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CLINICA
NEONATAL
DEFINICIONES
La Historia Clnica es un documento de vital
importancia para la prestacin de los servicios de
atencin en salud y para el desarrollo cientfico y
cultural del sector.
CARACTERISTICAS
Integralidad: La historia clnica de un usuario
debe reunir la informacin de los aspectos
cientficos, tcnicos y administrativos relativos a
la atencin en salud en las fases de fomento,
promocin de la salud, prevencin especfica,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad, abordndolo como un todo en sus
aspectos biolgico, psicolgico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.
OBLIGATORIEDAD DEL
REGISTRO
Los profesionales, tcnicos y auxiliares que
intervienen directamente en la atencin a un
usuario, tienen la obligacin de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud desarrolladas
MARCO NORMATIVO
BASICO
Resolucin 1995 de 1999, del Ministerio de Salud
establece las normas para el manejo de la historia
clnica.
Ley 23 de 1981. Artculos Nos. 33, 34, 35. Por la
cual se dictan normas en materia de tica mdica.
Secreto profesional de la Historia clnica. Regula
archivos de las historias clnicas.
Decreto 3380 de 1981. Artculo El conocimiento
que de la historia clnica que tengan los auxiliares
del mdico o de la institucin en la cual ste
labore, no son violatorios del carcter privado y
reservado de sta.
DATOS DE
IDENTIFICACION
FECHA:
NUMERO DE IDENTIFICACIN
DIRECCION
Nombre:
GENERO MASCULINO FEMENINO
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Nombre de la madre:
Edad de la madre:
Nmero Tel:
MOTIVO DE CONSULTA
REMISION
DECISIN DEL MEDICO QUE LO RECIBE AL NACER
SI EL LA MADRE, PADRE, O CUIDADOR, USAR LAS
SUS MISMAS PALABRAS
ENFERMEDAD ACTUAL
ES LA PARTE MAS IMPORTANTE DE LA HISTORIA
CLINICA, DEBE SER DESARROLLADA
CRONOLOGICAMENTE, USANDO TERMINOLOGIA
MEDICA.
ES EL ESPACIO PARA AHONDAR EN EL MOTIVO DE
CONSULTA
SU BUEN DESARROLLO PERMITE EL DIAGNOSTICO
EN UN 70%
ANTECEDENTES
HEREDO-FAMILIARES
Diabetes
Hipertensin
Cardiovasculares
Renales
Hepticos
Neoplasias TB
Infecciones
Otros
Especifique:
ANTECEDENTES
PREGESTACIONALES
Historia obsttrica:
Nmero de embarazos
Abortos espontneos
Hijos vivos
P C A Ultima cesrea:
Ectpico
bito: _________
Escolaridad de la madre:
Condicin socioeconmica: Buena Regular Mala
Casa: Madera Concreto Intemperie Piso: Madera
Cemento Tierra Habitaciones-Habitantes:
Ventilacin Luz Elctrica:
Agua Potable
Alcantarillado
ANTECEDENTES
PRENATALES
Grupo y Rh de la madre
Grupo y Rh del padre:
Control prenatal: A partir de que semana
Alteraciones detectadas durante el embarazo:
Oligohidramnios, Polihidramnios, Retraso CIU
Patologas durante el embarazo: Rubeola
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Pre eclampsia, Eclampsia, Diabetes Gestacional
Diabetes Mellitus: Otra:
Frmacos durante el embarazo:
NATALES
Edad gestacional. Por Capurro-Ballard
Apgar-Silverman
Alimentacin del neonato: Frmula Lactancia
materna
Tamiz realizado, Inmunizaciones
Aplicacin de vitamina K
Apneas, SDR, Ventilacin mecnica
Hemorragia Sepsis Enterocolitis Necrosante
Convulsiones Hipoglucemia
EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales:
Temperatura: C
FC: FR: SAT GLUCOMETRIA
Somatometra:
Peso: Talla: PC:
PA:
PT:
EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL
ESTUDIOS PARACLINICOS
DIAGNOSTICOS
o RN DE TERMINO PRETERMINO POSTERMINO, PESO ADECUADO A EDAD
GESTACIONAL
o EN ORDEN DE IMPORTANCIA (GRAVEDAD)
TRATAMIENTO
o
o
o
o
NUTRICIONAL
LIQUIDOS
DROGAS
DISPOSITIVOS
OBSERVACIONES