PODEMOS PREDECIR LA

DURACIN DE LA
VENTILACIN MECNICA?
Jos Manuel An Elizalde
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la Luz.
Cuenca

CONGRESO CASTELLANO
CASTELLANO
XX CONGRESO
MANCHEGO YY EXTREMEO
EXTREMEO DE
DE
MANCHEGO
MEDICINA YY ENFERMERA
ENFERMERA
MEDICINA
INTENSIVA, CRTICA
CRTICA YY UNIDADES
UNIDADES
INTENSIVA,

OrganizacinOrganizacinGestin
Gestin
Identificacin precoz
precoz de
de aquellos
aquellos pacientes
pacientes
Identificacin
subsidiarios de
de establecer
establecer quirrgicamente
quirrgicamente
subsidiarios
una via
via area
area artificial
artificial para
para soporte
soporte
una
prolongado
prolongado

PrediccinVentilacin
VentilacinMecnica
MecnicaProlongada.
Prolongada.
Prediccin
Herramientade
deorganizacin-gestin
organizacin-gestin
Herramienta

PrediccinVentilacin
VentilacinMecnica
MecnicaProlongada.
Prolongada.
Prediccin
Herramientade
deapoyo
apoyoen
enlas
lasdecisiones
decisiones
Herramienta
clnicas(intervencionismo)
(intervencionismo)
clnicas

das
77das

20das
das
20

Momento?
2-3
das

15das
das
15

Recomendaciones clsicas
clsicas
Recomendaciones
Pacientes con sospecha de ventilacin
mecnica durante ms de 21 das:
Traqueotoma.
Para los dems: momento de la traqueotoma
en funcin de la valoracin diaria y de las
preferencias del mdico
Intubacin translarngea como tcnica de
eleccin en pacientes ventilados
mecnicamente hasta 10 das.
Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on
artificial airways in patients receiving mechanical
ventilation. Chest 1989;96:178-80

Mayor incidencia de inf. bacteriana con la traqueotoma

65% tras traqueotoma

Incidencia de estenosis traqueal
19% tras IET

Cundo debe realizarse

traqueotoma en un paciente
sometido a VM prolongada?

Complicaciones
perioperatorias y tardas
de la traqueotoma

Complicaciones de I.
translarngea: estenosis
subgltica

Posibles beneficios de
ambas vas de abordaje:
supervivencia y tiempo de
dependencia de VM

Cundo?

Qu entendemos
entendemos por
por Ventilacin
Ventilacin Mecnica
Mecnica
Qu
Prolongada?
Prolongada?

21 das
das de
de Ventilacin
Ventilacin Mecnica
Mecnica durante
durante al
al
21
menos 66 horas
horas al
al da
da (Centers
(Centers for
for Medicare
Medicare
menos
and Medicaid
Medicaid Services).
Services).
and

No existe
existe consenso
consenso sobre
sobre como
como definir
definir la
la
No
Ventilacin Mecnica
Mecnica prolongada
prolongada yy este
este
Ventilacin
trmino ha
ha sido
sido aplicado
aplicado aa cualquier
cualquier duracin
duracin
trmino
de la
la VM
VM entre
entre los
los 77 yy los
los 21
21 das.
das.
de

Controversia sobre
sobre el
el
Controversia
momento de
de la
la
momento
traqueotoma
traqueotoma
Predecir que pacientes van a
precisar ventilacin mecnica
prolongada?

NINGN MODELO
MODELO DE
DE PREDICCIN
PREDICCIN
NINGN
DE VENTILACIN
VENTILACIN MECNICA
MECNICA
DE
PROLONGADA VALIDADO
VALIDADO
PROLONGADA

Prediccin de
de Ventilacin
Ventilacin Mecnica
Mecnica
Prediccin
prolongada
prolongada

Diagnsticode
deingreso,
ingreso,edad,
edad,localizacin
localizacinprevia
previaalalingreso
ingresoen
enlala
Diagnstico
UCIyytiempo
tiempode
deestancia
estanciaen
enelelhospital,
hospital,albmina
albminasrica,
srica,cociente
cociente
UCI
PaO2/FiO2,limitacin
limitacinfuncional
funcionalpor
porpatologa
patologarespiratoria
respiratoriayyelel
PaO2/FiO2,
gradode
dealteracin
alteracinde
delos
losparmetros
parmetrosfisiolgicos
fisiolgicosdeterminado
determinadopor
por
grado
acutephysiology
physiologyscore
score(APS)
(APS)del
delAPACHE
APACHEIII
IIIelelprimer
primerda.
da.
elelacute

RossBJ,
BJ,Barker
BarkerDE,
DE,Russell
RussellWL,
WL,Burns
BurnsRP.
RP. Prediction
Predictionof
of
Ross
long-termventilatory
ventilatorysupport
supportin
intrauma
traumapatients.
patients. Am
Am
long-term
Surg 1996;
1996;62:
62:19-25.
19-25.
Surg
Objetivo:desarrollar
desarrollarun
unsistema
sistemade
deprediccin
prediccinde
de
Objetivo:
ventilacinmecnica
mecnica
14
14das
dasen
enpolitraumatizados
politraumatizadosque
que
ventilacin
requirieronIOT
IOTyyVM
VMen
enlas
lasprimeras
primeras24
24horas
horastras
trasel
el
requirieron
trauma.
trauma.
N=212pacientes.
pacientes.
N=212
ndicesde
demedida
medidade
degravedad
gravedadde
dela
lalesin,
lesin,(RTS,
(RTS,AIS,
AIS,
ndices
ISS), status
statusneurolgico
neurolgico(GCS),
(GCS),oxigenacin
oxigenacin[(A-a)O2],
[(A-a)O2],yy
ISS),
ventilacin(VE,
(VE,EDC)
EDC)Da
Da11yyDa
Da55tras
trastrauma.
trauma.
ventilacin
Anlisisde
deRL.
RL.Da
Da 1:
1:Edad
EdadyyGCS
GCS=
=33(p<0,05).
(p<0,05).
Anlisis
Da 5:
5: GCS
GCS
55yy(A-a)O2
(A-a)O2
150
150capacidad
capacidadde
deprediccin
prediccin
Da
deVM
VM prolongada
prolongadaen
enpacientes
pacientesjvenes
jvenes(20
(20aos).
aos).
de
de
de

GCS
77yy(A-a)O2
(A-a)O2
150
150capacidad
capacidadde
deprediccin
prediccin
GCS
VMprolongada
prolongadaen
enpacientes
pacientesde
de40-60
40-60aos
aos
VM
GCS
77yy(A-a)O2
(A-a)O2
100
100en
enpacientes
pacientes
80
80aos
aos
GCS

Prediccin de
de Ventilacin
Ventilacin Mecnica
Mecnica
Prediccin
prolongada
prolongada
SellersBJ,
BJ,Davis
DavisBL,
BL,Larkin
LarkinPW,
PW,Morris
MorrisSE,
SE,Saffle
SaffleJR.
JR.
Sellers
Earlyprediction
predictionof
ofprolonged
prolongedventilator
ventilatordependence
dependencein
in
Early
thermallyinjured
injuredpatients.
patients.JJTrauma
Trauma1997;
1997;48:
48:899-903.
899-903.
thermally
Objetivo:desarrollar
desarrollarun
unsistema
sistemade
deprediccin
prediccinde
deventilacin
ventilacin
Objetivo:
mecnica>>14
14das
dasen
enquemados
quemadoscrticos.
crticos.
mecnica
N=110pacientes.
pacientes.
N=110
Variablesanalizadas:
analizadas:extensin
extensinde
delalasuperficie
superficiequemada,
quemada,
Variables
edad,sndrome
sndromede
deinhalacin
inhalacinyypeor
peorPaO2/FiO2
PaO2/FiO2eleltercer
tercerda
da
edad,
deventilacin
ventilacinmecnica.
mecnica.
de
Capacidadde
deprediccin
prediccindel
del82%
82%
Capacidad

Prediccin de
de Ventilacin
Ventilacin Mecnica
Mecnica
Prediccin
prolongada
prolongada
Objetivo: Prediccin
Prediccin de
de ventilacin
ventilacin mecnica
mecnica
Objetivo:
prolongada (>
(> 77 das)
das) en
en traumatizados.
traumatizados.
prolongada
Mtodos: 119
119 pacientes
pacientes de
de una
una UCI
UCI quirrgica.
quirrgica.
Mtodos:
Variables (categorizacin):
(categorizacin): ISS
ISS (mayor
(mayor oo menor
menor de
de
Variables
20), PaO
PaO22/FiO
/FiO22 (mayor
(mayor oo menor
menor de
de 250),
250), Swan-Ganz
Swan-Ganz
20),
(presencia oo ausencia),
ausencia), Balance
Balance de
de lquidos
lquidos
(presencia
(positivo: mayor
mayor oo menor
menor de
de 2.000
2.000 cc).
cc). Estratificacin
Estratificacin
(positivo:
del riesgo:
riesgo: 0-4
0-4 puntos.
puntos.
del
Resultados: El
El 94,3%
94,3% de
de los
los pacientes
pacientes en
en el
el extremo
extremo
Resultados:
superior de
de la
la escala
escala de
de riesgo
riesgo fueron
fueron correctamente
correctamente
superior
pronosticados como
como VM
VM prolongada.
prolongada.
pronosticados
Velmahos GC et al. Factors predicting prolonged mechanical ventilation in critically
injured patients: introducing a simplified quantitative risk score. Am Surg

Objetivo:Identificar
Identificarpredictores
predictoresde
deVM
VM
Objetivo:
prolongada(>
(>77das)
das)en
enpacientes
pacientescon
con
prolongada
traumatismotorcico
torcicocerrado.
cerrado.
traumatismo
Diseo:Estudio
Estudioprospectivo.
prospectivo.Una
UnaUCI.
UCI.
Diseo:
Resultados:69
69pacientes
pacientes(mediana
(medianaVM
VM18
18
Resultados:
das).Edad,
Edad,gravedad
gravedadde
deTCE
TCEyy
das).
traumatismotorcico
torcicobilateral
bilateralpredictores
predictores
traumatismo
independientesde
deVM
VMprolongada.
prolongada.
independientes

Prediccin VM
VM prolongada
prolongada
Prediccin
Autor/
Revista

Tipo de
estudio

Diagnostico

Definicin
VM prolong

Resultados/
Variables

Prediccin
VM prolong

Prospect

Trauma

14 das

Variable en
function del da 1
(Edad y GCS) o da
5 (GCS y (A-a) O2

110

Prediccin
VM prolong

Prospect

Quemados

> 14 das

SCQ; S. inhalacin;
PaO2/FiO2.
Prediccin: 82%

1997

119

Prediccin
VM prolong

Prospect

Trauma

> 7 das

ISS, PaO2/FiO2,
Swan-Ganz,
Balance lquidos

Dimopoul
ou et
al/Intensiv
e Care
Med

2003

69

Prediccin
VM prolong

Prospect

Trauma torcico
cerrado

> 7 das

Edad, gravedad de
TCE y Trauma trax
bilateral

Combes et
al/Crit
Care Med

2007

506

Evaluar
Traq. en
pacientes
VM prolong

Retrospec

Medico/Quirrgi
co

> 3 das

Ao

Objetivo

Ross et
al/Am
Surg

1996

212

Sellers et
al/
J. Trauma

1997

Velmahos
et al/Am
Surg

Modelo de
de prediccin
prediccin precoz
precoz de
de ventilacin
ventilacin
Modelo
mecnica prolongada.
prolongada.
Estudio multicntrico
multicntrico
mecnica
Estudio
5
espaol.
espaol.
1
5

Prediccin precoz
precoz de
de ventilacin
ventilacin mecnica
mecnica
Prediccin
prolongada.
prolongada.
1

Diseo:Estudio
Estudiode
decohorte,
cohorte,observacional,
observacional,prospectivo,
prospectivo,
Diseo:
multicntrico
multicntrico
Objetivo:Identificar
Identificarvariables
variables
que,obtenidas
obtenidasdurante
durantelas
las
Objetivo:
que,
5
primeras24
24horas
horasdel
delinicio
iniciode
delalaventilacin
ventilacinmecnica
mecnicapuedan
puedan
primeras
1
discriminarentre
entreaquellos
aquellospacientes
pacientescon
conelevada
elevadaprobabilidad
probabilidadde
de
discriminar
5
precisar
ventilacin
mecnica
prolongada(7
(7das)
das)de
deaquellos
aquellos
precisar ventilacin mecnica prolongada
conelevada
elevadaprobabilidad
probabilidadde
deser
serextubados
extubadosprecozmente
precozmente(<
(<77
con
das).
das).
1

Prediccin precoz
precoz de
de ventilacin
ventilacin mecnica
mecnica
Prediccin
prolongada.
prolongada.
C.H.
H.U.
U.Albacete
Albacete
C.
H.Doce
Docede
deOctubre
Octubre
H.

11

H.Severo
SeveroOchoa
Ochoa
H.
H.Fundacin
FundacinAlcorcn
Alcorcn
H.

H.Ntra.
Ntra.Seora
Seoradel
delPrado
Prado
H.
H.Virgen
Virgende
dela
laSalud
Salud
H.
H.La
LaMancha
ManchaCentro
Centro
H.
H.Virgen
Virgende
dela
laLuz
Luz
H.
H.Donostia
Donostia
H.
ClnicaMoncloa
Moncloa
Clnica
H.Puerto
PuertoReal
Real
H.
H.U.La
LaPaz
Paz
H.U.
H.Mrida
Mrida
H.

55

11

55

11

Modelo de
de prediccin
prediccin precoz
precoz de
de ventilacin
ventilacin
Modelo
mecnica prolongada.
prolongada.
mecnica

Comienzo de recogida
de datos:

11

15 de Mayo de 2006
Finalizacin recogida
de datos:

55

11

55

31 de Julio de 2008
Total: 1661
1661
Total:
pacientes
pacientes

11

Distribucin de
de pacientes
pacientes por
por hospitales
hospitales
Distribucin

Motivo de
de ingreso
ingreso en
en la
la UCI
UCI
Motivo
SCA 31

Traum
a 143
Quirrgico
programad
o 104

Quirrgic
o urgente
328

Mdico
1055

Total: 1661
1661
Total:

Prediccin precoz
precoz de
de ventilacin
ventilacin mecnica
mecnica
Prediccin
prolongada.
prolongada.
Edad

62,116,2

Hombres

67,9%

APACHE II

20,37,5

SOFA
Respiratorio
Renal
CV
Coagulacin
Heptico
Neurologico

8,53,5
2,61,1
0,91,2
2,31,5
0,61,04
0,40,8
1,41,5

ndice de Barthel

92,614,7

ndice de Charlson

2,031,9

Das en VM (mediana-rango)

8 (r: 1-165)

Reintubacin < 48 horas

144/1661 (8,7%)

Reintubacin > 48 horas

69/1661 (4,2%)

VMNI

202/1661 (12,2%)

Traqueotomia

446/1661 (26,9%)

Exitus UCI

463 (27,9%)

Exitus Hospital

108 (6,5%)

Ventilacin mecnica
mecnica
77 das
das
Ventilacin

Traqueotoma

n=969

n=69
2

n: 424

Ventilacinmecnica
mecnicaprevia
previaaatraqueo:
traqueo:14
14das
das8,3
8,3(r:
(r:0-51)
0-51)
Ventilacin

Anlisis univariante
univariante
Anlisis
Variables

VM 7 das

VM < 7 das

63,815,5

62,416,7

SOFA TOTAL

8,93,7

7,63,7

0,0001

1.-Respiratorio

2,71,1

2,31,2

0,0001

2.-CV

2,41,4

2,11,6

0,003

3.-Neurolgico

1,351,5

1,381,5

0,8

4.-Renal

0,981,2

0,831,1

0,14

5.-Heptico

0,590,9

0,390,7

0,005

0,81,1

0,560,9

0,01

21,27,2

19,97,3

0,04

2,32,3

2,051,9

0,1

I. BARTHEL

92,4415,7

92,4116,2

0,9

Dias hosp previo a ingreso

en UCI

4,1 (r:0-90)

3,5 (r:10-62)

0,3

R.C.P previo ingreso UCI

26 (8,6%)

30 (10,4%)

0,4

Inotropos previo ingreso

UCI

72 (23,7%)

69 (24%)

0,9

Necesidad de VNI

50 (16,4%)

25 (8,7%)

0,005

EDAD

6.- Coagulacin

APACHE II
I. CHARLSON

p
0,2

Anlisis
Anlisis
multivariante
multivariante
Variables con
con capacidad
capacidad de
de prediccin
prediccin de
de VMI
VMI
Variables
prolongada:
prolongada:
1. puntuacin
puntuacin SOFA
SOFA total
total obtenida
obtenida durante
durante las
las
1.
primeras 24
24 horas
horas de
de la
la intubacin
intubacin (OR:
(OR: 1,08
1,08 IC
IC
primeras
95%: 1,05-1,11),
1,05-1,11),
95%:
2. fracaso
fracaso de
de VNI
VNI (OR:
(OR: 1,85
1,85 IC
IC 95%:
95%: 1,3-2,5)
1,3-2,5)
2.
3. prolongada
prolongada estancia
estancia hospitalaria
hospitalaria previa
previa al
al
3.
ingreso en
en la
la UCI
UCI (OR:
(OR: 1,01
1,01 IC
IC 95%:
95%: 1-1,02).
1-1,02).
ingreso

Qu ocurre
ocurre tras
tras el
el
Qu
fracaso de
de la
la VNI?
VNI?
fracaso
IET TRAS
FRACASO DE
VNI (N=175)

IET SIN VNI

PREVIA
(N=874)

Neumona

72 (41,2%)

150 (17,2%)

EPOC

30 (17,1%)

75 (8,6%)

Sepsis

11 (6,2%)

94 (10,8%)

Pancreatitis

6 (3,4%)

16 (1,8%)

LPA/SDRA

10 (5,7%)

13 (1,5%)

SCA

2 (1,1%)

6 (0,7%)

I. Cardiaca

12 (6,9%)

42 (4,8%)

S. Cardiognico

8 (4,6%)

22 (2,5%)

ACV

4 (2,4%)

102 (11,7%)

Otros

20 (11,4%)

354 (40,5%)

DIAGNSTICO

N=1.049
N=1.049
enfermos
enfermos
mdicos
mdicos

Qu ocurre
ocurre tras
tras el
el
Qu
fracaso de
de la
la VNI
VNI ??
fracaso
IETFRACASO
DE VNI
(N=175)
Edad
APACHE II
SOFA respiratorio
SOFA neurologico
SOFA total
Das VMI
Traqueotoma
Exitus UCI

IET SIN
VNI
PREVIA
(N=874)

63,6213,7

61,1816,6

,032

21,537,08

21,097,67

,4

3,250,84

2,691,07

,000

0,851,1

1,851,58

,000

8,283,36

8,833,54

,04

16,3815,5

12,5615

,002

63 (33,9%)

254 (25,3%)

,015

66 (35,5%)

278 (27,7%)

,03

N=1.049
N=1.049
enfermos
enfermos
mdicos
mdicos

Conclusiones
Conclusiones
No existe consenso para definir el trmino Ventilacin
Mecnica Prolongada.
Los estudios dirigidos a la bsqueda de modelos
predictivos son escasos y con muestras pequeas.
Los resultados hasta ahora disponibles del estudio
multicntrico espaol para el diseo de un modelo de
prediccin de ventilacin mecnica prolongada ponen de
manifiesto que la puntuacin SOFA total, el fracaso de la
VNI y la estancia hospitalaria previa al ingreso en UCI son
las variables con capacidad de prediccin de VM> 7 das
Queda pendiente anlisis estadstico para la
identificacin de un score de prediccin.