Disnea: Sntoma

Sensacin subjetiva de dificultad respiratoria.

(Conciencia de la respiracin)

Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar

que incluye sensaciones cualitativamente diferentes
que varan en intensidad.

Resulta de interacciones de factores fisiolgicos,

sicolgicos, sociales y ambientales que pueden
inducir respuestas secundarias fisiolgicas y de
comportamiento.
Am J. Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435-452, Feb 15, 2012

Estmulo

Centro
Respiratorio

Respuesta
Ventilatori
a

Receptores
VAS

pO2
Quemoreceptores

pH
pCO2

Receptores
Pulmonares

Mecanoreceptores

Receptores
Caja torcica

Hb

Metaboreceptores
(Envo y utilizacin
de Oxgeno)

QUEMORECEPTORES PERIFRICOS
(Arco artico Cuerpos carotideos)
Hipoxemia
Hipercapnia
Acidosis
QUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula)
Hipercapnia
Acidosis
RECEPTORES MECNICOS (Vagales)
Va Area Superior
Flujo - Temperatura
Pulmn
Receptores de adaptacin rpida (RARs)
(Receptores Irritativos)
Receptores de adaptacin lenta (SARs)
(Receptores de Estiramiento)
Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares)
Estmulos mecnicos, qumicos y mediadores
inmunolgicos
Caja Torcica
Msculos intercostales Diafragma - ECM
RECEPTORES METABLICOS
Msculo esqueltico:
Cambios en productos de metabolismo
seales neurolgicas disnea (con pO2, pCO2 y
pH nls.)

Corteza cerebral

Centro respiratorio
(descargas eferentes)

Msculos respiratorios receptores

Expansin caja torcica Mecanoreceptores

Volumen pulmonar Receptores en va area

sensitivos

Receptores en pulmn:

distensin
irritacin
fibras C

Ventilacin alveolar

Pa O2 PaCO2

Quimioreceptores

Tipo de sensacin de Disnea y mecanismo subyacente

Estmulo
Hipercapnia

Receptor

Sensacin

Quemoreceptores
centrales
Quemoreceptores
perifricos

Hambre de aire

Centro Respiratorio
o Contraccin
muscular
o Fatiga muscular
o Carga mecnica

Respuesta ventilatoria
Receptores de caja
torcica
Metaboreceptores

Esfuerzo para respirar

Broncoconstriccin

Receptores de
Opresin en el pecho
adaptacin rpida
(RARs)
Receptores de fibras C
Receptores de
adaptacin lenta
British Journal of Anaesthesia Vol 106 (4): 463-74 (20
(SARs)

Hipoxia

Hiperinflamiento

Segn Etiopatogenia:
- De origen respiratorio: Causadas por hipoxia.
- De origen cardaco: Disminucin del gasto cardaco
hipoxemia sistmica.
- De origen humoral: Aumento de CO2 y disminucin de O2 en el
medio interno.
- De origen metablico: Necesidad de incrementar la oxidacin y el
gasto energtico.

Estmulos a receptores de la pared torcica y vas areas

estimulan los centros respiratorios cerebrales lo que incrementa
respuesta respiratoria va tallo.

La disnea (aguda o crnica) se debe, en

un 85% de los casos a:
Asma.
Insuficiencia cardaca congestiva.
EPOC
Neumona.
Cardiopata isqumica.
Enfermedad pulmonar intersticial.
psicgenas

Disnea Aguda
Ansiedad, hiperventilacin
Asma, Trauma torcico
Edema pulmonar,Neumona
Neumotrax espontneo

Disnea Crnica

Respiratoria
Cardiovascular
Sistmico: Anemia
Psicgenas/ansiedad
Desentrenamiento

Clasificacin

Aguda

(minutos)

Etiologa

Mental

Ansiedad

Respiratoria

Cardiovascula

Metablica

Pneumo-trax
TEP
Asma (crisis)
B/aspiracin
Inhalacin
txicos
Parlisis
diafragma (postraumtica)
Isquemia aguda
Disfuncin/Ruptur
a de msculo
papilar
ICC

Acidosis

Sub-Aguda
(horas)

Crnica
(das)

Ansiedad

Ansiedad

Neumona
EPOC (Exacerb.)

EPOC
Asma
Enfermedad
Intersticial
Alteraciones
musculares
Derrame pleural

Angina
Enfermedad
coronaria
Derrame /
taponamiento
pericrdico
Anemia
Acidosis

ICC
Enfermedad
coronaria
Descondicionamient
o
Anemia
Acidosis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA DISNEA DE

COMIENZO RPIDO
Inicio en 1-2 horas, con sibilancias
Asma (antecedentes previos)
Insuficiencia ventricular izquierda
(infarto de miocardio, enfermedad
valvular, tercer tono cardaco)
Duracin de horas o das, con fiebre esputos
Neumona
Disnea de
Comienzo rpido

Inmediata dolor
Neumotrax (trquea
desviada?
Embolia pulmonar
( shock)

Cuerpo extrao

Bronquitis aguda
Hiperventilacin
Acidosis
Insuficiencia renal
Cetoacidosis diabtica
Intoxicacin Solicilatos
Metanol
Etilenglicol
Sndrome de hiperventilacin

Alteracin de la va area
Obstruccin de la va area superior
EPOC
Asma
Bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante
Fibrosis qustica
Neoplasias broncopulmonares primarias o
Metastsicas

Enfermedad pulmonar intersticial difusa

Enfermedad pleural
Derrame pleural crnico
Fibrosis pleural
Neoplasia pleural

Afectacin vascular pulmonar

Hipertensin pulmonar
Tromboembolismo pulmonar crnico o
recurrente
Vasculitis con afectacin pulmonar
Malformacin arteriovenosa pulmonar
Alteracin de la pared torcica y de su
movilidad
Deformidad torcica

Neoplasia de la pared torcica

Aumento del permetro abdominal
(ascitis, obesidad,embarazo, masa
abdominal, etc.)
Enfermedad de los msculos respiratorios
Enfermedad neuromuscular: sndrome
de
Guillain-Barr, distrofia muscular
miastenia gravis,
esclerosis lateral amiotrfica
Disfuncin del nervio frnico

Enfermedad
cardaca

ICC
Cardiopata isqumica
Arritmia cardaca
Enfermedad pericrdica
Valvulopata
Miocardiopata
Cortocircuito
arteriovenoso
extrapulmonar

Enfermedad no
respiratoria y no
cardaca
Hematolgica
Anemia
Hemoglobinopata
Metablica
Acidosis metablica
Alteracin tiroidea
Uremia

Enfermedad psicgena
Sndromes ansiosos
Sndromes depresivos
Estrs postraumtico
Somatizacin

Otras causas
Falta de entrenamiento
fsico
Reflujo gastroesofgico
Sndromes dolorosos en
general
Inhalacin de sustancias
txicas o de
determinados
frmacos
Respiracin a grandes
alturas

Las crepitaciones sirven ms cuando est

ausentes, pero cuando estn presentes no
son patognomnicas de enfermedad
intersticial o cardaca.
Las sibilancias no tienen un valor predictivo
positivo tan alto como para afirmar que se
trata de un paciente asmtico, aunque el
valor predictivo negativo es mejor.
La historia de tos, ni la historia previa de
EPOC, tampoco aseguran que se trate de
una EPOC; se necesitan algunos exmenes
de funcin pulmonar para complementar el
estudio y obtener un diagnstico ms
certero.

La espirometra tiene un valor predictivo

negativo importante para EPOC y tiene
cierto valor predictivo positivo, ya que para
hablar de EPOC se debe tener una
espirometra con limitacin obstructiva.
La capacidad de difusin tiene un buen
valor predictivo positivo y negativo para las
enfermedades intersticiales.
Adems, se deben solicitar exmenes
dirigidos segn la hiptesis diagnstica; por
ejemplo, en el caso de insuficiencia
cardaca se solicita un ecocardiograma.
Estos exmenes son solicitados para
complementar el diagnstico clnico
presuntivo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA DISNEA DE

COMIENZO LENTO EN LA NEUMOPATIA CRNICA
Disnea (meses-aos)
con neumopatas
crnicas

Sin
sibilancias

Sibilancias

Atpica
?

esputos
fumador

EPOC

Asma

Esputos
++

Bronquiectasis

Antecedent
es laborales

Neumoconiosis

crepitantes

acropaquias

Neumopat
a intersticial

pleuritis

hemoptisis

Tromboembolismo
pulmonar

Estridor

Tumor traqueal/cuerpo extrao

Embolia pulmonar masiva/infarto de miocardio

Dolor retrooesternal

Diseccin de aorta
Derrame pericrdico
Taponamiento.
Derrame

Dolor torcico
pleurtico

Embolia pulmonar
Atelectasia lobular
Neumona
+++ Agravamiento de las bronquiectasias

Disnea
Esputos

++ Bronquitis crnica
Asma (amarillo-verdoso)
Funcin ventricular izquierda
Insuficiente (rosa, espumosa)
Tumor

Hemoptisis

Embolia pulmonar
Bronquitis crnica (reagudizacin)
Vasculitis (p. ej. Sndrome de Goodpasture)

Debilidad
generalizada
sntomas bulbares

Enfermedad de la motoneurona
Miastenia grave

LA RADIOGRAFA DE TRAX EN EL DIAGNSTICO

DIFERENCIAL DE LA DISNEA DE COMIENZO LENTO
Disnea progresiva en semanas

Campos pulmonares
anormales en la
radiografa de trax

Derrame

Tumor
infiltrado
difuso

Radiografa de trax
(cardiomegalia campos
pulmonares anormales)

Radiografa de trax
normal

Insuficiencia
ventricular
izquierda? Derrame
pericrdio

Enfermedad de las vas

respiratorias. Enfermedad
neuromuscular. Anemia
Embolos pulmonares
recidivantes

Biopsia
pleural por
aspiracin.
Tomografa
computarizad
a/torascopia
asistida con
vdeo

Espirometra
Tomografa
computarizad
a/broncoscop
ia

Ecocardiografa

Gammagrafa de
ventlacin-perfusin
Angiografa pulmonar
Electromiografa/presion
es transdiafragmticas

1.

Insuficiencia
cardiaca:

Disnea grado III-IV.

Edemas
maleolares.
Crepitantes
basales.
Taquipnea.

2.

Valvulopatas:
Soplo sistlico
tricuspdeo
indicativo de IT.
Soplo diastlico
artico y pulmonar
indicativo de IAo e
IP.
Disnea

Presin Arterial Pulmonar Media superior a 25

mmHg en reposo o a 30 mmHg durante el
ejercicio.
Puede ser primaria (menos frecuente) o
secundaria (complicacin de mltiples
cardiopatas y neumopatas).
Cuadro clnico: disnea progresiva, astenia, mareos
y sncopes con ejercicio, molestias torcicas
difciles de definir.
Exploracin: 2 R pulmonar aumentado, semiologa
de insuf. Valvular en fases avanzadas.
Expl. Complementarias: alt. Restrictiva en
espirometra, moderado det. DLCO, hipoxemia
con hipocapnia en reposo.; ECG, ECO
TTO: no curativo, vasodilatadores( nifedipino,
prostaciclina, xido ntrico..) Tx

Aumento del tamao del VD 2 a enf. que

afectan a la estructura o la funcin del ap.
respiratorio y que generan hipertensin
pulmonar.( enf. Obstructivas, restrictivas,
vasculares).
Signos y sntomas leves hasta fases
avanzadas: IC derecha, refuerzo 2 R
pulmonar, soplos de insuf. Pulmonar y
tricuspidea
TTO: dieta hiposdica, diurticos, oxgeno si
hipoxemia y tto de la enf. de base.

MAYORES

Disnea paroxstica
nocturna
Ortopnea
Aumento de la PVC > 16
cm H2O
Crepitantes
Reflujo hepatoyugular
Tercer ruido
Cardiomegalia
Edema pulmonar en Rx

MENORES

Edema maleolar bilateral

Tos nocturna
Disnea con esfuerzos
habituales
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia (> 120 lpm)
capacidad vital 1/3
Prdida de peso >4.5 Kg
en 5 das

Imprescindible (Clase I, Ne C )
12 derivaciones
Puede ser normal, pero obligara a
reconsiderar el diagnstico
Puede orientar al Dx etiolgico
Signos de isquemia, dilatacin de
cavidades, pericardio,
VPN 98% para IC con disfuncin
sistlica*

Cardiomegalia (Criterio Framingham)

ndice cardio-torcico > 50% (Sens > 50% 1)

Signos de hipertensin venosa (Esp > 90% 2)

Redistribucin del flujo venoso a vrtices pulmonares
Edema intersticial:
Lneas de B de Kerley
Edema cisural
Engrosamiento y borramiento hiliar
Derrame pleural
Edema alveolar

 Fiebre de comienzo sbito con escalofros

Dolor torcico de caractersticas pleurticas (dolor en punta de
costado)
Semiologa de condensacin (auscultacin de un soplo tubrico)
Expectoracin purulenta o herrumbrosa
Presencia de herpes labial
Radiografa de trax con condensacin lobar y broncograma
areo
Recuento de leucocitos mayor de 10.000 o menor de 4.000/ml
*La presencia de 3 o ms criterios indica una alta probabilidad de
padecer una neumona neumoccica.

El documento de consenso de la European

Respiratory Society (ERS) y de la American
Thoracic Society (ATS)(1), establece que la
EPOC es una enfermedad prevenible y
tratable caracterizada por limitacin al
flujo areo que no resulta completamente
reversible.
La Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) define la EPOC como una enfermedad
prevenible y tratable con algunos significativos efectos
extrapulmonares que pueden contribuir a la gravedad
en pacientes individuales. Su componente pulmonar se
caracteriza por obstruccin al flujo areo que no es
completamente reversible

BRONQUITIS CRNICA

ENFISEMA PULMONAR

Una enfermedad inflamatoria crnica de

las vas respiratorias, que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una
obstruccin variable al flujo areo, total o
parcialmente reversible, ya sea por la
accin medicamentosa o
espontneamente

ASMA

EPOC

Agente Sensibilizante

Agente Nocivo

Inflamacin Vas Areas

Asmtico

Inflamacin Vas Areas EPOC

Linfocitos T CD4+
Eosinfilos

Completa
reversibilidad

Limitacin Va Area

Linfocitos T CD8+

Macrfagos
Neutrfilos

Completa
irreversibilidad

Crisis asmtica

Medicamentos para las crisis

Manejo de la crisis

Anemia
Anemia disnea con ejercicio sin anomalas en

intercambio gaseoso ni en carga mecnica del

sistema respiratorio.
Mecanismo no claro. Se propone:

Disminucin de capacidad de transporte de

oxgeno aumento de LVEDP aumento de PVP
edema intersticial estmulo de fibras C
Acidosis metablica localizada
Metaboreceptores
Alteracin de msculos ventilatorios por envo
reducido de oxgeno