Gestao Mltipla

Larissa Fouad Ibrahim

Introduo
- Reproduo assistida + opo das mulheres de conceberem cada
vez mais tarde = aumento da incidncia de gestaes mltiplas.

- As incidncias das gestaes gemelares, triplas qudruplas e

quntuplas so respectivamente de 1/80, 1/7.000, 1/600.000 e 1/15-20
milhes. Hoje correspondem a 2 a 3% das gestaes, sendo que 98%
so gemelares.
- Incidncia de gestaes gemelares monozigticas constante (3,5/
1000 nasc). As dizigticas variam com a maior produo de FSH
(idade avanada), determinadas famlias, pases e raas (+ negras e
em asiticas), alm de aspectos nutricionais.

- Reproduo assistida:

* Citrato de clomifeno * hMG

- Nmero de embries implantados
- Aumento das gestaes MZ: rotura da zona pelcida com bisseco
do disco embrionrio ou implantao na fase de blatocisto.
- Washing twin: Nmero de gestaes gemelares reduz em 80%
com avano da IG, principalmente no 1 trimestre.

Etiopatogenia
-O nmero de fetos e o tipo de placentao so os principais
fatores ligados s complicaes:
+ fetos = + chance de anemia, DMG, sndromes hipertensivas,
restrio de crescimento, tpp, hemorragia pp, paralisia cerebral e
morte materna e neonatal.
Gestaes monocorinicas possuem maior risco de mortalidade
fetal e neonatal.
Zigosidade 1/3 MZ e 2/3 DZ
- Anatomopatolgico da placenta - GS dos RNs
- Cor da ris, forma da orelha
- Mensuraes antropolgicas
- Dermatglifos

Corionicidade = nmero de placentas

- Monocorinica (MC)= MZ
MA

DA

(bolsas amniticas)

Dicorinica (DC) = MZ/DZ

DA

- O que determina o nmero de placentas/ bolsas

amniticas no MZ?

Diagnstico clnico/laboratorial = suspeita

- Hipermese gravdica excessiva
- UF acima do esperado
- Ausculta de dois focos cardacos
- Beta-HCG acima do esperado para IG

Diagnstico por USOM = certeza

- A partir de 5s = dois sacos gestacionais = desenv gemelar inicial

- A partir de 6s (aparecimento de embrio nico) = excluso = at
ento o disco embrionrio pode dividir-se (siameses).
- Determinao da corionicidade melhor quanto mais precoce
(6-14s).

- Com o avanar da IG, os sacos gestacionais podem aproximarse DC, tornando difcil a diferenciao com MC.
- Sinal do Lambda = crion entre as duas membranas amniticas.
- MC: Sinal do T
- MC e DA: visualizao do mnio separando os fetos.

- Membrana amnitica com mais de

2,0 mm- DC em 95%.
- Sexo dos fetos.

Complicaes Fetais

1 Discordncia de crescimento e restrio de crescimento

intra-uterino
- Em at 30% das gestaes
- Crescimento semelhante ao feto de gestao simples at 3032s. Depois h diminuio do peso comparativamente.
Ex: 36s: 2,500 kg x 2,800 kg.
- Discordncia tamanho/peso entre os fetos no significa
complicao sempre! Apenas quando passa a ser significativa.
1 trim: CCN: preditiva de discordncia de peso ou restrio de
crescimento no futuro.
2 trim: diferena de peso acima de 20% ou entre as CA acima de
20 mm.

- Discordncia de peso = Diferena do peso dos dois fetos = %

Peso do maior feto
Leve: <15%
Moderada: 15 30%
Grave: >30%

DP ao risco de morte fetal do menor

gemelar.

- Aumenta a mortalidade do maior gemelar tambm.

- Pode ocorrer to cedo quanto 23-24s com as mesmas
alteraes neonatais de uma gestao nica.
- 85% estaro dentro da curva de normalidade aps 1 ano de
nascimento.
- Mais comum em gestaes DC do que MC.

2 Sndrome de transfuso feto-fetal

- 15% das gestaes MC
- Transfuso de sangue de um dos fetos para o outro.
- 90-100% das gestaes MC possuem anastomoses A-A, A-V e V-V.
As A-V so mais profundas e responsveis pela sndrome. Demais:
equilbrio da circulao entre os fetos.
- STFF: Anastomoses AA e VV no compensam as profundas.
- Desencadeantes ( levam ao desequilbrio da presso sangunea entre
um feto e outro):
* da resistncia ao fluxo feto-placentrio de um dos fetos.
* Compresso de um cordo velamentoso.
* Placenta com reas de vascularizao desiguais.

Origem nutricional Aumento da P na circulao do feto

menor desvio de sangue para o feto de menor presso
Doador: pequeno e desenvolve hipovolemia, hipotenso, oligria,
oligodrmnio, hipertrofia cardaca e falncia. Maior estresse.
Receptor: grande, com hipervolemia, hipertenso, poliria,
polidramnia, hiperviscosidade sangunea e hipertrofia cardaca.
Morre primeiro.
FORMA CRNICA A partir de 13s, bem estabelecida 20-22s.
AGUDA: No parto, entre a ligadura do cordo do primeiro gemelar
(aumento da presso) e o nascimento do segundo gemelar.
- Mortalidade de 80-100% na crnica sem tto.

- Sobreviventes: risco de 30% de deficincia mental.

- Trombocitopenia, crescimento restrito do doador, hipoglicemia,
hipxia e deficincia do crescimento cerebral.
- Ideal: Diagn+ Tto precoce!!!
- Gmeos MC, UF exagerado e polidramnia = suspeita!

USOM

- Nem toda STFF evolui com discordncia de crescimentos ou

diferena hematimtrica!
- DD: Insuficincia placentria e crescimento restrito ( alteraes
do lquido/tamanho) .

Conduta:
- Conservadora
- Medicamentosa ?
Indometacina ( diminui produo de LA no receptor) + Digoxina
( melhora IC em ambos)
- Amniodrenagem (+septostomia)
Diminui o LA na cavidade do receptor e melhora a funo
placentria (diminui a presso sobre os vasos e o trabalho
cardaco de ambos).
- Risco de DPP, corioamnionite, leso fetal, parto pr termo,
RPMO.
- Laser
Fechamento das anastomoses.
Melhores resultados.

3 Sndrome Acfalo Acrdico ou Sndrome de perfuso

arterial reversa
- 1/100 gestaes MZ.
- Em gestaes MC nas quais h anastomoses placentrias.
Ainda na embriognese ao invs de um dos fetos receber fluxo
oxigenado da placenta, recebe fluxo reverso pouco oxigenado do
outro feto (perfuso arterial reversa).
- Hipotrofia e atrofia cardacas, acefalia e ausncia de
rgos/extremidades.
- Com a acardia de um dos fetos (receptor) o outro vira bomba
cardaca para ambos (pump twin).
- Situao extrema da STFF.
- Complicaes: IC do feto dominante, polidramnia, trabalho de
parto pr-termo, morte do gemelar normal (perinatal = 50%).

3 Morte unifetal
- Risco dependente da IG e tipo de placentao.
- MC: acidente de cordo, insuficincia placentria por d
materna, descolamento de placenta, anomalia fetal e transfuso
feto-fetal.
- No 1 trim no h intercorrncias. Aps h complicaes
relacionadas ao tipo de placentao (maior chance nas MC de
leses cerebrais e bito, por exemplo).
Causa: hipovolemia e hipxia. CIVD?
- TPP 2x mais comum.

3 Anomalias fetais
- Risco de aneuploidia 2x maior em DZ. Nas MZ no aumenta.
- Malformaes estruturais so mais frequentes, principalmente
em MZ com gemelaridade imperfeita e TRAP.
- Anomalias de cordo so mais frequentes, + em MZ.

Prognstico materno fetal

- Relacionado ao parto pr termo e baixo peso fetal.
- S 3% dos Rns prematuros so resultantes de Gms, porm 15%
dos pr maturos extremos (<32s) e 25% daqueles com muito
baixo peso (<1,500kg) resultam de Gms.
- Prematuridade est ligada ao TP pr-termo, RPMO, crescimento
restrito e complicaes maternas (sndromes hipertensivas).
- IG do parto est ligada placentao e n de fetos Gemelares
(36s) trigemelares (33s) e quadrigemelares (31s).
- Anemia fisiolgica mais pronunciada.
- Maior volume uterino = mais queixas.
- Maior risco de eclmpsia, pr-eclmpsia, hemorragia pp e morte
materna.

Prognstico materno fetal

- Maior risco de DPP, placenta prvia

- Gestaes multifetais aumentam o risco de complicaes.
- Apresentaes anmalas

Gestaes Monoamniticas
- Maior risco de mortalidade fetal (30-68%) por entrelaamento ou
n nos cordes.
- Prematuridade, anastomoses placentrias, restrio do
crescimento e anomalias congnitas.

Gemelaridade Imperfeita
- 1/25000 1/65000
- Morte intra-tero: 40%
Neonatal: 35%

Conduta no pr-natal = alto risco

- Consulta mensal at 24s, quinzenal at 34s e semanal at o fim.

- Ganho de peso: 12-14 kg (3000 kcal/ dia).
- USOM: Mensal at 32s e depois quinzenal.
MC: quinzenal (pela stff e mortalidade).
*Rastreio de cromossomopatias: 12s (anatomia fetal, TN, osso
nasal, fluxo em ducto venoso e tricspide) + MF 22-24s e medida
do colo.

Dopplervelocimetria
-Melhor acurcia que o PBF e ILA na determinao de hipoxemia
e acidose.
-Rastreamento e diagnstico de restrio de crescimento,
discordncia entre os fetos e STFF.
- Observa-se em sequcia: diminuio do fluxo sanguneo em art.
umbilicais, restrio de crescimento, evoluo da hipoxemia,
centralizao do fluxo em artria cerebral, acidemia, falncia
cardaca, alterao do fluxo venoso e morte fetal.
Cardiotocografia a partir de 28s, com frequncia a depender
de complicaes da gestao.
Admnistrao de corticides Menor eficcia (meia vida mais
curta ou mais necessidade de concentrao da droga por maior
hemodiluio).
- Dose nica (betametasona 12 mg IM) e repetida no intervalo de
24hrs na iminncia do parto pr-termo.

Toclise
- Progesterona preventivamente?
- Em vigncia do TP pr- termo a escolha do tocoltico deve ser
individualizada (condio materna, efeitos colaterais e IG).
- CI relativa aos Beta-mimticos devido maior volume sanguneo
e DC (relatos de IC e EAP).
- Nifedipina: Dispnia e dor torcica.
- Indometacina: Fechamento do ducto AV e reduo do LA.
- Atosiban (bloqueador dos receptores de ocitocina) ?

Cerclagem compr. do colo < 1,5 2,5 cm para prolongar a

gestao acima de 28- 30s.
- Benefcio questionvel.

Crescimento restrito
- Interrupo planejada com base em testes que avaliem bemestar fetal, pbf e dopplervelocimetria. Antes que haja acidose!
- < 32s : alterao da onda A no ducto venoso
- >32s : centralizao do fluxo da art. cerebral do feto hipotrfico.
- < 32s : Se DC: Aguardar a maturidade do feto eutrfico.
- 26-32s e MC: Ao diagnstico de descompensao cardaca do
feto com restrio.
- <26s: Possibilidade de desvitalizao seletiva do feto
comprometido pela ocluso do cordo umbilical.

Morte unifetal
Aps o 1 trim DC: conduta conservadora + coagulograma
perodico aps a 4 s de bito.
- MC: Menor que 34s: Conduta conservadora + USOM quinzenal
para avaliar leso cerebral.

Gestao MA
- Mortalidade por entrelaamento de cordes indometacina/
amniodrenagem entre 24-29s para reduzir a mobilidade dos fetos.
- Parto aps 32s, depois do uso de corticide e confirmao da
maturidade fetal, defendido pela alta mortalidade IU.

Parto
DC com boa evoluo: possvel esperar o TP.
MC: Interrompida aps 37s.
Parto cirrgico: Apresentaes no ceflicas, cesarianas
iterativas e sofrimento fetal.
- <1,0 kg : prognstico ominoso. Via vaginal.
- Enrtre 1,0 e 2,0 kg: Ambos ceflicos: Via vaginal
- Acima de 2,0 kg e 1 ceflico: Via vaginal
ACOG: >1,5 kg ou >33s e ambos ceflicos: via vaginal.

- Evitar induo/ ocitcitos com cautela.

- Intervalo para o despreendimento dos fetos no deve
ultrapassar 10-20 min. Intervalo interpartal prolongado e
discordncia de peso pioram o prognstico do 2 feto.

Referncias:
1- Correa, M D. NOES PRTICAS DE
OBSTETRCIA. Editora COPMED,14, ed, 2011.
2- Rezende, J.; Montenegro, A.C.N.OBSTETRCIA
FUNDAMENTAL. 12 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara, 2013.
3 - Zugaib, M et al. Obstetrcia - 1 edio, Editora
Maione, Barueri, SP, 2008.

Obrigada!