KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

EMERGENCY AND CRITICAL CARE

NURSING

By:
Ns. SARINTI, SKep.

KONDISI KEDARURATAN

SUATU KONDISI DIMANA

TERJADI GANGGUAN
INTEGRITAS FISIOLOGIS
DAN PSIKOLOGIS SECARA
MENDADAK
PERLU PERAWATAN KHUSUS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

YANKEP
DIBERIKAN PADA INDIVIDU YG
DIPERKIRAKAN ATAU SDG
ALAMI KEADAAN YG
MENGANCAM KEHIDUPAN,
TERJADI SECARA MENDADAK
DALAM KEADAAN LINGKUNGAN
YG TDK DAPAT DIKENDALIKAN.

CAKUPAN KGD
MELIPUTI:
MENETAPKAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN.
MENETAPKAN PRIORITAS
MASALAH.
MANAJEMEN RESPON KLIEN/KLG
THD KONDISI KESEHATAN YG TJD
SCR MENDADAK.
FOKUS: KETEPATAN RESUSITASI
EFEKTIF DAN STABILISASI KLIEN
GAWAT YG MENGALAMI
PERLUKAAN.

RENTANG AREA KGD

YANKEP GWT DARURAT TDK
TERJADWAL
BIASANYA
DILAKSANAKAN DI RUANG
GWT DARURAT (EMERGENCY
ROOM), AMBULANCE, RUANG
KEPERAWATAN KRITIS (ICU).
RENTANG:
TJD KEJADIAN
AMBULANCE
GADAR
UGD
KAMAR
BEDAH
ICU

SISTEM PENANGGULANGAN
PENDERITA GAWAT DARURAT
CAKUPAN YANKES YG PERLU
DIKEMBANGKAN:
PENANGGULANGAN PENDERITA DI TEMPAT
KEJADIAN.
TRANSPORTASI PENDERITA KE SARANA
KESH YG LBH MEMADAI.
UPAYA PENYEDIAAN SARANA KOMUNIKASI
UTK MENUNJANG KEGIATAN
PENANGGULANGAN.
UPAYA RUJUKAN IPTEK, PASIEN DAN
TENAGA AHLI.
UPAYA PENANGGULANGAN PENDERITA DI
TEMPAT RUJUKAN (UGD&ICU).
UPAYA PEMBIAYAAN PENDERITA GADAR.

PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
DIPENGARUHI OLEH:
WAKTU YG TERBATAS.
KONDISI KLIEN YG MEMERLUKAN
BANTUAN SEGERA.
KEBUTUHAN PELAYANAN YG
DEFINITIF DI UNIT LAIN: OK, ICU.
INFORMASI YG TERBATAS.
PERAN DAN SUMBER DAYA NAKES
TMS PERAWAT.

PENGKAJIAN THD
PRIORITAS PELAYANAN
1.

2.
3.
4.

5.

PERUBAHAN TTV YG SIGNIFIKAN

(DISTRES PERNAPASAN,
HIPO/HIPER TENSI, HIPO/HIPER
TERMI, DISRITMIA).
PERUBAHAN TKT KESADARAN
(LOC).
NYERI DADA T.U. PD KLIEN
BERUSIA >35 THN.
NYERI YG HEBAT.
PERDARAHAN YG TDK DPT
DIKENDALIKAN DGN PENEKANAN
LANGSUNG.

PENGKAJIAN THDP
PRIORITAS PELAYANAN
6.

7.
8.

9.

10.

KONDISI MEMBURUK JIKA

PENANGANAN DITANGGUHKAN.
HILANG PENGLIHATAN SCR TIBA2.
PERILAKU
MEMBAHAYAKAN/MENYERANG.
KONDISI PSIKOLOGIS YG
TERGANGGU/PERKOSAAN.
PERHATIKAN ASPEK PSIKOLOGIS
PANIK, HISTERIS, MUDAH
MARAH, MENYERANG.

PRIORITAS MASALAH KGD

PERHATIKAN PRINSIP URGENSI
KONSEP TRIAGE PRIORITAS MSLH
TERTINGGI PD MSLH YG MENGANCAM
KEHIDUPAN/NYAWA KLIEN.
3 KATAGORI:
IMMEDIATE (HIGH PRIORITY)
APBL TDK SGR DITANGANI
MENGAKIBATKAN
KEMATIAN/KEHILANGAN BAGIAN TBH.
URGENT (MEDIUM PRIORITY)
UTK KLIEN YG PERLU ASUHAN YG TEPAT.
NON URGENT (LOW PRIORITY)
DIGUNAKAN UTK MSLH YG BERKEMBANG
LAMBAT.

PRIORITAS MASALAH KGD

BERDASAR URGENSI

PRIORITAS MEMPERHATIKAN ABCD

A: AIRWAY
BERKAITAN DGN KEPATENAN JALAN
NAFAS
ADANYA OBSTRUKSI,
KEMAMPUAN KELUARKAN SEKRET,
DLL.
B: BREATHING
BERKAITAN DGN POLA NAFAS
ADANYA DISTRES PERNAPASAN,
PENGGUNAAN OTOT BANTU NAPAS,
ADANYA HENTI NAPAS, DLL.

C: CIRCULATION
BERKAITAN DGN PERTUKARAN
GAS, PEREDARAN CAIRAN DLM
TBH, METABOLISME, ADANYA
PERDARAHAN, DLL.
D: DISABILITY
BERKAITAN DGN FUNGSI
NEUROLOGI, KETIDAKMAMPUAN
FGS SENSORI DAN MOTORIK,
MSLH NUTRISI, ELIMINASI, DLL.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN YG

MUNGKIN MUNCUL MENGACU PD TKT
URGENSI
AIRWAY (JLN NAFAS)
TDK EFEKTIFNYA BERSIHAN JALAN
NAFAS B/D PENURUNAN
KESADARAN, PENURUNAN REFLEKS
BATUK, OBSTRUKSI
TRAKEOBRONKHIAL, DLL.
BREATHING (POLA NAFAS)
TDK EFEKTIFNYA POLA NAFAS B/D
PENURUNAN EKSPANSI PARU,
PENINGKATAN NYERI, KELAINAN
NEUROMUSKULER, OBSTRUKSI
TRAKEOBRONKEAL, DLL.

CIRCULATION
GGN PERTUKARAN GAS
GGN PERFUSI JARINGAN
PENURUNAN CURAH JANTUNG
RISIKO INJURY:PERDARAHAN, SYOCK
KELEBIHAN/KEKURANGAN VOLUME
CAIRAN
HIPO/HIPER TERMI
DLL
DISABILITY
GGN MOBILITAS FISIK
NYERI KRONIK
RISIKO INJURY: JATUH
DLL

PRINSIP TRIAGE DLM

KONDISI DISASTER
PERHATIKAN KATEGORI:
I.
MEMERLUKAN TINDAKAN SEGERA
MEMBURUK JIKA TDK SEGERA
DITANGGULANGI.
II.
KONDISI SERIUS, PERLU
TRANSPORTASI SEGERA STLH
DIATASI PERTOLONGAN PERTAMA.
III.
MASALAH MINIMAL YG DPT
DITANGGULANGI MASYARAKAT,
KATEGORI YG DPT DITANGGUHKAN

KONSEP TRIAGE

PEMILAHAN PSN BDSRKN

KEGAWATAN (A,B.C)
YG PERLU RESUSITASI TANGANI
DULU BILA ADA ALAT.
KONDISI BENCANA
PS
RINGAN DIUTAMAKAN, PS BERAT
BELAKANGAN
PRINSIP
MENOLONG PS LEBIH BANYAK.

KONSEP TRIAGE
PRIORITAS PASIEN
1.
PRIORITAS PERTAMA
GGN A,B,C
MERAH.
2.
PRIORITAS SEDANG
TANPA GGN A,B TP MEMBURUK
PERLAHAN (FRAKTUR, LUKA
PERDARAHAN)
KUNING.
3.
PRIORITAS RINGAN
LUKA RINGAN
HIJAU
4.
BUKAN PRIORITAS
PSN MENINGGAL
HITAM

PERTIMBANGAN
PRIORITAS
1.

2.

GCS
13-15 =4
9-12
=3
6-8
=2
4-5
=1
<3
=0
BLOOD PRESSURE
>90
=4
76-90 =3
50-76 =2
10-49 =1
<10
=0

3.

RESPIRATORY RATE
10-29 =4
>29
=3
6-9
=2
1-5
=1
1
=0
1-9
10-11
12-13
0

= MERAH
= KUNING
= HIJAU
= HITAM

SIMPLE TRIAGE RAPID

TREATMENT (START)
0: AWAL
PANGGIL SEMUA PASIEN YG BISA BERJALAN,
PERINTAHKAN PINDAH SUATU TEMPAT.
SEMUA KORBAN DITEMPAT INI DAPAT KARTU
HIJAU.
1: AIRWAY
PASIEN TERDEKAT MASIH BERNAFAS
REPOSISI SEDIKIT.
TDK BERNAFAS
BUKA AIRWAY
TETAP TDK BERNAFAS
BERI TANDA HITAM YG
BISA DILIHAT.
KEMBALI BERNAFAS
BERI TANDA MERAH
NAFAS SPONTAN
LIHAT BREATHING

START
2: BREATHING
NAFAS SPONTAN
30 X
MERAH
<30X
CEK SIRKULASI
3: SIRKULASI
LIHAT CRT
JGN PADA AREA
LUKA/FRAKTUR BILA CRT SULIT DINILAI
PERIKSA PERGELANGAN TANGAN
2 DETIK
MERAH
<2 DETIK TAHAP BERIKUT
TIDAK TERABA
MERAH
TERABA
TAHAP BERIKUT
4: DISABILITY (KESADARAN)
TDK DPT IKUT PERINTAH
MERAH
DAPAT IKUT PERINTAH
KUNING

CONTOH KASUS

PASIEN 1
PRIA 24 THN DIEKSTRIKSI DARI BAGIAN
DEPAN MOBIL. PERNAPASAN BERBUNYI
DGN DARAH KELUAR SAAT EKSPIRASI.
ADA BENGKAK PADA LEHER, JUGA ADA
SIANOSIS, TDP FRAKTUR MAKSILARIS
DAN FRAKTUR TERBUKA KLAVIKULA.
GCS 12, NADI 140X.MNT, RR 40X/MNT.
PASIEN 2
PEREMPUAN 38 THN DGN KAYU
MENANCAP PD DADA KANAN, TAMPAK
JARINGAN PARU KELUAR MASUK DR
LUKA 4X4 CM. GCS 14, NADI 100X/MNT,
RR 40X/MNT.

PRINSIP UMUM MANAJEMEN

KEDARURATAN
1.

2.
3.

4.
5.

SIKAP TENANG TAPI CEKATAN,

BERPIKIR SEBELUM BERTINDAK (JGN
PANIK).
SADARI PERAN PERAWAT DLM HADAPI
KORBAN DAN WALI/SAKSI.
LAKUKAN PENGKAJIAN YG CEPAT DAN
CERMAT THDP MSLH YG MENGANCAM
JIWA (HENTI NAPAS, NADI HILANG,
PERDARAHAN HEBAT, KERACUNAN).
LAKUKAN TINDAKAN PENYELAMATAN
JIWA DAN KEHIDUPAN.
PENGKAJIAN SISTEMATIK SEBELUM
MELAKUKAN TINDKAN MENYELURUH.

6.

7.

8.
9.

10.

PERTAHANKAN KLIEN PD POSISI

DATAR ATAU POSISI YG COCOK (KEC
JIKA ADA ORTOPNU), LINDUNGI KLIEN
DR KEDINGINAN.
JIKA KLIEN SADAR, JELASKAN APA YG
TERJADI
BERI BANTUAN UTK
MENENANGKAN DAN YAKINKAN AKAN
DITOLONG.
HINDARI MENGANGKAT/MEMINDAH
KLIEN JIKA TDK PERLU.
JGN BERI MINUM PD TRAUMA
ABDOMEN.
JGN DITRANSPORTASIKAN SBLM
PERTOLONGAN PERTAMA SELESAI
DIBERIKAN DAN TDPT ALAT
TRANSPORTASI YG MEMADAI.