ABDOMEN AGUDO

Islas Snchez Mario

Cesar

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE

HIDALGO
INSITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
REA ACADMICA DE MEDICINA

DEFINICION
Dolor abdominal de aparicin repentina, con o sin
irritacin peritoneal, que requiere consulta de
urgencia.
Necesita decidirse rpidamente Si
se necesita una intervencin
quirrgica

Parietal
Tipos

DOLOR
ABDOMINAL
Traumticos
Traumticos yyno
no

Visceral

Clasestraumticos
traumticos

Referido
Quirrgi
co

Medico
Se
dividen
en:

Obstructiva
Obstructiva
ss
Endocrina
Inflamatoria
sy
Inflamatoria
Isqumica
metabolic
Isqumica
hemorrgic
hemorrgic
as
aa -Crisis diabeticas
-Crisis adinsonianas
-Porfiria intermitente
aguda
- Fiebre mediterrnea

Hematologic
as

-Crisis
drepanociticas
-Leucemia aguda
-Otras discrasias
sanguneas

Toxinas
o
farmac
os
-Intoxicacin por
plomo.
-Intoxicacin por
metales pesados.
-Abstinencia de

Causas Comunes de dolor

Abdominal

Etiologa
V: Vascular (Trombosis Mesentrica, An Aorta
Abd)
I: Inflamatorio/Infeccioso
N: Neoplsico (Colon)
D: Degenerativo (Diverticulitis)
I: Intoxicacin (Pb) /ingestion (efecto frmacos)
C: Congnito (Meckel)
A: Alrgico/autoinmune (Vasculitis)
T: Trauma
E: Endocrinolgico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria)
S: Supratentorial/Psicognico (Colon iiritable)
N: Neurolgico (Herpes Zost

Caractersticas del dolor

Cuando
Cuando
Localizacin
Localizacin
Tipo
Tipo de
de dolor
dolor
Duracin
Duracin
Comportamiento
Comportamiento de
de
este.
este.
Intensidad
Intensidad
irradiacin
irradiacin

Prototipo del cuadro agudo de

abdomen quirrgico

Dolor agudo, intenso.

Cuadro infeccioso, sptico o txico.
Abdomen de madera.
Ausencia de ruidos hidroareos.
Leucocitosis 25.000.
Neumoperitoneo.

Prototipo del cuadro agudo de abdomen mdico

Dolor trivial.
Aspecto sano.
Abdomen blando y sin defensa.
Ruidos hidroareos normales.
Leucocitosis normal.
Radiologa de abdomen normal (no
neumoperitoneo).

Carcter del dolor: gradual y progresivo

Pancreatiti
s
Colecisitis
Hepatitis

Apendicitis
Diverticulit
is
Embarazo
ectpico

Carcter del dolor: Repentino e intenso

Ulcera
Pptica
Colico ureteral
(puede ser
constante)

Rotura
de
aneurism
a artico

Carcter del dolor: clico,

calambres, dolor intermitente
Clico
Biliar

Clico
ureteral,
renales.
Obstrucci
n del
intestino
delgado
Obstrucci
n del colon

DOLOR REFERIDO

Ulcera
perforada
Pielonefritis,
clico renal o
ureteral

DOLOR REFERIDO

Colecistiti
s

Pancreatit
is

Apendiciti
s

Zonas habituales de dolor visceral

Vescula
Biliar
Estomago y
pncreas
Rin

Intestino
delgado
Colo
n
tero

Fisiopatologa
Fisiopatologa
Agente
infeccioso
periton
eo

Respuesta:
inflamacin

Parlisis local o
generalizada
Peristalsis
disminuida
Formacin de adherencias entre el
intestino y el epipln o la pared
abdominal
Mayor
inflamacin

Flujo sanguneo.
Permeabilidad
vascular.
Exudado fibrino
purulento

Agentes infecciosos mas

comunes
Peritonitis:
Peritonitis: microorganismos
microorganismos
anaerobios
anaerobios gramnegativos
gramnegativos yy
entricos
entricos
Peritonitis
Peritonitis primaria
primaria en
en nios:
nios:
pneumococcus
pneumococcus oo streptococcus.
streptococcus.
En
En nefropata
nefropata terminal:
terminal: cocos
cocos
grampositivos
grampositivos
Personas
Personas con
con ascitis
ascitis yy
cirrosis:
cirrosis: E.Coli,
E.Coli, klebsiella
klebsiella

Cuadro agudo de abdomen

DOLOR SOMTICO
PERITONITIS GENERALIZADA
Perforacin de vscera hueca
Peritonitis bacteriana espontnea

Hemoperitoneo

PERITONITIS LOCALIZADA
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis
Pancreatitis
Enteritis regional
Enfermedad
Colitis inflamatoria plvica
Adenitis mesentrica
Abscesos

causas
causas
Causas por grupo etario

< 50 aos

> 50 aos

Inespecfico

40 %

16%

Apendicitis

32 %

15 %

Colecistitis

6%

21 %

Obstruccin intestinal

2%

12 %

Pancreatitis

2%

7%

Enfermedad diverticular

0,1 %

6%

Cncer

0,1 %

4%

Hernia

0,1 %

3%

Vascular

0,1 %

2%

Manifestaciones clnicas
Es
Es indispensable
indispensable distinguir
distinguir entre
entre
abdomen
abdomen agudo
agudo de
de manejo
manejo medico
medico
yy entre
entre aquellos
aquellos que
que deben
deben ser
ser
manejados
manejados quirrgicamente
quirrgicamente

Manifestaciones clnicas
Sntomas y signos de menor
valor clnico:
Vmitos abundantes (en ausencia de
cuadro oclusivo).
Deposiciones diarreicas
Dolor difuso visceral (en ausencia de
cuadro peritoneal).
Fiebre muy elevada (en ausencia de
cuadro sptico).

Manifestaciones clnicas
Sntomas y signos de real valor clnico:
Escalofros
Escalofrosyyfiebre
fiebreen
enun
unpaciente
pacientecon
con
apendicitis:
apendicitis:peritonitis
peritonitis oopielo
pieloflebitis
flebitis
Signos
Signosde
deirritacin
irritacinperitoneal
peritoneal(contractura
(contractura
muscular
muscularinvoluntaria
involuntaria,rigidez,
,rigidez,Hiperestesia
Hiperestesiaee
hiperalgesia)
hiperalgesia)
Fiebre
Fiebrealta
alta con
consignos
signos
peritoneales
peritoneales en
enuna
unamujer
mujersin
sin
enfermedad
enfermedadsistmica:
sistmica:
enfermedad
enfermedad plvica
plvicainflamatoria
inflamatoria

Manifestaciones
Manifestaciones clnicas
clnicas
S. Psoas iliaco
S.blumberg

signos
signos
S.murphy

S. McBurney

S.
obturado
r

Manifestaciones
Manifestaciones clnicas
clnicas

Manifestaciones clnicas
Examen fsico:

Inspeccin:
Ascitis
Distensin
Edema cutneo
Presencia de
hernias
Equimosis
ictericia

Auscultacin:
Disminucin de peristalsis
Aumento de peristalsis
Ruidos tintineantes que se
asocian al dolor: obstruccin
mecnica
Flujo sanguneo
turbulento : estenosis arterial
y fistulas arteriovenosas

Manifestaciones clnicas
Percusin :
Timpanismo:
obstruccin intestinal
Matidez localizada:
masa
Matidez cambiante:
ascitis
Perdida de la matidez
heptica: aire libre
intrabdominal(perfora
cin de vscera
hueca)

Palpacin
Palpacin ::

Defensa
Defensa muscular
muscular
involuntaria
involuntaria
Organomegalia
Organomegalia
Dolor
Dolor focal:
focal: proceso
proceso
precoz
precoz

Peritonitis generalizada
Dolor abdominal generalmente severo y difuso con:

SIGNOS
SIGNOSPERITONEALES
PERITONEALES
Defensa.
Defensa.
Contractura.
Contractura.
Signo
Signoirritacin
irritacinperitoneal
peritoneal
Ausencia
Ausenciade
deRHA.
RHA.

Paciente deshidratado

Abdomen agudo
Tomar la decisin de operar o de no
operar es mucho ms importante que
hacer el diagnstico nosolgico exacto.

Cuadro agudo de abdomen

GUAS BSICAS

PENSAR ANATMICAMENTE
ANALIZAR PROBABILSTICAMENTE
NO OLVIDAR ENFERMEDADES
EXTRADIGESTIVAS

Los errores diagnsticos estn dados por:

Historia y examen fsico incompletos.

Falta de observacin adecuada de la evolucin.
Anlisis apresurado de los sntomas y signos.
Uso de exmenes innecesarios y demora de los mismos.
Abuso de interconsultas (examen ginecolgico por cirujano).
Interconsultas tardas.
Apresuramiento en la toma de decisiones.
Un diagnstico oportuno permite una teraputica adecuada,
con lo que se evita que el cuadro de AA inicial, de fcil
solucin, se complique con una peritonitis localizada o
difusa,sepsis, shock sptico y FOM, cuya mortalidad oscila
entre el 50 y 100%.

Diagnstico
En caso de inestabilidad
hemodinmica, tratar el shock
mediante canalizacin de dos vas
perifricas y administrar expansores,
solicitando valoracin URGENTE por
Ciruga y UCI.
En caso de estabilidad hemodinmica,
continuaremos con la anamnesis y
exploracin fsica

Cuadro agudo de abdomen Medidas

diagnsticas iniciales

DIAGNSTICO PARACLNICO
-Exmenes de laboratorio
-Radiologa
-Ecografa
-Tomografa computada
-Otros procedimientos

Piuria

EXMENES DE
LABORATORIO

IVU

-Litiasis
Urinaria
-Purpura
Cristales
Glicosuriaalergica

Uroanlis
is
Cuadro
Hemtico
Leucocitosis
-Apendicitis
-pancreatitis
-absceso
heptico
Entidades con
necrosis tisular

Hematuri
a

Hcto
elevado

Hemoconcentrac
in ocasionada
por
deshidratacin:
vomito, diarrea.
Secuestro en

y
cetonuria

Cetoacidosis
diabtica

Hcto bajo
-lesin
sangrante:
ulcera,
carcinoma,
ruptura de
vsceras,
embarazo

urinarios
-Litiasis

Alt forma
- Deformacin
falciforme:
drepanocitosis.

EXMENES DE
LABORATORIO

Gonadotropin
a corinica
humana

Bilirrubinem
ia

-Embarazo.

-Pancreatitis
(leve)
-Obstruccin del
coledoco.

Glicemia

BUN y
creat.

Calcemia

-Hiperglicemia:
-Diabetes
-pancreatitis

-Uremia
-Shock

-Pancreatitis:
Hipo calcemia.

ionograma
Evaluar en la
deshidratacin.
Pcts anuricos:
K+ elevado.

EXMENES DE
LABORATORIO

Amilasemia (80180 U)

Pancreatitis
(dependiente de la
toma de la muestra).
-colecistitis
Coledocolitiasis
-peritonitis
-quemaduras
-parotiditis

Lipasa
(0-1.5 U)

Amilasuria (35260 U)
-Hiperamilasuria
ocurre todas las
veces que hay
hiperamilasemia
siempre y cuando la
funcin renal sea
normal.

-Pancreatitis
(aumenta de forma
paralela con la
amilasa).
- Ictericia
Obstructiva

Fosfatasa Alcalina
-Ictericia
Obstructiva.

RX simple
Hidroneumoperitoneo

De pie

Acostado

Niveles

UROPATIA
OBSTRUCTIV
A

Apendicitis
Ultrasonido

Endoscopa: isquemia intestinal

Laparoscopa en peritonitis
por UGD perforado

Laparoscopa en peritonitis apendicular

Cuadro agudo de abdomen

URGENCIA
-Riesgo vital o funcional no
inmediato.
-Medidas teraputicas no
especializadas tiles y
eventualmente suficientes.
-Medidas teraputicas
especializadas no
perentorias.
-Procedimientos
paraclnicos diagnsticos
tiles y oportunos.

EMERGENCIA
-Riesgo vital o funcional
inmediato.
-Medidas teraputicas no
especializadas perentorias
(reanimacin).
-Medidas teraputicas
especializadas perentorias.
-Procedimientos
paraclnicos diagnsticos a
menudo riesgosos e
inoportunos.

Cuadro agudo de abdomen: Conducta

RIESGO BAJO
AUSENCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS DE REAL
VALOR CLNICO.
PRESENCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS DE
AFECCIN MDICA.
CONDUCTA: Tratamiento mdico
Slo lquidos v/o
Alta transitoria (control
evolutivo a las 6 horas)
Informacin al paciente

Cuadro agudo de abdomen: Conducta

RIESGO MEDIO
SOSPECHA CLNICO-PARACLNICA
INTERMEDIA
CONDUCTA:
Ingreso o traslado.
Suprimir V/O.
Leucocitosis.
Comunicarse con cirujano.
No calmar.
Informar al paciente.
No antibiticos.
(Lugar de la FLC diagnstica).

Cuadro agudo de abdomen: Conducta

RIESGO ALTO
PRESENCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS DE REAL
VALOR CLNICO
PARACLNICA COMPATIBLE
CONDUCTA: Nada V/O.
Ingresa con diagnstico + Consulta ( y pase)
con cirujano.
Medidas teraputicas iniciales.
Informacin al paciente.
DISCRIMINAR URGENCIA DE
EMERGENCIAS !!!

Cuadro agudo de abdomen

GUAS BSICAS

PENSAR ANATMICAMENTE
ANALIZAR PROBABILSTICAMENTE
NO OLVIDAR ENFERMEDADES
EXTRADIGESTIVAS

Algoritmo para el
tto del dolor
abdominal
generalizado grave
de comienzo agudo

Anamnesis y exploracin
fsica
Comienzo
agudo
Ausencia de
signos
peritoneales
Acidosis,
lactato
TC
Isquemi
a
arterial

Q
X

EN,
considerar
angiografa

Angiografa

signos
peritoneales
Rx Abdomen
Neumoperiton
eo
Trombosis
venosa
mensenteric
a

Anticoagulac
in

QX

Fuga no
conteni
da

QX

No
Neumoperitoneo
Papila de contraste
hidrosoluble

Fuga
conteni
da
Q
X

SG +
ATB

Ausenci
a de
fugas
TC

Algoritmo para el tto del dolor

abdominal generalizado grave de
comienzo Gradual.

Anamnesis y exploracin
fsica
Comienzo
gradual

Anamnesis y
exploracin fsica

Amilasa, lipasa,
PFH
Pacreatiti
s

Fiebre, PFH
anormales, colangitis

Valorar la
gravedad

ATB, CPRE?

Lev
e
Tto de
mante
nimie
nto

Moderad
a
TC

Grav
e
Ausenci
a de
shock

TC

Algoritmo para el tto

del dolor abdominal
del CSI

Shock,
insuficienc
ia
respiratori
a
Considerar el
lavdo
peritoneal

TC
TTO guiado por
la TC

Anamnesis y exploracin
fsica
Amilasa, lipasa,
PFH
PFH, EN de
amilasa y lipasa

EN

EG

EG
Litiasis
Biliar

Algoritmo para el tto

del dolor abdominal
del CSD

EN

Laparoscopi
a
TC
Tratamien
to
Orientado

Conductos
biliares
dilatados
TC frente a
CEPRE
Tratamien
to
Orientado

EN de
conductos
biliares
TC
Tratamien
to
Orientado

Anamnesis y exploracin
fsica
Mujer

Varn

Ant. Ginecologicos,
IU?, Apendicitis?

TC

Apendicitis
Laparoscopi
a vs
laparotomia

Manifestaciones
coherentes con el
dx de apendicitis

QX
Ausencia
de
Apendicitis
Tto
orientado
por la TC

Laparotoma
vs
laparoscopia

Manifestacio
nes
equivocas

TC
Tto
orientado
por la TC

Algoritmo para el tto

del dolor abdominal
del CID

Anamnesis y exploracin
fsica
Peritonitis

Ausencia de
Peritonitis

TC

Absceso
contenid
o
ATB +
drenaje
percutaneo
Reseccin
programada

Diverticuli
tis
Perforaci
n

laparotomi
a

Situacin
confusa

TC
ATB
Tto
orientado
con la TC
Algoritmo para el tto
del dolor abdominal
del CII

MANEJO POSOPERATORIO

POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO
El manejo posoperatorio bsico se
encarga:

Exploracin de signo vitales

Control de la diuresis
Corregir homeostasis
Profilaxis antibiticos
Restablecer estado nutricional

Posoperativo
Posoperativo
Existen variaciones en el manejo
postoperatorio de cada paciente
Condicionadas:
Complicaciones
Riesgo de complicaciones
Fenmenos en el transcurso intra
o postoperatorio.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
COMPLICACIONES

Estado
nurtrici
onal

Edad

Factore
s
inmun
ologico
s

Duraci
n
ciruga
Patolog
a
asocia
das

Factores de riesgos = complicaciones

Complicaciones
Complicaciones

Sepsis
abdomin
al
Falla
multiorganica
Shock

Sepsis
Sepsis abdominal
abdominal
Es mas frecuente las infecciones de tipo infeccioso.
Peritonitis primaria
Peritonitis secundaria
Abscesos intrabdominales
Peritonitis terciaria

Sepsis
Sepsis abdominal
abdominal
Peritonitis
primaria :
Peritonitis
secundaria:

Contaminacion bacteriana no
proveniente de la luz
intestinal
Salida de grmenes de la
cavidad digestiva

Abscesos
Coleccin material purulento
intrabdominal en el abdomen.
es :
Peritonitis
terciaria:

Peritonitis difusa y persistente

(inmunocomprimidos)

Falla
Falla multi-organica
multi-organica
Sndrome
compartimen
tal

Hipertensin
intrabdomina
l

Falla
multiorganic
a

RECORDAR!!!
Sndrome compartimental: condicin donde la presin
elevada en un sitio anatmico, induce falla en el sistema
circulatorio y las funciones de los rganos ah contenido

Falla
Falla multi-organica
multi-organica
A una Presin
intraabdominal de
20mmhg:
< gasto cardiaco
< precarga
>postcarga y >
presin
intratoraxica
Lo cual se traduce a:
HIPOPERFUSION

A una Presin
intraabdominal de
25mmhg:
oliguria
anuria
compresion vasos
renales
< tasa filtracion
< flujo arterial renal
FALLA RENAL

Falla
Falla multi-organica
multi-organica
La elevacin
diafragmtica:
> presion intratoraxica
< capacidad pulmonar
> presin va area
Sumado al deficit
cardiaco es igual:
Hipoxia
Hipercapnia
Acidosis

Tambien:
< riego sanguneo
cerebral
La falla circulatoria
o la desimanacin
de
la
infeccin
abdominal inducen
al shock

El abdomen agudo es el
altar o la tumba del medico