Troubles Périnéaux Du Diagnostic Au Traitement Modifié

Troubles prinaux :
Du diagnostic lindication
Du Diagnostic lIndication
Xavier FRITEL, U953, CH Chtellerault CHU Poitiers
Plan
Interrogatoire
Traitement
Examen clinique
Prvention
Bilan
urodynamique
Imagerie
Manomtrie
anale
Neurolectrophys
iologie
Principe dexploration des

troubles de la statique
pelvienne
Distinguer les grands types
d'incontinence
Grader le prolapsus
Identifier les troubles associs
Evaluer la gravit des symptmes
Mesurer le handicap
Poser l'indication thrapeutique
Interrogatoire
Les Symptmes
Incontinence urinaire
Syndrome dhyperactivit vsicale :

Pollakiurie diurne ou nocturne, Impriosits
Dysurie
Douleur, pesanteur, dyspareunie
Protrusion vaginale
Incontinence anale
Dyschsie / Constipation
Interrogatoire
Les grands types

dincontinence
Incontinence urinaire d'effort
Contemporaine de l'effort
Effort abdominal uniquement
Gouttes
Indolore
Indpendante du remplissage
Debout
Interrogatoire
Les grands types

dincontinence
Incontinence par impriosits

Prcde par un besoin

Stimuli sensoriels (contact ou bruit de l'eau)
Inondations
Fonction du remplissage vsical
Couch, la nuit
Pollakiurie associe
Interrogatoire
Les grands types

dincontinence
Autres Incontinences urinaires

Regorgement :
Difficults de vidange vsicale

Fuites l'effort, Fuites en se relevant aprs avoir
urin
Fuites insensibles, Goutte goutte permanent
Impriosits
ATCD chirurgicaux
Permanentes :
IS majeure (debout)
IV majeure (debout et couch)
Fistule (debout et couch)
Interrogatoire
Les grands types

dincontinence
Interrogatoire
Les antcdents
Obsttricaux
Attention la nullipare
Chirurgicaux
Risque d'chec
Mdicaux
Mdicaments
Pathologies neurologiques
Diabte
Interrogatoire
Causes transitoires
iatrognes
Interrogatoire
Les grandes causes

Rechercher les ATCD
Obsttricaux
Attention la nullipare
Chirurgicaux
Risque d'chec
Mdicaux
Mdicaments
Pathologies neurologiques
Diabte
Interrogatoire
Evaluer gravit et
retentissement
Type d'efforts
Frquence
Garnitures
Echelle visuelle
Qualit de vie
Interrogatoire
Calendrier Mictionnel
Examen clinique
Objectiver la fuite urinaire

Diagnostic clinique= objectiver les

fuites
Examen vessie pleine
Couch mais aussi debout
En refoulant le prolapsus gnital
ventuel
Test thrapeutique
Manuvres de Bonney et Jacquetin
Mesurer les fuites

Pad-test
Examen clinique
Objectiver la fuite urinaire

Examen clinique
Objectiver le prolapsus
Prolapsus gnital
Vessie vide
Pousse
Pathologie associe
Trophicit
Dermite ractionnelle
Troubles neurologiques
Stnose de l'urtre
Fcalome
Rappel anatomique
Examen clinique
Cystocle
Hystroptose
Examen clinique
Examen clinique
Rectocle
Examen clinique
Reflexe prinal
Tonus anal
Examen clinique
Urodynamique
Indications
Indications
Incontinence handicapante sans cause

vidente
Impriosits
Traitement chirurgical
Echec de la rducation
Urodynamique
Examens
Dbitmtrie
Cystomanomtrie
Profilomtrie
VLPP
Urodynamique
Dbitmtrie
Volume mictionnel
508
ml
Dure du dbit
23
Mesure du dbit
maximum
44,5
ml/s
Temps dbit
maximum
Dlai mictionnel
N.A.
Rsidu
55
ml
23
Dure mictionnelle
DEBITMETRIE#1
500
400
Vura
300
ml
229
44,5
200
100
0
35
30
25
Qura
m l/s
20
15
10
5
0
3 s
00:57
01:03
DM
01:09
FM
01:15
01:21
01:27
Urodynamique
Cystomanomtrie
Com pliance ...
CYSTOMANOMETRIE#1
Com pliance 2
40
35
30
25
Qura
m l/s
20
15
10
5
0,0
0 0,0
60
Pdet
cmH2O
0,0
0,0
0,00,0
1 1
16
16
1717
15
15
1616
40
20
0
60
Pves
cmH2O
40
00
31
20 13
0
60
Pabd
cmH2O
40
31
20 13
0
0
21
ST
PB
c1 c2 Tx
55 s
00:00
99
480
c1'
01:50
B1
03:40
B2
05:30
B3
c2' DM FM
CM
M Pdet
07:20
09:10
11:00
Urodynamique
Cystomanomtrie
3 besoins (sensibilit)
B1 premier besoin ressenti passager

B2 besoin normal diffrable
B3 besoin intense et urgent
Capacit vsicale
Compliance
CNI
Contraction mictionnelle
Cystomanomtrie
Urodynamique
Cystomanomtrie
Urodynamique
Cystomanomtrie
Urodynamique
Urodynamique
Profilomtrie
Profilomtrie statique#1
60
Retenue
Pves
Retenue
Retenue
90
cmH2O
30
0
120
115
86
90
85
Pura
cmH2O
60
30
0
120
113
86
90
84
Pura diff
cmH2O
60
30
0
ST
15 mm
DP
PM
PC
DP
PM
PC
P DP
Re
Re PM
PC
Re
Urodynamique
Profilomtrie
PCMU
VLPP
Imagerie
Echographie prinale
Indication
Mesurer la mobilit de lurtre et du col

vsical (pronostic des BSU)
Mesurer la rtention
Epaisseur vsicale
BSU
Autre prolapsus
Imagerie
Colpocystogramme
Indication
Rcidives
Elytrocle
Mobilit de
lurthre
Imagerie
IRM
Remplace le colpocystogramme
Imagerie
ASP
Constipation
terminale
Temps de transit
Imagerie
Dfcographie
Imagerie
Imagerie
Echo endoscopie anale

Manomtrie ano-rectale (I)

Dyssynergie
Manomtrie ano-rectale (II)

Altration de la sensibilit
Manomtrie ano-rectale (III)

Diminution du tonus anal
Autres examens
complmentaires
ECBU : systmatique
Cystoscopie
Recto-sigmoidoscopie
Neurolectrophysiologie
Association de troubles gnito-anosecuels
douleurs
rtention
instabilit vsicale
incontinence anale
passage non ressenti
Neurolectrophysiologie
Traitement
Suture du prine complet

Le surjet continu diminue la douleur
Bout--bout ou en paletot ?
Un paletot diminue les urgences fcales
12 mois, sans bnfice significatif sur la
douleur, la dyspareunie, lincontinence aux
gazs ou lIF
Le taux de larges dfauts rsiduels du
sphincter anal est similaire avec les deux
techniques (5% pour le bout--bout vs 11%
pour le paletot)
Les rsultats du traitement chirurgical de
lincontinence fcale de ladulte montrent
Traitement
Hygino-dittique (I)
Traitement
Rducation prinale
postnatale
Les exercices musculaires prinaux

dirigs par un soignant diminuent de
20% la prvalence de lIU 1 an de
laccouchement
Cependant 6 ans de laccouchement
il nexiste plus de diffrence
La rducation prinale permet
galement damliorer la continence
anale en cas dincontinence anale
postnatale ou de prine complet
Traitement
Rducation
comportementale
Indique et efficace en cas de
syndrome dhyperactivit
Traitement
Renforcement musculaire
Indiqu et efficace en cas
dincontinence urinaire deffort
Traitement
Biofeedback dans lIF

Traitement
Anticholinergiques
Inhibent les contractions vsicales
Indiqus si syndrome dhyperactivit

vsicale
Contre-indiqus si
troubles cognitifs
rtention vsicale
constipation
glaucome angle ferm
Traitement
Estrognes vaginaux
Si syndrome dhyperactivit chez la
femme mnopause
Associs la rducation prinale
Traitement
Duloxetine
Amliore les symptmes dIUE
Traitement
Rgulateurs du transit
instestinal
Ralentisseurs si diarrhe
Laxatifs si constipation
Lavements si dfaut dxonration
Constipation
Traitement
Traitement
Autosondage
Si rtention
Traitement
Dispositif vaginal, Pessaire

Dispositif vaginale : Pour lIUE du sport
Pessaire : Pour le prolapsus gnital non

oprable
Traitement
Chirurgie de lIUE
BSU
Colposuspension de Burch
Injections ou ballonnets urtraux
Sphincter artificiel
Traitement
Chirurgie du prolapsus
gnital
Chirurgie vaginale avec ou sans
prothse
Promontofixation par laparotomie ou

coelioscopie
Traitement
Rparation du sphincter anal

Suture du sphincter
Graciloplastie
Sphincter artificiem
Traitement
Neuromodulation
Recherche
Prvention obsttricale
Mthodes de Prvention
Episiotomie
Accouchement instrumental
Accouchement debout
Pousse retarde
Massage prinal
Compresses chaudes
Contrle du dgagement
Csarienne
Rducation
Episiotomie
Prvention
Prvention
Episiotomie
Lpisiotomie systmatique ne diminue

pas la prvalence de lIU, de
lurgenturie, de lIA, de la douleur
prinale ou de la dyspareunie [NP2].
Prvention
Accouchement Instrumental
Le forceps > Risque de prine complet
et dIA [NP3] Pretlove BJOG 2008
Pas deffet sur lIU [NP3]

Le forceps < Risque de chirurgie de lIU
[NP3] Persson Obstet Gynecol 2000
Forceps > Ventouse pour le risque dIA
[NP1] Fitzpatrick BJOG 2003
Prvention
Accouchement debout ou
assis
Diminue la dure de lexpulsion, le

nombre dpisiotomies et dextractions
instrumentales [NP1]
Pas deffet connu sur les symptmes
prinaux
Gupta Cochrane 2004
Prvention
Pousse retarde
Mta-analyse [NP1] Roberts BJOG 2004
Moins dinterventions partie moyenne

(0,69)
Pas de diffrence pour lincontinence
fcale
Prvention
Massage prinal
Diminue les sutures prinales et les
pisiotomies [NP1]
Pas deffet sur lIU, lIA ou la

dyspareunie [NP1]
Beckmann Cochrane 2006
Prvention
Compresses chaudes
Compresses chaude vs massage vs notouch Albers JMWH 2005
Pas de diffrence pour le prine complet

(0,7 vs 1,3 vs 1,5%)
Compresses chaudes vs soins habituels

chez la nullipare Dahlen Birth 2007
Moins de prine complets (4,2 vs 8,7%)
Moins de douleurs prinales immdiates,
plus de diffrence 3 mois
Moins dIU 3 mois (9,7 vs 22,4%)
Prvention
Contrle du dgagement
Pas de diffrence entre mains croises

et contrle manuel du dgagement
pour lIU, lIA, et la dyspareunie [NP1]
McCandlish BJOG 1998
Lapprentissage dun dgagement

contrl divise par 4 le risque de
prine complet [NP2]
Laine Obstet Gynecol 2008
Prvention
Csarienne
Moins dIU postnatale [NP3]
Wesnes BJOG 2009
Pas deffet sur lIU aprs 50 ans [NP3]

Rortveit NEJM 2003, Fritel BJOG 2007
Pas deffet sur lIA ou la dyspareunie

[NP3] Nelson DCR 2006, Pretlove BJOG 2008
Moins de chirurgie de lIU, moins de
prolapsus [NP3] Persson Obst Gyn 2000, Larsson AmJOG 2009
Pas de diffrence sur lIU, lIA et la
dyspareunie 2 ans [NP1] Hannah AmJOG 2004
Prvention
Rducation prinale
Moins dIU de la grossesse [NP1]
Hay-Smith Cochrane 2008
Moins dIU postnatale [NP1]

Moins dIA postnatale [NP1]

Pas deffet long terme [NP1]

Glazener BMJ 2005, Agur BJOG 2008
Prvention obsttricale
Conclusion
La csarienne est associ moins

dIUE, La diffrence nest plus
mesurable la cinquantaine.
Pas de bnfice la csarienne
programme ou lpisiotomie
systmatique.
Pas de bnfice long terme de la
rducation prinale.
Deux facteurs modifiables confirmer
Lextraction par forceps
Le dgagement de la tte ftale

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Principe dexploration des

Syndrome dhyperactivit vsicale :

Les grands types

Les grands types

Incontinence par impriosits

Prcde par un besoin

Les grands types

Autres Incontinences urinaires

Difficults de vidange vsicale

Les grands types

Les grandes causes

Objectiver la fuite urinaire

Diagnostic clinique= objectiver les

Mesurer les fuites

Objectiver la fuite urinaire

Incontinence handicapante sans cause

B1 premier besoin ressenti passager

Mesurer la mobilit de lurtre et du col

Echo endoscopie anale

Manomtrie ano-rectale (I)

Manomtrie ano-rectale (II)

Manomtrie ano-rectale (III)

Suture du prine complet

Les exercices musculaires prinaux

Biofeedback dans lIF

Indiqus si syndrome dhyperactivit

Associs la rducation prinale

Dispositif vaginal, Pessaire

Pessaire : Pour le prolapsus gnital non

Promontofixation par laparotomie ou

Rparation du sphincter anal

Lpisiotomie systmatique ne diminue

Pas deffet sur lIU [NP3]

Diminue la dure de lexpulsion, le

Moins dinterventions partie moyenne

Pas deffet sur lIU, lIA ou la

Pas de diffrence pour le prine complet

Compresses chaudes vs soins habituels

Pas de diffrence entre mains croises

Lapprentissage dun dgagement

Wesnes BJOG 2009

Pas deffet sur lIU aprs 50 ans [NP3]

Pas deffet sur lIA ou la dyspareunie

Moins dIU postnatale [NP1]

Moins dIA postnatale [NP1]

Pas deffet long terme [NP1]

La csarienne est associ moins

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