VENTILACIN

MECNICA

OBJETIVOS
Indicaciones
Criterios
Tipos: Ventajas y desventajas
Dao por respirador
Monitorizacin
Hipotensin asociada a VM

...Se debe practicar un orificio en el

tronco de la trquea, en el cual se
coloca como tubo una caa: se soplar
en su interior, de modo que el pulmn
pueda insuflarse de nuevo...El pulmn
se insuflar hasta ocupar toda la
cavidad torcica y el corazn se
fortalecer...
Andreas Vesalius
(1555)

HISTORIA

1555: Vesalius
1776: John Hunter usa istema de doble fuelle
1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador
1876: Woillez, prototipo de pulmn de acero
1928: Drinker y Shaw, primer pulmn de acero
1931: JH Emerson perfecciona pulmn de acero
1950: Epidemia de poliomielitis
1952: Engstrom introduce ventilacin a presin
positiva

DEFINICIN DE VM
Todo procedimiento de respiracin artificial
que emplea un aparato mecnico para
ayudar o sustituir la funcin respiratoria,
pudiendo adems mejorar la oxigenacin e
influir en la mecnica pulmonar.
La VM no es una terapia, sino una prtesis
externa y temporal que pretende dar
tiempo a que la lesin estructural o la
alteracin funcional por la cual se indic se
repare o recupere.

 Ventilacin.
Entrada y salida
de aire de los
pulmones.
Ventilacin mecnica.
Es el producto de
la interaccin
entre un ventilador
y un paciente
Volumen.
Flujo.
Presin.
Tiempo.

O2
CO2

O2

CO2

INDICACIN DE VM

Cuando la IRA hipxica o

hipercrbica no puede ser
tratada con otros medios noinvasivos se debe proceder a
intubar y ventilar
mecnicamente al paciente

INDICACIN DE VM.1
Apnea
Hipoxemia grave a pesar de
oxigenoterapia adecuada
Hipercapnia
Trabajo respiratorio (> 35 rpm)
Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza
inspiratoria < 25 cm de H2O
Fatiga m respiratorios; agotamiento
Deterioro de nivel de conciencia

INDICACIN DE VM.2
Ventilacin:
Disfuncin de msculos respiratorios
Fatiga de msculos respiratorios
Alteraciones de la pared torcica

Enfermedad neuromuscular
Disminucin del impulso ventilatorio
Aumento de R de la va ara y/o
obstruccin

Oxigenacin:
Hipoxia refractaria
Precisin de PEEP
Trabajo respiratorio excesivo

INDICACIN DE VM. Otras

Para permitir sedacin y bloqueo

neuromuscular
Para disminuir el consumo de oxgeno
miocrdico
Para reducir la PIC
Para prevenir atelectasias

OBJETIVOS DE LA VM

La VM es un medio de soporte
vital que tiene como fin el
sustituir o ayudar
temporalmente a la funcin
respiratoria

 Conservar la ventilacin
alveolar para cubrir las
necesidades metablicas
del enfermo
Evitar el deterioro
mecnico de los
pulmones al aportar el
volumen necesario para
mantener sus
caractersticas elsticas

Objetivos fisiolgicos de la VM
Mantener, normalizar o manipular el
intercambio gaseoso
Proporcionar VA adecuada o al nivel
elegido
Mejorar la oxigenacin arterial

Incrementar el volumen pulmonar

Abrir y distender va area y alveolos
Aumentar la CRF

Reducir el trabajo respiratorio

Objetivos clnicos de la VM
Mejorar la hipoxemia
Corregir la acidosis respiratoria
Aliviar la disnea y el disconfort
Prevenir o quitar atelectasias
Revertir la fatiga de los msculos
respiratorios
Permitir la sedacin y el bloqueo n-m
Disminuir el VO2 sistmico y miocrdico
Reducir la PIC
Estabilizar la pared torcica

Principios fsicos de la VM
(ecuacin de movimiento)

Un respirador es un generador de
presin positiva en la va area
durante la inspiracin para suplir la
fase activa del ciclo respiratorio.
A esta fuerza se le opone otra que
depende de la resistencia al flujo del
rbol traqueobronquial y de la
resistencia elstica del parnquima
pulmonar

Volmenes y Capacidades

Capacidad
vital
Capacidad
Pulmonar(4600 ml)
Total
(5800 ml)

Volumen
residual
(1200 ml

Volumen de
reserva
inspiratoria
Capacidad
Inspiratoria (3000 ml)
(3500 ml)
Volumen
Corriente
450-550 ml
Volumen
de reserva
Capacidad espiratoria
Funcional
(1100 ml)
Residual
Volumen
(2300 ml)
residual
(1200 ml)

Relacin entre VCC y CRF

VCC=CRF
VCC > CRF

VCC > CRF

DISTENSIBILIDAD

La misma presin disminuye el volumen

La presin en aumento mantiene el volumen

Distensibilidad = dV/dP =

Vt
Pi max - PEEP

AI
RE

H
CI
G
P

O2

VE

CE

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;

S=separador; CE=circuito espiratorio;
H=humidificador; P=manmetro de presin;
VE=sensor flujo (medicin volumen espirado);
C=sistema de control

Esquema general de un respirador.

Clasificacin de la VM
(Por el parmetro que determina el fin de la fase inspiratoria)

Ciclada por volumen (VT)

Ciclada por presin en la va area
Ciclada por tiempo
Ciclada por disminucin en el flujo
inspiratorio

Modalidades Ventilatorias

Convencionales

Volumen control.
Presin control.
Asistida /controlada
CMV (Ventilacin
mecnica controlada).
SIMV.(Ventilacin
mandatoria
intermitente
sincronizada)
CPAP.(Presin positiva
continua).

No convencionales
Ventilacin de alta
frecuencia.
Ventilacin con soporte de
presin.(PS).
Ventilacin con liberacin
de presin.(APRV).
Ventilacin mandatoria
minuto.(MMV).
Ventilacin pulmonar
independiente.(ILV).
VAPS.

Modos de VM
(para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas
del paciente)

CMV: continua
ACVM: asistida-controlada
SIMV: sincrnica-intermitente
PSV: presin de soporte (PPV)
PCV: presin-controlada

El principal objetivo de la VM es la reduccin del trabajo

respiratorio, el confort del paciente y su sincrona con el
respirador

CMV
Ventajas:
Relajacin
Msculos respiratorios en reposo

Desventajas:
No interaccin paciente-ventilador
Requiere sedacin/bloqueo neuromuscular
Potenciales efectos hemodinmicos
adversos

AC
Ventajas:
El paciente determina la cantidad de
soporte ventilatorio
Reduce el trabajo respiratorio

Desventajas:
Puede llevar a hipoventilacin
Potenciales efectos hemodinmicos
adversos

SIMV

Ventajas:
Buena interaccin paciente-respirador
Baja interferencia con la funcin
cardiovascular normal

Desventajas:
En comparacin con AC aumenta el trabajo
respiratorio

PSV
Ventajas:
Confort
Buena interaccin paciente-respirador
Disminuye el trabajo respiratorio

Desventajas:
No alarma de apnea
Tolerancia variable

PCV
Ventajas:
Limita la presin pico inspiratoria
Controla la razn I:E

Desventajas:
Hiper o hipoventilacin potencial con
cambios en la resistencia y/o distensibilidad
de los pulmones

CPAP

Respirador estandar o especial

Puesto en marcha (trigger) x el paciente
De presin o de volumen
Nasal mejor que facial ?

No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador
Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..

Distensin gstrica o aspiracin

GUA PARA EL INICIO DE VM

Elegir el modo de respirador (trabajo, sincrona y
no alta Ppico)
FiO2 inicial de 1. Despus SpO2 92-94 %
VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg)
Elegir f y vol min en funcin de situacin clnica.
Objetivo: pH vs. CO2
PEEP para mejorar oxigenacin y reducir FiO2. No
> 15 cm H2O
Modificar flujo (& f) para evitar turbulencias y
atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)
Considerar la analgesia, sedacin, relajacin,
postura

GUA PARA EL USO DE PEEP

Inicio:
5 cm H2O, incrementos de 3-5
El efecto de reclutamiento -ptimo- puede
tardar horas en aparecer
Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2
Efectos adversos:
Volotrauma
Hipotensin y cada del gasto cardiaco
Aumento de la PaCO2
Peor oxigenacin

MONITORIZACIN DE LA VM

1. Presin Inspiratoria
2. Razn tiempos I:E
3. FiO2
4. Ventilacin minuto

Presin Inspiratoria

Efectos adversos: GC y volotrauma

Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensin
alveolar). Ideal < 35 cm H2O
Disminucin:
Menos PEEP (oxigenacin)
Menos VT (VA e hipercapnia permisiva)

Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)

Razn I:E (ciclo)

Normal 1:2. EPOC: 1:3 ...

AC o SIMV: determinado x VT y flujo
Si E es corta o I excesivamente larga,
atrapamiento (& sobreimposicin
de
T
ciclos). PEEP oculta
Si I corta: Mayor flujo y aumento de
Ppico o reduccin de VT (hipoventilacin)
Si E larga: Baja f e hipoventilacin

FiO2

FiO2 ideal < 50 % (0,5)

Toxicidad
Microatelectasias

Los determinantes primarios de la

oxigenacin durante VM son la FiO2 y la
Presin Media en la va area. Esta est
definida por las Presiones Pico y Plateau
y por el tiempo inspiratorio.
El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP,
pausa inspiratoria y forma de curva de
flujo, interaccionan para producir la
Presin Media en la Va area

Ventilacin por minuto

El primer determinante de la eliminacin de CO2 (en VM) es la
ventilacin alveolar x minuto:
VE (ALV)= (VT-VD) x f

VD fisiolgico = zonas relativamente bien ventiladas pero

hipoperfundidas. El efecto fiolgico de un alto VD es la
hipercarbia.
Se produce por procesos patolgicos pulmonares, de la va
area, bajo volumen intravascular o bajo GC

SEDACIN, ANALGESIA,
RELAJACIN

Dolor, ansiedad
Ansiolticos
Sedo-analgesia
Bloqueo neuromuscular

SITUACIONES CLNICAS
ESPECIALES

1. LAP/SDRA
2. Enfermedad obstructiva de la va
area
3. Enfermedad pulmonar asimtrica
4. ICC e isquemia miocrdica
5. Enfermedad neuromuscular

LAP/SDRA: IRA hipoxmica

Pulmones menos distensibles:

Alta presin pico

Alta presin plateau
Baja distensibilidad
Altas resistencias en va area

Tratamiento del SDRA

Mantener SaO2 90
VM evitando el volotrauma (Ppico va
area < 45 cm de H2O)
VM permisiva (CO2 libre)(Vt 5-8 ml/kg)
PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a
FiO2)
Rel inversa I:E ?
TGI

Tratamiento del SDRA

Posicin prona
Fluidoterapia
NO: hipertensin y Qs/Qt
Corticoides en fase fibroproliferativa
Nutricin rgano especfica: cidos
grasos
Otros:
Surfactante
Antioxidantes naturales
N-acetil cistena
Pentoxifilina
Ketoconazole

Enfermedad obstructiva de la va area:

Asma y EPOC

La VM puede condicionar:

Hiperinflacin
Auto-PEEP
Hipotensin

VT de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto

ajustada a pH
Ajustar razn I:E
Volotrauma (+ en asmticos)
Tratamiento medicamentoso agresivo

Enfermedad pulmonar asimtrica

Contusin, aspiracin, neumona unilateral

Puede condicionar:

distribucin anormal de la ventilacin y del

intercambio gaseoso durante la VM (va de menos
resistencia, mejor distribucin a pulmn sano -> mas distensible
-> hiperinflacin)
sobredistensin (sano)+ mala insuflacin
(enfermo): Peor oxigenacin/ventilacin

Tratamiento:

Decbito de pulmn sano

Ventilacin diferencial

ICC e isquemia miocrdica

El manejo del EAP cardiognico es similar

al de la LAP

Objetivos:

Disminuir el trabajo respiratorio (menos VO2 x

m respiratorios)
Aumentar el aporte tisular de oxgeno

La alta presin en la va area puede

afectar al GC reduciendo el retorno
venoso y aumentando la precarga VD

Enfermedad neuromuscular

Estos pacientes no suelen tener -de

inicio- patologa respiratoria.
Pueden requerir altos VT para evitar
la sensacin de disnea

Monitorizacin de la VM
Rx de trax postintubacin y para
evaluar mala evolucin
Gases arteriales al inicio de la VM y
en periodos regulares
Oximetra (pulsioxmetro)
Vigilancia de signos vitales
Curvas del respirador
Alarmas del respirador y otras
alarmas fisiolgicas

Complicaciones de la VM
Barotrauma/Volotrauma
Gasto Cardaco
PIC
Funcin renal
Funcin heptica
Mala movilizacin de secreciones
Neumona nosocomial
Toxicidad por oxgeno
Complicaciones psicolgicas

Hipotensin asociada con la VM

Neumotrax a tensin (uni o bilateral)
Presin intratorcica positiva
Auto-PEEP
IAM e isquemia miocrdica aguda

Otros efectos asociados con la VM

Neurolgicos (PEEP)
Renales
Hepticos

GUA PARA EL DESTETE

Curacin o mejora evidente
Estabilidad hemodinmica
No anemia
No sepsis ni hipertermia
Buen estado nutricional
Estabilidad sicolgica
Equilibrio acido-base y electroltico

 Criterios respiratorios:
Fr < 38
Vt > 4ml/kg (>325 ml)
V min <15 l/min
Sat O2 > 90%
Pa O2 > 75 mmHg
Pa CO2 < 50 mmHg
Fi O2 < 60%
P ins max < -15 cmH2O

PUNTOS CLAVE.2
Para facilitar la sincrona entre el paciente
y el respirador disponemos de diferentes
modos de VM
Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener
en cuenta una serie de puntos clave
(gua)
Recordar la existencia de interacciones
con otros sistemas orgnicos
La FiO2 y la presin media en la va area
son los principales determinantes de la
oxigenacin, mientras que la VA x min
afecta al intercambio de CO2

Logros de la VM

pO2

Reposo respiratorio.
Dificultar la formacin de
atelectasia.
Estimulacin del drenaje linftico
intersticial.
Controlar la concentracin de
oxigeno de forma exacta.
Modificar la relacin
ventilacin/perfusin.(V/Q).
2

pH

pCO

PUNTOS CLAVE.1
Se indica cuando han fallado otros
mtodos menos invasivos en el
tratamiento de la IRA hipxica e
hipercrbica
Su objetivo primario es mantener las
funciones de oxigenacin y
ventilacin de los pulmones,
reduciendo el trabajo respiratorio y
aumentando el confort del paciente

PUNTOS CLAVE.3
Se deben recordar las especiales
caractersticas de: EPOC, LAP, ICC,
obstruccin de va area, asimetra
pulmonar y patologa
neuromuscular ...
La monitorizacin en VM incluye:
alarmas del respirador, valoracin y
monitorizacin del paciente,
pulsioximetra, gasometra y Rx trax