondas Lentas
La disminucin en la inquietud durante el sueo se considera la
base para la mejora de la calidad del sueo.
Los efectos positivos de la Mirtazapina sobre la calidad del sueo
adicionados a su efectividad antidepresiva, son de importancia
clnica particularmente para las poblaciones de edad avanzada los
cuales frecuentemente sufren de insomnio y que generalmente son
tratados con diversos productos.
Rothschild-Fuentes B et al. Eff ects of Mirtazapine on Pharmacopsychiatry

Mirtazapina: ventajas clnicas en el tratamiento de la

depresin

La Mirtazapina ha demostrado su eficacia clnica en el tratamiento de la

depresin moderada a severa.

Adicionalmente, se ha encontrado que la Mirtazapina es igualmente efectiva

que la Clomipramina en el tratamiento de los pacientes ancianos
hospitalizados con diagnstico de depresin severa.

Se puede apreciar una mejora general a la semana de haber iniciado el

tratamiento con Mirtazapina y esta se mantiene durante todo el perodo de
tratamiento.

Debido a su perfil farmacocintico nico en su tipo, la Mirtazapina es

virtualmente libre de efectos adversos anticolinrgicos, adrenrgicos y
serotoninrgicos.
Burrows GD. et.al. J Clin Psychopharmacol.1997 Apr;17
Suppl 1:34S-39S.

Administrando la Mirtazapina para dormir

La Mirtazapina suprime el sueo REM de forma insignificante mientras
que ejerce un efecto positivo sobre la continuidad y duracin del sueo
gracias a sus efectos anti-histaminrgicos.
Lo anterior ha generado que la Mirtazapina sea considerada para
pacientes con insomnio sin depresin.
Los efectos sedativos de la Mirtazapina pueden tambin apoyar:
Disminuir la agitacin que evita que el paciente pueda conciliar el
sueo

Incrementa las etapa N3 (Odas Lentas) y por lo tanto el

sueo reparador
Aslan, S. et.al. Sleep, 25(6), 666-668.

Mirtzapina en insomnio

La administracin aguda de
Mirtazapina en pacientes con
depresin mayor que cursa con
trastornos del sueo:
Mejora rpidamente las
evaluaciones subjetivas de la
depresin as como los parmetros
fisiolgicos del sueo.
Winokur A,et al Biol Psychiatry 2000;48: 7578

Impacto de la Mirtazapina
Los sntomas de depresin y trastornos del sueo mejoran
significativamente en este tipo de pacientes a la semana de tratamiento
con la Mirtazapina.
Posiblemente, la rpida recuperacin en los sntomas del insomnio
contribuyen tambin a la rapidez en la respuesta antidepresiva.
La magnitud de los cambios logrados por la Mirtazapina sobre los
parmetros de continuidad del sueo han sido impresionantemente
relevantes con un incremento del tiempo total del sueo de ms de una
hora despus de una semana de tratamiento lo que se traduce en un 9%
de incremento en el tiempo efectivo de sueo.

Winokur A,et al Biol Psychiatry 2000;48: 7578

Trastornos repiratorios durante el sueo

Los trastornos respiratorios durante el sueo incluyen la
apnea obstructiva del sueo, apnea central del sueo y la
hipoventilacin nocturna.
La apnea del sueo comnmente coexiste con los
trastornos del sueo como el insomnio y el sndrome de las
piernas inquietas, donde la deprivacin del sueo ha
demostrado ejercer un papel relevante en la patognesis.
Las BZD, el hipntico Zolpidem y los agonistas de los
receptores de melatonina, han demostrado mejorar la
calidad del sueo pero no se han asociado con una
reduccin de la apnea del sueo.
Drugs. 2009;69 Suppl 2:77-91

Apnea/Hipopnea y Mirtazapina

La Administracin Sistmica de Mirtazapina

demuestra que incrementa la actividad del
musculo geniogloso, a dosis de 30 mgs.
Favoreciendo los mecanismos naturales
ventilatorios y por ende la reduccin de indices
de apnea/hipopnea hasta en un 50% y
reduciendo hasta un 30% los despertares
nocturnos
Drugs. 2009;69 Suppl 2:77-91

Depresin Post Infarto al Miocardio

Honing, (2007) publica sus hallazgos de usar
por 24 semanas Mirtazapina a dosis de 15 a
45 mg. Exhibiendo seguridad y eficacia en
mediciones clinimtricas de depresin y sobre
todo fue asociado a decremento en los
marcadores antiinflamatorios post infarto. A
dosis de 30 mgs (Tulner et al. 2011)

 Depresin y Post Evento Cerebro Vascular

Niedermaier y cols ( 2004) observaron que el
tratamiento profilctico con Mirtazapina al
primer da posterior al evento CV, hay
decremento significativo en la tasa de
desarrollar depresin hasta un 5.7% (Tratados)
contra un 40% de no tratados.

 Epilepsia del lbulo Temporal y

Depresin Comrbida.
Mirtazapina, Citalopram: Tienen muy buena
respuesta sin reacciones adversas, bajo riesgo
interacciones medicamentosas, o incremento
en la frecuencia o severidad de las crisis.

(Khn y cols. Epilepsy Behavior, 2003)

Leuco encefalopata Multifocal

Progresiva
Elphick y cols. (2004) publican la intervencin del
Receptor 5-HTA2A, con el Polyomavirus (JC),
generando propuestas empiricas para el uso de
Mirtazapina en esta patologa.
Cettomai y McArthur, reportan mejora en tres
casos de cuatro de pacientes con LMP y HIV (el
caso que no mejoro tuvo poco apego
tratamiento) (Mirtazapina a 15 mgs.)

(Archives of Neurology, 2009)

Reporte de caso
Paciente masculino de 32 aos de edad, con historia clnica de abuso de Midazolam
por siete aos, desarroll elementos caractersticos de enfermedad depresiva
cuando trat de disminuir la dosis de la benzodiacepina la cual estaba
consumiendo a una dosis alarmante de 450 mg al da en dosis divididas.
El paciente ha logrado reducir la dosis a 150 mg al da, pero no ha logrado
reducirla ms debido a que depende de su efecto hipntico as como de la
reduccin de la ansiedad respecto a no sentirse bien con las dosis bajas.

Antecedentes
El paciente ha abusado de las metanfetaminas por cerca de 3 aos, sin embargo,
detuvo este abuso dos aos antes de buscar ayuda profesional.
Diagnstico
Sndrome de dependencia a las benzodiacepinas con depresin emergente al tratar
de retirarlas as como mioclonas no convulsivas.
Chandrasekaran P K Singapore Med J 2008; 49(6): e166-e167

Reporte de caso: Tratamiento

Ya que el paciente no tuvo beneficio en el uso

del Valproato en el pasado, descontinu dicho
tratamiento y se mantuvo solo con altas dosis
de Midazolam para lograr el control de las
crisis mioclnicas.

Chandrasekaran P K Singapore Med J 2008; 49(6): e166-e167

Reporte de caso: Tratamiento

El Midazolam fue descontinuado lentamente en un perodo de ocho semanas hasta llegar a

una dosis de 60 mg divididas en un da

La Mirtazapina fue adicionada como terapia de sustitucin para tratar el insomnio y la

depresin diagnosticadas, momento en el cual la dosis fue incrementada de 15 a 45 mg por
la noche.

Las mioclnicas nocturnas aparecieron por perodos cortos de tiempo despus de la

reduccin dela dosis de BZD pero se estabilizaron despus de algunos das, sugiriendo que
posiblemente se debieron a su abuso crnico en el uso de BZD as como de su dependencia
fsica a ellas.

En un perodo de 16 semanas, el Midazolam fue peridicamente disminuyendo a razn de

7.5 mg por etapa hasta una dosis final de 30 mg al da, mientras que la Mirtazapina se
increment a 60mg por la noche despus de un perodo de depresin emergente precipitada
por problemas econmicos.

El estado de nimo mejor clnicamente durante 11 semanas.

El paciente toler la dosis prescrita de Mirtazapina sin reporte de eventos adversos y sin
presentacin de crisis mioclnicas.

Resultados del tratamiento

El tratamiento a largo plazo se enfoc en descontinuar el Midazolam en un
perodo de 12 semanas as como en mantener la dosis prescrita de
Mirtazapina para luego disminuirla una vez que el paciente complet 24
semanas de remisin de la depresin diagnosticada.
A los seis meses de haber iniciado el tratamiento, la seguridad en el doble
efecto del tratamiento con el antidepresivo y con entrevistas
motivacionales, ayudo al paciente a superar la dependencia psicolgica a
las BZD y le ayud a mantenerse abierto a la sugerencia de finalmente
detener su uso en el futuro cercano.

Chandrasekaran P K Singapore Med J 2008; 49(6): e166-e167

Resultados del tratamiento

La Mirtazapina fue de utilidad para controlar las mioclonas nocturnas en

este paciente, lo que hasta cierto punto puede sugerir, que la Mirtazapina
puede ejercer un rol adicional en el manejo de pacientes con crisis
epilpticas asociadas a dependencia de BDZ.

Se ha logrado tener conversaciones con el paciente respecto a disminuir

la dosis de BDZ an ms.

Chandrasekaran P K Singapore Med J 2008; 49(6): e166-e167

Hallazgos de informacin clnica

Estrategia de retiro de benzodiacepinas:
La reduccin de una sexta parte de la dosis de BZD cada tres
das o semanalmente, dependiendo de la decisin del
paciente con respecto a la posibilidad de experimentar
algunos sntomas severos por un perodo corto de tiempo y
algunos otros menos severos por un perodo ms prolongado.

Chandrasekaran P K Singapore Med J 2008; 49(6): e166-e167

Nota final
La Mirtazapina es un antidepresivo efectivo con un
mecanismo de accin nico para el manejo efectivo del
insomnio.
La Mirtazapina es una buena opcin en pacientes deprimidos
con ansiedad y/o con insomnio significativos, as como
ideacin suicida.

La Mirtazapina es superior a los tratamientos actualmente

utilizados para insomnio como las BDZ.