Facturacion y Auditoria Medica de Cuentas

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
FACTURACIN Y AUDITORIA DE
CUENTAS MDICAS
Neiva, Marzo de 2006

A. GARCIA U.
FACTURACIN
CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS CONTABLES

Y OPERATIVOS QUE REALIZA EL VENDEDOR
PARA EXTENDER UNA FACTURA
A. GARCIA U.
FACTURA
RELACION DETALLADA Y VALORIZADA DE

BIENES O SERVICIOS OBJETO DE UNA
OPERACIN DE COMPRA VENTA
A. GARCIA U.
FACTURACIN
A. GARCIA U.
QUE
HACE
FACTURACIN?
UN
REA
DE
RECOPILAR Y ORGANIZAR LA INFORMACIN

QUE GENERAN LOS DIFERENTES SERVICIOS
SOBRE LA ATENCIN PRESTADA A UN
PACIENTE.
PRODUCIR UNA FACTURA PARA REALIZAR EL

COBRO.
FACTURACIN
DESCENTRALIZAD
A
RADIOLOGA
FARMACIA
LABORATORIO
APOY. TERAPEU.
FACTURACIN
CIRUGA
URGENCIAS
HOSPITALIZACIN
A. GARCIA U.
C. EXTERNA
FACTURACIN
CENTRALIZADA
RADIOLOGA
FARMACIA
LABORATORIO
APOY. TERAPEU.
FACTURACIN
CIRUGA
URGENCIAS
HOSPITALIZACIN
A. GARCIA U.
C. EXTERNA
FACTURACIN
SOBREFACTURACIN:
SE PRODUCE CUANDO SE FACTURAN SERVICIOS
NO REALIZADOS, O CUANDO LOS QUE SE
PRESTAN SE COBRAN A TARIFAS MAYORES A LAS
PACTADAS CONTRACTUALMENTE.
SUBFACTURACIN:
SE PRESENTA CUANDO NO SE COBRAN SERVICIOS
REALIZADOS, O CUANDO ESTOS SE FACTURAN
POR DEBAJO DE
LAS TARIFAS PREVIAMENTE
ACORDADAS.
A. GARCIA U.
REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
Informacin de la entidad
o institucin que expide
la factura
Informacin del paciente
REQUERIMIENTOS
Descripcin detallada de
servicios prestados
Firmas
A. GARCIA U.
REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
INFORMACIN DE LA ENTIDAD O INSTITUCIN

QUE EXPIDE LA FACTURA
A. GARCIA U.
RAZN SOCIAL
NIT
DIRECCIN Y TELFONO
NMERO CONSECUTIVO DE FACTURA
FECHA DE LA FACTURA
REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
INFORMACIN DEL PACIENTE
A. GARCIA U.
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE

IDENTIFICACIN
NMERO DE HISTORIA CLNICA
DIRECCIN Y TELFONO
FECHA INGRESO - EGRESO (HOSPITALIZADOS)
NMERO DE LA REFERENCIA (PACIENTES
REMITIDOS)
ESTRATO SOCIO ECONMICO O NIVEL
REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
DESCRIPCIN DETALLADA DE SERVICIOS PRESTADOS

CDIGO
CONCEPTO
CANTIDAD
VALOR UNITARIO
VALOR TOTAL (ACCIN)
VALOR TOTAL FACTURA
VALOR A CARGO DEL PACIENTE
VALOR A CARGO DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
FIRMAS
A. GARCIA U.
FIRMA Y SELLO LIQUIDADOR O CAJERO

FIRMA / HUELLA DEL PACIENTE O RESPONSABLE
MODELO GENERAL
ENTRADAS
CONTRATO
CONDICIONE
S DEL
CONTRATO
DATOS DEL
PACIENTE
RECOLECCIN
DE LA
INFORMACIN
PROCESO DE FACTURACIN
FACTURAS
A. GARCIA U.
GERENCIA
REPORTES AREAS ADTIVAS
REA MDICA
SALIDAS
FACTURACIN
CONTRATACIN
ADMISIONES
CENTROS DE COSTO O PRODUCCIN
PROCESO
CARGOS
LIQUIDACIN
REVISIN
ARMADA
A. GARCIA U.
A. GARCIA U.
CONTRATACIN
Minuta de Contrato
Tipo de contrato
Oferta de servicios
Lapso del Contrato
Valor del contrato
Anexos ( Periodos de facturacin, Presentacin de
la facturacin)
ADMISIONES
A. GARCIA U.
IDENTIFICA AL USUARIO.
VERIFICA LA EXISTENCIA O NO DE CONTRATO.
SOLICITA AUTORIZACIONES.
RECOPILA SOPORTES.
AUTORIZA ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS.
CENTROS DE COSTO
Urgencias
Hospitalizacin
Ambulatorios
A. GARCIA U.
LIQUIDACIN
REVISIN
PRODUCCIN DE LA FACTURA
ARMADA DE CUENTA MDICA
PRODUCCIN DE LA CUENTA DE
COBRO
A. GARCIA U.
FACTURACIN
CUENTAS MDICAS
CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE PERMITEN

LIQUIDAR Y CUANTIFICAR LA PRESTACIN DE
SERVICIOS DE SALUD QUE CONLLEVA LA ATENCIN
DEL USUARIO.
CIRCULAR EXTERNA No . 035 DE 2000 DE LA

CONTADURIA GENERAL DE LA NACIN
A. GARCIA U.
FACTURACIN
CUENTA DE COBRO
NOMBRE DE LA INSTITUCIN
N.I.T.
NMERO DE CONTRATO
PERIODO FACTURADO
REQUERIMIENTOS
VALOR TOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS A

CARGO DEL CONTRATANTE
VALOR AMORTIZACIN ANTICIPO (SI LO
HUBIERE)
VALOR OTRAS DEDUCCIONES
VALOR ABONO (SI LO HUBIERE)
VALOR SALDO A FAVOR DE LA
INSTITUCIN.
A. GARCIA U.
PRESENTACION DE LA CUENTA
A. GARCIA U.
CUENTA DE COBRO
FACTURAS ORDENADAS
POR GRUPOS
CONSOLIDADO GENERAL
(Relacin de facturas)
ESTADISTICA
Hospitalizaciones no quirrgicas
Hospitalizaciones quirrgicas
Partos y cesreas
Cirugas ambulatorias
Consulta externa
Apoyo diagnstico
Urgencias
Nmero de folio
Nmero de factura
Nombre del paciente
Valor de la factura
Cuota de recuperacin
Valor a cargo entidad contratante
FACTURACIN
SOPORTES DE LA FACTURA:
REMISIN, REFERENCIA, AUTORIZACIN DE SERVICIOS, O

AUTORIZACIN POR CONSOLA.
FOTOCOPIA DE CARN Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD, (PARA

ALGUNAS E.P.S.)
RIPS.
EPICRSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.
FORMATO DE COMIT DE FARMACIA PARA MEDICAMENTOS NO

POS
A. GARCIA U.
FACTURACIN
SOPORTES EN LA HISTORA CLNICA
EPICRSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.
HOJA DE DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTOS QURRGICOS.
HOJAS DE EVOLUCIN.
HOJAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS.
HOJA DE LIQUIDOS.
HOJA DE ENFERMERA.
INFORMES DE PROCEDIMIENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO

(T.A.C., ENDOSCOPIAS, LABORATORIOS, RADIOLOGA, ETC).
A. GARCIA U.
A. GARCIA U.
AUDITORA DE
CUENTAS
MDICAS
A. GARCIA U.
AUDITORA DE CUENTAS
MDICAS
PROCESO TCNICO MEDIANTE EL CUAL SE
EJERCE CONTROL SOBRE LOS RECURSOS
ASIGNADOS A LA PRESTACIN DE SERVICIOS
DE SALUD.
A. GARCIA U.
AUDITORA DE CUENTAS MDICAS
CLASIFICACIN DE LAS CUENTAS POR

TIPO DE AFILIACIN AL S.G.S.S.S.
POBLACIN USUARIA ASEGURADA:
Poblacin afiliada al rgimen contributivo:
A. GARCIA U.
Poblacin afiliada cotizante y beneficiaria.

Poblacin en regmenes especiales de excepcinentidades excluidas.
Poblacin usuaria de planes adicionales en salud
(pas)

POBLACIN USUARIA ASEGURADA:
Poblacin afiliada al rgimen subsidiado :

Poblacin
del rgimen subsidiado usuaria de

servicios no POS-S
Poblacin del rgimen subsidiado, usuaria del
POS-S
A. GARCIA U.

POBLACIN USUARIA SIN UN
SEGURO DE SALUD:
Poblacin no asegurada en condiciones de pobreza o

vinculados:
A. GARCIA U.
Poblacin pobre-vinculada-SISBEN 1,2,3..

Poblacin pobre-vinculada-sin clasificacin SISBEN.
Poblacin pobre-vinculada usuaria de programas
especiales: desplazados, IVA social

POBLACIN USUARIA SIN UN
SEGURO DE SALUD:
Poblacin no asegurada con capacidad de pago:

Poblacin
particular o privada que responde

directamente por su atencin.
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS
EXHIBICIN O PRESENTACIN DE DOCUMENTOS
CUENTA DE COBRO
DOCUMENTOS
LISTADO CONSOLIDADO
FACTURAS INDIVIDUALES
SOPORTES RESPECTIVOS
A. GARCIA U.
CUENTAS
REVISION DOCUMENTAL Y
MATEMATICA
Derecho del paciente para recibir atencin
REVISOR DE CUENTAS
VERIFICA
Requisitos de las facturas

Acciones facturadas contra soportes
Correspondencia de valores facturados con
tarifas pactadas
Cdigos
Revisin sumatoria de items de la factura
Concordancia de la factura individual con
consolidado general
Causas para revisin auditora mdica
A. GARCIA U.
CUENTAS
GLOSA: OBJECIN O REPARO QUE SE INDICA AL

ENCONTRAR INCONSISTENCIAS EN LA REVISIN DE
LA CUENTA
MDICA
INDOLE
TCNICA
ADMINISTRATIVA
CARACTER
TRANSITORIO
DEFINITIVO
A. GARCIA U.
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS
SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA
MDICA
CON RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA:
Completa
Refleja claramente el proceso de
atencin
Incompleta
No refleja todo el proceso de atencin
A. GARCIA U.
Inadecuada
Presenta inconsistencias
No relaciona lo actuado
Imposibilita sacar conclusiones
CUENTAS
ASPECTOS TCNICO-CIENTIFICOS
MDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
Admisin
A. GARCIA U.
Necesaria
Innecesaria
De urgencia
Programada
Por derivacin de otra institucin
Estada
Adecuada
Insuficiente
Excesiva
CUENTAS
ASPECTOS TCNICO-CIENTIFICOS
MDICA
Procedimientos de apoyo diagnostico Tratamiento
Adecuados
Inadecuados:
Insuficientes
Excesivos
Inapropiados
A. GARCIA U.
Adecuado
Inadecuado:
Insuficiente
Excesivo
Inapropiado
CUENTAS
MDICA
Complicaciones
Ninguna
Previsible
Imprevisible
A. GARCIA U.
Infecciones
Recurrentes
No Recurrentes
CUENTAS
MDICA
Fallecido
Previsible
No previsible
Dx Final
Concordancia con Dx presuntivo
A. GARCIA U.
Epicrisis
Completa
Incompleta
CUENTAS
OBSERVACIONES TECNICAS
INCOMPATIBILIDADES CON LOS MANUALES AUTORIZADOS
(SOAT-MAPIPOS, ISS, ETC)
MALA CODIFICACION DE PRESTACIONES
% EN INTERVENCIONES MULTIPLES MAL APLICADOS
FACTURACION DE INSUMOS O PRESTACIONES INCLUIDOS EN LOS

DERECHOS DE SALA O DE QUIROFANO
A. GARCIA U.
CUENTAS
OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS
10
+10
30
ERRORES DE SUMA O CALCULO
FALTA DE DOCUMENTACIN DE APOYO
A. GARCIA U.
PRESTACION FUERA DE CONVENIO
CUENTAS
Nmero de folio
Nmero de la factura
Nombres y apellidos del paciente
INFORME GLOSA
Nmero de historia clnica

Cdigo del procedimiento
Valor de la factura
Valor glosa
Observaciones y/o inconsistencias
A. GARCIA U.
A. GARCIA U.
CAMPOS DE DESEMPEO:
ASEGURADORAS:
EPS
ARS
COMPAIAS DE SEGUROS
ENTES TERRITORIALES
ARP
INSTITUCIONES PRESTADORAS
DE SERVICIOS DE SALUD (IPS)
A. GARCIA U.
MOMENTOS DE LA AUDITORIA
DE CUENTAS MDICAS
CONCURRENTE:
Se realiza durante el proceso
de atencin al paciente.
A. GARCIA U.
MOMENTOS DE LA AUDITORIA
DE CUENTAS MDICAS
RETROSPECTIVA:
Es
la
realizada
con
posterioridad a la atencin
del
usuario
y
sobre
documentos
(facturas
y
soportes).
A. GARCIA U.
AUDITORA DE CUENTAS
MDICAS
EQUIPO BSICO:
Mdicos.
Otros
Profesionales del rea de la
salud.
Auxiliares y Tcnicos de la Salud.
Auditores Administrativos..
A. GARCIA U.
FUNCIONES DEL AUDITOR DE

CUENTAS MDICAS
Mdicos:
Pertinencia.
Racionalidad
Cientfica.
Oportunidad.
Cantidad.
Calidad.
A. GARCIA U.
Tcnico-
FUNCIONES DEL AUDITOR DE

CUENTAS MDICAS
Auditores Administrativos:
Realizan
actividades
operativas y contables en los
procesos de produccin y
revisin de facturacin de
cuentas mdicas.
A. GARCIA U.
ATRIBUCIONES DEL AUDITOR DE

CUENTAS MDICAS
TENER LIBRE ACCESO A LAS REAS
OBJETO DE AUDITORA.
REALIZAR EXAMEN AL CONTENIDO
DE LAS HISTORIAS.
VERIFICAR
LOS
PROCESOS
INTERNOS DE LA INSTITUCIN PARA
LA PRODUCCIN DE LAS CUENTAS.
A. GARCIA U.
HERRAMIENTAS:
Contratos.
Acuerdos.
Resoluciones.
Decretos.
Manuales Tarifarios.
A. GARCIA U.
AUDITORA DE CUENTAS
MDICAS
CONTRATACIN Y VENTA DE
SERVICIOS:
A. GARCIA U.
Contratante.
Vigencia.
Servicios contratados.
Tipo de contrato.
Beneficiarios.
CONTRATACIN
A. GARCIA U.
EVENTO
ATENCIN PARTO VAGINAL (NORMAL O

INTERVENIDO
CON
FRCEPS
O
ESPATULAS); INCLUYE: EPISIORRAFIA
Y/O PERINEORRAFIA.
CODIGO: 12101
GRUPO 7
CONTRATACIN
PARTO NORMAL:
A. GARCIA U.
EVENTO
VALORACIN INICIAL PREPARTO CODIGO 39138 $

HONORARIOS GINECOOBSTETRA CODIGO 39005 $
HONORARIOS ANESTESIOLOGO
CODIGO 39105 $
DERECHOS DE SALA
CODIGO 39220 $
VALORACIN DEL R. NACIDO
CODIGO 39134 $
EXAMENES DE APOYO DIAG.
CODIGO XXX $
SUMINISTROS
CODIGO XXX $
ESTANCIA (HABIT. BIPERSONAL) CODIGO 38122 $
*LOS MATERIALES Y SUTURAS UTILIZADOS EN LA
SALA DE PARTOS QUEDAN INCLUIDOS DENTRO DE
LOS DERECHOS DE SALA,
CAPITACIN
UPC AO 2008
Segn Acuerdo 379 de 2008 CNSSS.

UPC-C PROMEDIO VIGENTE $430.488.oo
Las
zonas especiales tendrn un incremento
POS-C
del 19%
UPC-S REGIMEN SUBSIDIADO $242. 370.oo
POS-S
Las zonas especiales tendrn un incremento del
15%
A. GARCIA U.
VALOR DE LA UPC DIARIA

CONTRIBUTIVO
$1.195.80
SUBSIDIADO
$673.25
A. GARCIA U.
CONTRATACIN
P.F.G.P.A.
PAGO FIJO GLOBAL PROSPECTIVO POR
PACIENTE ATENDIDO EN
ACTIVIDADES FINALES
DEFINICIN DE PRODUCTOS FINALES:
Conjunto de actividades intermedias e insumos
A. GARCIA U.
HERRAMIENTAS PARA EL
PROCESO DE AUDITORA
Decretos:
2423 de
723
046
806
1281
050
A. GARCIA U.
de
de
de
de
de
1996.
1997.
2000.
1998.
2001.
2002.
HERRAMIENTAS
Resolucione
s:
1995 de
1999.
3374 de
MAPIPOS:
MANUAL
DE
ACCTIVIDADES,
2000.
PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DEL
5261
de POS.
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD
1994.
A. GARCIA U.
HERRAMIENTAS
Acuerdos:
A. GARCIA U.
260/04
228/02
282 /04
256/03
312/04
306/05
CNSSS.
CNSSS.
CNSSS.
ISS.
ISS.
CNSSS
Ministerio de Salud
RESOLUCIN 5261
DE AGOSTO 5 DE 1994
MAPIPOS
MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y
PROCEDIMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE
SALUD.
A. GARCIA U.
Resolucin 5261 de 1994
ACCESO AL SERVICIO
Primer Nivel.
Urgencias.
Para los siguientes niveles el paciente
deber ser remitido por un profesional en
medicina general.
A. GARCIA U.
URGENCIA
Alteracin de la integridad fsica, funcional
y/o psquica por cualquier causa, que
compromete la vida o funcionalidad de la
persona y que requiere proteccin
inmediata.
ATENCIN DE URGENCIAS
Organizacin de recursos humanos,
materiales, tecnolgicos y financieros de
un proceso de cuidados de salud
indispensables e inmediatos a personas
que presentan una urgencia.
A. GARCIA U.
ATENCIN DE URGENCIAS
Toda IPS deber informar obligatoriamente
a la E.P.S., el ingreso de sus afiliados al
servicio de urgencias en las doce (12)
horas siguientes a la solicitud del servicio,
so pena del no pago de los servicios
prestados. Se exceptan los casos en que
por fuerza mayor no se pueda dar el aviso
respectivo.
A. GARCIA U.
INTERNACIN
Es le ingreso a una institucin
para recibir tratamiento mdico
o quirrgico por un periodo
superior a 24 horas.
Cuando la duracin sea inferior
a 24 horas se considerar como
atencin ambulatoria.
A. GARCIA U.
PRTESIS Y ORTESIS
Marcapasos.
Prtesis valvulares.
INCLUYE
Prtesis
articulares.
Material
osteosntesis.
A. GARCIA U.
de
PRTESIS Y ORTESIS
Muletas.
INCLUYE
EXCLUYE
A. GARCIA U.
Estructuras de soporte
para caminar.
Zapatos
ortopdicos,
plantillas, sillas de rueda,
medias de presin o de
descanso, corss, fajas y
los
que
no
estn
expresamente
autorizados.
FORMULACIN DE
MEDICAMENTOS
La orden debe incluir:
Nombre
genrico.
Presentacin.
Concentracin.
Va de administracin.
Dosificacin.
A. GARCIA U.
FORMULACIN DE
MEDICAMENTOS
EXCLUYE
A. GARCIA U.
Artculos suntuarios, cosmticos,

complementos
vitamnicos,
lquidos para lentes de contacto,
tratamientos capilares, champs
de ningn tipo, jabones, leches,
cremas hidratantes, antisolares o
para las manchas en la piel,
drogas para la memoria o la
impotencia sexual, educolorantes
o sustitutos de la sal, enjuages
bucales, cremas dentales, cepillo
ENFERMEDADES
RUINOSAS O
CATASTROFICAS
SON AQUELLAS QUE REPRESENTAN
UNA ALTA COMPLEJIDAD TCNICA EN
SU MANEJO, ALTO COSTO, BAJA
OCURRENCIA Y BAJA EFECTIVIDAD EN
SU TRATAMIENTO.
A. GARCIA U.
ENFERMEDADES
RUINOSAS O
CATASTROFICAS
Tratamiento con radioterapia

quimioterapia para el cncer.
Dilisis para insuficiencia renal

crnica, transplante de corazn, de
mdula sea y de crnea.
Tratamiento para
complicaciones.
A. GARCIA U.
el
SIDA y sus
Tratamiento
quirrgico
enfermedades del corazn
sistema nervioso central.
para
y del
ENFERMEDADES
RUINOSAS O
CATASTROFICAS
Tratamiento
quirrgico
para
enfermedades de origen gentico o
congnitas.
Tratamiento mdico quirrgico para
el trauma mayor.
Terapia en
intensivos.
unidad
Reemplazos articulares.
A. GARCIA U.
de
cuidados
EXCLUSIONES DEL P.O.S.

Ciruga
esttica
embellecimiento.
con
fines
de
Tratamientos nutricionales con fines

estticos.
Tratamientos para la infertilidad.
Tratamientos no reconocidos por las
asociaciones
mdico-cientficas
a
nivel mundial o aquellos de carcter
experimental.
A. GARCIA U.

Tratamientos o curas de reposo o
sueo.
Medicamentos que no se encuentren
expresamente autorizados en el
Manual
de
Medicamentos
y
Teraputica.
Tratamientos con drogas o sustancias
experimentales para cualquier tipo de
enfermedad.
A. GARCIA U.

Trasplante de rganos. No se excluyen
el renal, de mdula sea, de crnea y el
de corazn.
Tratamiento con psicoterapia individual,
psicoanlisis,
o
psicoterapia
prolongada.
No
se
excluye
la
psicoterapia individual de apoyo en la
fase crtica de la enfermedad, y solo
durante la fase inicial; tampoco se
excluyen las terapias grupales. Se
entiende por fase crtica o inicial
A. GARCIA U.

Tratamiento
estticos.
para
varices
con
fines
Tratamiento para las enfermedades

crnicas,
degenerativas,
carcinomatosis,
traumticos
o
de
cualquier ndole en su fase terminal, o
cuando
para
ellas
no
existan
posibilidades de recuperacin. Podr
brindarse soporte psicolgico, terapia
paliativa para el dolor, la incomodidad y
la disfuncionalidad o terapia de
A. GARCIA U.

Actividades,
procedimientos
e
intervenciones de carcter educativo,
instruccional o de capacitacin que
se lleven a cabo durante el proceso
de rehabilitacin, distintos a aquellos
necesarios estrictamente para el
manejo mdico de la enfermedad y
sus secuelas.
Prtesis, ortodoncia y tratamiento
periodontal
en
la
atencin
odontolgica.
Tratamientos no contemplados.
A. GARCIA U.
RESPONSABILIDADES POR
NIVELES DE COMPLEJIDAD
NIVEL I: Mdico general y/o profesional
paramdico y/o de otros profesionales de la
salud no especializados.
NIVEL II: Mdico general y/o profesional
paramdico con interconsulta, remisin y/o
asesora
de
personal
o
recursos
especializados.
NIVEL III y IV: Mdico especialista con la
participacin del mdico general y/o
profesional paramdico.
A. GARCIA U.
CLASIFICACIN POR NIVELES DE

COMPLEJIDAD PARA LA ATENCIN
MDICO QUIRRGICA
NIVEL I:
Grupos 01, 02, 03.
NIVEL II:
Grupos 04, 05, 06, 07, 08.
NIVEL III: Grupos 09 y siguientes.

NIVEL IV: Se establece de acuerdo al
procedimiento practicado en las patologas
CATASTRFICAS.
A. GARCIA U.
Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDOS 72 Y
74
A. GARCIA U.
ACUERDO 72
C.N.S.S.S.
Por medio del cual se define el Plan de
beneficios del Rgimen Subsidiado.

BENEFICIOS DEL POS-S
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ACCIONES DE PROMOCIN
Y EDUCACIN
Promover la salud integral en los
nios, nias y adolescentes.
Promover
la
reproductiva.
salud
sexual
Promover la salud en la tercera edad.

Promover la convivencia pacfica, con
nfasis en el mbito intrafamiliar.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ACCIONES DE PROMOCIN
Y EDUCACIN
Desestimular
la
exposicin
al
tabaco, el alcohol y a las sustancia
psicoactivas.
Promover las condiciones sanitarias
en el ambienta intradomiciliario.
Incrementar el conocimiento de los
afiliados en los derechos y deberes,
en el uso adecuado de los servicios
de salud, y en la conformacin de
organizaciones de usuarios.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ACCIONES DE PREVENCIN DE
LA ENFERMEDAD Y
PROTECCIN SPECIFICA
Son de carcter obligatorio.
Incluyen los insumos necesarios para
su prestacin.
Definidas en la Resolucin 0412 de
2000.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIN AMBULATORIA DE
PRIMER NIVEL
Atencin
integral
mdica,
odontolgica y de enfermera en
todos los eventos, en forma intra o
extramural, con tecnologa de baja
complejidad.
A. GARCIA U.
RESOLUCIN 5261 DE 1994, artculos 91 al 103
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIN HOSPITALARIA DE
MENOR COMPLEJIDAD
HOSPITAL
LOS DOLORES
IPS
Internacin.
Atencin
por
profesionales, tcnicos y
auxiliares.
Suministro
de
medicamentos y material
mdico - quirrgico.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
MENOR COMPLEJIDAD
Imgenes diagnsticas.
Derechos de hospitalizacin, ciruga y sala
de partos..
Atencin del parto de bajo riesgo, vaginal
o por cesrea.
Ligadura de trompas de falopio.
Resolucin 5261 de 1994, artculos 103 y104.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIN AMBULATORIA EN
LOS NIVELES II Y III
Atencin integral
pediatria.
en
ginecoobstetricia
Consulta de oftalmologa y optometra para

menores de 20 aos y mayores de 60,
incluyendo el suministro de monturas.
Estrabismo para menores de 5 aos.
Cataratas en cualquier grupo de edad.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
Atencin integral en traumatologa y
ortopedia, en cualquier grupo de edad,
incluyendo:
Medicamentos
y
material
mdicoquirrgico y de osteosntesis.
Vendas de yeso.
Realizacin
de
procedimientos
diagnsticos y teraputicos de cualquier
complejidad.
Resolucin 5261 de 1994, artculo 68.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
Atencin en Fisitra y terapia fsica para los
casos traumatologa y ortopedia.
Prtesis.
Ortsis.
Resolucin 5261 de 1994, artculo 12.

A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
MAYOR COMPLEJIDAD
Patologas relacionadas con el embarazo,
parto y puerperio.
Menor de un ao en cualquier patologa.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
MAYOR COMPLEJIDAD
Apendicectoma,
histerectoma por
cncer.
colecistectoma
causa diferente
Traumatologa y Ortopedia.
Estrabismo en menores de 5 aos.
Cataratas en cualquier grupo de edad.
A. GARCIA U.
o
al
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIN A
ENFERMEDADES DE
ALTO
COSTO
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ALTO COSTO
Patologas cardiacas, de aorta
torxica y abdominal, vena cava,
vasos pulmonares y renales.
Patologas
Central.
del
Sistema
Insuficiencia Renal.
Gran Quemado.
A. GARCIA U.
Nervioso
ACUERDO 72 CNSSS.
ALTO COSTO
Infeccin por VIH.
Cncer.
Reemplazo Articular parcial o total
de cadera o rodilla.
Unidad de Cuidados
desde el primer da.
A. GARCIA U.
Intensivos
ACUERDO 72 CNSSS.
TRASLADO DE PACIENTES
Alto Costo: incluye el traslado de
pacientes a Niveles superiores de
atencin.
A. GARCIA U.
Urgencias:
Traslado
interinstitucional de pacientes a otros
niveles de atencin, cuando medie la
remisin de un profesional de la
salud.
ACUERDO 72 CNSSS.
MEDICAMENTOS
Los definidos en el Acuerdo 228/02 del CNSSS.
AYUDAS DIAGNSTICAS
Los exmenes de laboratorio y las
actividades y procedimientos de radiologa y
ecografa definidos por nivel de complejidad
en el MAPIPOS.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
EXCEDENTES EN ATENCIN DE
ACCIDENTES DE TRANSITO
Cuando el costo de la atencin supere 800
SMDLV, y los servicios requeridos por el
paciente estn contemplados en POS-S.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIN INICIAL DE
URGENCIAS
La ARS pagar la atencin inicial de
urgencias a la entidad pblica o
privada que preste los servicios, an
si esta no hace parte de su red, de
acuerdo a lo contemplado en el
Decreto 2423 de 1996.
A. GARCIA U.
ACUERDO 74
C.N.S.S.S.
Por medio del cual se adiciona el plan
de
beneficios
Subsidiado.
A. GARCIA U.
del
Rgimen
ACUERDO 74 CNSSS.
BENEFICIOS
Atencin
necesaria
para
la
REHABILITACIN
funcional de las
personas, en cualquier edad, con
deficiencia, incapacidad y/o minusvala,
cualquiera que haya sido la patologa
causante, de acuerdo a lo dispuesto en la
Resolucin 5261 de 1994, Articulo 84.
Suministro de Prtesis y Ortesis
sujecin al Articulo 12 del MAPIPOS,
A. GARCIA U.
en
ACUERDO 74 CNSSS.
Atencin ambulatoria y hospitalaria:
Inguinal.
HERNIORRAFIAS
A. GARCIA U.
Umbilical
.
Crural.
Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDO 228
A. GARCIA U.
ACUERDO 228 DEL CNSSSS
POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL

DE MEDICAMENTOS DEL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD.
A. GARCIA U.
Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDO
260
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE
C.N.S.S.S.
Por el cual se define el rgimen de pagos
compartidos y cuotas moderadoras

dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
CUOTAS MODERADORAS:
OBJETO:
Regular la utilizacin del

servicio.
Estimular el buen uso de
los servicios de salud.
Para afiliados cotizantes y sus
beneficiarios.
A. GARCIA U.
COPAGOS
Aportes
en
dinero
que
corresponden a una parte del
valor del servicio demandado,
que tiene
como finalidad
ayudar a financiar el sistema.
Unicamente para afiliados
beneficiarios.
A. GARCIA U.
ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.
COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS:
EQUIDAD.
PRINCIPIOS
INFORMACIN AL
USUARIO.
APLICACIN GENERAL.
NO SIMULTANIEDAD.
A. GARCIA U.
Servicios sujetos al
cobro de cuotas
moderadoras:
Consulta externa mdica, odontolgica,

paramdica y de medicina alternativa
aceptada.
Formula
de
medicamentos
tratamientos ambulatorios.
para
Laboratorios clnicos ordenados en forma

ambulatoria.
A. GARCIA U.
Servicios sujetos al
cobro de cuotas
moderadoras:
Exmenes por imagenologa, ordenados

en forma ambulatoria y que no requieran
autorizacin adicional a la del mdico
tratante.
Atencin en el servicio de urgencias
nica y exclusivamente cuando la
utilizacin no obedezca, a juicio de un
profesional de la salud, a problemas que
comprometan la vida o funcionalidad de
la persona o que requieran proteccin
A. GARCIA U.
ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.
Cobro de cuotas
moderadoras:
No podr exigirse el pago anticipado
como condicin para la atencin en
urgencias.
No habr lugar al cobro en programas
especiales para patologas especificas,
cuando el usuario deba seguir un plan
rutinario de control.
Se pagarn al momento de utilizacin de
cada uno de los servicios en forma
A. GARCIA U.
COBRO DE COPAGOS:
Servicios de promocin
y prevencin.
Exentos
A. GARCIA U.
Programas de control en
atencin
materno
infantil
Programas en atencin
de
enfermedades
transmisibles.
COBRO DE COPAGOS:
Enfermedades
catastrficas o de alto
costo.
Exentos
Atencin
urgencias.
A. GARCIA U.
inicial
de
RGIMEN
SUBSIDIADO:
Indigentes e indgenas:
COPAGOS.
NO HAY
Nivel 1 SISBEN
5% del valor de
cuenta, mximo por evento 1/4
SMMLV.
Mximo por ao 1/2 SMMLV.
Nivel 2 SISBEN 10% del valor de la
cuenta, mximo por evento 1/2
SMMLV.
A. GARCIA U.
Mximo por ao
SMMLV.
INSTRUMENTOS
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOS
PROGRAMA DE AUDITORIA
Descripcin del proceso lgico y

secuencial de las actividades a
desarrollar en la auditora de
cuentas mdicas.
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOS
PROGRAMA DE AUDITORIA
Contenido:
Justificacin.
Objetivos: general y especficos.
Secuencia,Actividad,
Descripcin.
Responsable.
Cronograma.
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOS
PAPELES DE TRABAJO
Acta de iniciacin.
Relacin de facturas objetadas.
Formato para conciliacin de glosas.
A. GARCIA U.
Taller prctico para la elaboracin

de instrumentos.
INSTRUMENTOS
PAPELES DE TRABAJO
FECHA
ACTA DE
INICIACIN
MOTIVO
TRMINOS
OBSERVACIONES
FIRMAS
SE DEBE ELABORAR AL INICIAR UNA VISITA

DE AUDITORA
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOS
PAPELES DE TRABAJO
GLOSA POR PERTINENCIA MDICA
FECHA DE NOTIFICACIN DE LA GLOSA________________
ENTIDAD _____________ FACTURA No _________________
Vr FACTURA __________ Vr GLOSA_____________________
No H.C.________________ NOMBRE USUARIO____________
MOTIVO DE LA GLOSA
_______________________________________
______________________________________________________________
_
______________________________________________________________
_
______________________________________________________________
FIRMA
_NOMBRE DEL AUDITOR MDICO
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOS
CONTROL DE EJECUCIN
Auditores s.a.
ENTIDAD:
ANTICIPO: $
CUADRO No DOS
CONTROL DE EJECUCIN DEL CONTRATO
VALOR: $
No CONTRATO.:
VIGENCIA:
AMORTIZACIN: $
Periodo Vr FacturadoGlosa DefinitivaAmortizacinOtros descuentos Valor AvalDftivo
Se puede incluir otro tipo de informacin como porcentaje

de glosas, fecha de radicacin de la facturacin,
porcentajede ejecucin, etc.
A. GARCIA U.
INDICADORES
A. GARCIA U.
RECOMENDACIONES PARA DISEO

Y EJECUCIN DE UN PROGRAMA
DE AUDITORIA
ESTUDIO DE NORMATIVIDAD VIGENTE.
CAPACITACIN DE AUDITORES.
PLAN Y PROGRAMA DE AUDITORA.
CONSTRUCCIN DE PAPELES DE TRABAJO.
RECONOCIMIENTO DE LA INSTITUCIN OBJETO
DE AUDITORA.
A. GARCIA U.
TALLER
DISEAR UN PROGRAMA DE
AUDITORA DE CUENTAS
MDICAS
A. GARCIA U.

Facturacion y Auditoria Medica de Cuentas

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UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

Neiva, Marzo de 2006

CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS CONTABLES

RELACION DETALLADA Y VALORIZADA DE

RECOPILAR Y ORGANIZAR LA INFORMACIN

PRODUCIR UNA FACTURA PARA REALIZAR EL

INFORMACIN DE LA ENTIDAD O INSTITUCIN

INFORMACIN DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE

DESCRIPCIN DETALLADA DE SERVICIOS PRESTADOS

FIRMA Y SELLO LIQUIDADOR O CAJERO

VERIFICA LA EXISTENCIA O NO DE CONTRATO.

AUTORIZA ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS.

CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE PERMITEN

CIRCULAR EXTERNA No . 035 DE 2000 DE LA

VALOR TOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS A

Nombre del paciente

Valor a cargo entidad contratante

REMISIN, REFERENCIA, AUTORIZACIN DE SERVICIOS, O

FOTOCOPIA DE CARN Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD, (PARA

EPICRSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.

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CLASIFICACIN DE LAS CUENTAS POR

Poblacin afiliada al rgimen contributivo:

Poblacin afiliada cotizante y beneficiaria.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

CLASIFICACIN DE LAS CUENTAS POR

Poblacin afiliada al rgimen subsidiado :

del rgimen subsidiado usuaria de

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

CLASIFICACIN DE LAS CUENTAS POR

Poblacin no asegurada en condiciones de pobreza o

Poblacin pobre-vinculada-SISBEN 1,2,3..

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

CLASIFICACIN DE LAS CUENTAS POR

Poblacin no asegurada con capacidad de pago:

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GLOSA: OBJECIN O REPARO QUE SE INDICA AL

MALA CODIFICACION DE PRESTACIONES

% EN INTERVENCIONES MULTIPLES MAL APLICADOS

FACTURACION DE INSUMOS O PRESTACIONES INCLUIDOS EN LOS

ERRORES DE SUMA O CALCULO

FALTA DE DOCUMENTACIN DE APOYO

PRESTACION FUERA DE CONVENIO

Nmero de historia clnica

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