OTITIS MEDIA AGUDA

CASO CLINICO

Caso Clnico
EDAD: 11 meses
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 10 de octubre 2013
LUGAR DE NACIMIENTO: Quito
LUGAR DE RESIDENCIA: Quito
RELIGIN: Catlico
ESCOLARIDAD: Ninguna
DIRECCION DOMICILIARIA: Av. Los Arupos Valle de los
Chillos

ANTECEDENTES

PATOLGICOS FAMILIARES

Abuela Materna: Diabetes ( Dg. Hace 3 aos )

Abuela Paterna: HTA ( Dg. Hace 2 aos)

ANTECEDENTES
A. Prenatales

Madre: 30 aos
Sin Antedecedentes
Primera gesta.
Embarazo sin
complicaciones.
Realiza 8 controles
prenatales

PATOLGICOS PERSONALES
A. Perinatales
Parto normal.
39.3 semanas de
gestacin
Caractersticas de
lquido amnitico y
placenta normales.

A. Posnatales
No refiere

Hbit
os

Condiciones
SocioEconmicas

Fisiolgicos
Alimentacin: 3 veces al da
Miccin: 4 veces durante el da
Deposicin: 2 veces al da
Alergias: Ninguna
Medicamentos: Ninguno

Familia biparental. Padre Ingeniero Mecnico quien es el

sustento del hogar.
Madre es Parvularia de profesin quien al momento no ejerce. Es
ama de casa .

Motivo de Consulta

Dolor de odo

Enfermedad Actual

Madre de paciente refiere que hace 6 horas

aproximadamente menor presenta un cuadro de otalgia
bilateral de gran intensidad, en el curso de un proceso
catarral de varios das (est resfriado desde que empez
la guardera), la misma que se acompaa de
irritabilidad nocturna.

EXAMEN FISICO
GENERAL
Signos Vitales

TA
Peso
T

FARINGE:

90/65
9,5 kilos
38.0

Estado General

Paciente:
Febril, inquieto,
sintomtico

Hipermica, moco claro en cavum y rinorrea

acuosa.

OTOSCOPIA
La otoscopia neumtica nos muestra una intensa hiperemia
bilateral de ambas membranas timpnicas, sin presencia ni de
abombamiento ni de exudado en conducto auditivo externo. La
movilidad de ambas membranas a la presin
positiva y negativa es normal.

EXAMENES COMPLEMETARIOS
LA TIMPANOMETRA

Muestra disfuncin de
la trompa de Eustaquio
(presiones negativas,
con curva desplazada
hacia la izquierda) y
ausencia de derrame
en odo medio.

Diagnstico
Presuntivo
OTITIS MEDIA
AGUDA

OMA
Otalgia

Otitis Mastoidi Miringiti

externa
tis
s

+++

+++

++

+++

Fiebre

++

Irritabilidad

+++

++

++

++

Falta de
sueo

+++

++

Inflamacin
retroaricular

+++

+++

Rinorrea

++

Secrecin

++

++

+++

+++

Prurito

+++

Perdida de la
audicion

++

+++

+++

++

DIAGNSTICO
DEFINITIVO

OTITIS MEDIA
AGUDA
H65 CIE 10

POTESIS TERAPEUTI
El tratamiento antibitico con
amoxicilina es eficaz y seguro en nios
menores de 1 ao que cursan con un
cuadro de otitis media aguda

BJETIVOS TERAPETICOS
Evaluar la eficacia de la amoxicilina en nios
con otitis media aguda.
Evitar los posibles efectos adversos del
antibitico en el menor.
Determinar tratamientos alternativos o de
segunda linea para el cuadro de oma

OTITIS MEDIA AGUDA

Presencia
sintomtica
de exudado
en el odo
medio

CLASIFICACIN
OMA
ESPORDICA

OMA DE REPETICIN
Episodios repetidos

Episodios
aislados
PERSISTENTE

RECIDIVANTE

RECURRENTE

Reagudizacin
en los 1eros 7
das

Reaparicin
despus de los
7 das

Al menos 3
episodios en 6
meses

ETIOLOGIA
MAS
FRECUENTE

H. Influenzae
MENOS
FRECUENTE

EPIDEMIOLOGIA

La OMA es una enfermedad propia de

lactantes y nios pequeos.
Se calcula que a 5 aos ms del 90% de los
nios han sufrido algn episodio y un 30%
tiene OMA recurrente.
Pico de incidencia 6 a 18 meses

FISIOPATOLOGIA
Infeccin viral del
Tracto
Respiratorio
Superior

Congestin de la
mucosa respiratoria

Incluidos nariz,
nasofaringe, Trompa
de Eustaquio y Odo
Medio

Obstruccin porcin
ms angosta de la
trompa, el istmo

OTITIS
MEDIA
AGUDA

Bacterias colonizan la
nasofaringe ingresan
en el odo medio a
travs de TE

durante el curso
de una
infeccin viral

FACTORES PREDISPONENTES
-Lactancia materna por menos de 4 meses
-Asistencia a guarderas

-Alergias del tracto respiratorio

-Exposicin al humo del cigarrillo
-Historia familiar de otitis
-Hipertrofia de adenoides y/o adenoiditis
-Prematuridad
-Historia familiar de OMA
-Malformaciones craneofaciales
-Disfuncin de la Trompa de
Eustaquio/hendiduras velo palatinas
Enfermedad de las vas respiratorias
superiores

ESTADIOS CLINICOPATOLGICOS

ESTADIO DE HIPEREMIA
-Se inicia por cambios de
presin en el odo medio
-Dura 1 a 2 das
-Paciente presenta
sensacin de plenitud
con ligera hipoacusia

ESTADIOS CLINICOPATOLGICOS

ESTADIO DE EXUDACIN
Al EF se aprecia:
Mebrana engrosada
eritematosa, dolor y
fiebre intensos .
Hiperemia y sensibilidad
en regin Mastoidea
(nios y lactantes)

ESTADIO DE SUPURACIN

Manifestaciones clnicas severas

Membrana timpnica inmvil,
abombada y tensa
Hiperemia perifrica pronunciada
Zonas de necrosis amarillentas

ESTADIOS CLINICOPATOLGICOS
ESTADIO DE
PERFORACIN

ESTADIOS CLINICOPATOLGICOS

ESTADIO DE
RESOLUCIN
Se abate la infeccin
y la otorrea
Disminuye el
engrosamiento y el
edema
Cierra la perforacin
Mejora la audicin.

Tmpano
Normal

COMPLICACIONES
INTRACRANEALES:

Meningitis
Absceso cerebral
tromboflebitis del seno
lateral

FUNCIONALES:
Hipoacusia conductiva
Hipoacusia neurosensorial

Neuronales:
Paresias o parlisis faciales

EXTRACRANEALES:
Mastoiditis
Laberintitis
Petrositis

DIAGNSTICO
Sntomas y signos de enfermedad local y/o
sistmica.
Otalgia, otorrea, sordera
LOCALES:

y vrtigo

SISTMICOS:
Fiebre, irritabilidad, letargia, anorexia, vmitos y
diarreas.

diagnstico
Timpanometra.

Reflectometra acstica.
Estos dos exmenes permiten la identificacin de lquido en el odo medio.

Tmpanocentesis (miringotoma)
Se practica en el cuadrante posteroinferior del tmpano, permitiendo el
drenaje del lquido contenido en el odo medio para la realizacin de estudio
bacteriolgico del mismo.

MANEJO Y TRATAMIENTO
Tto. Preventivo:

Atencin prenatal
adecuada.
Vacunacin.
Lactancia materna
(evitarla en posicin de
decbito)
Tratamiento sintomtico
de las enfermedades
respiratorias agudas.
Evitar el hbito de fumar.
Tratamiento de los estados
alrgicos y deficiencias
inmunolgicas de base.
Adenoidectoma y /o
amigdalectoma.

EVIDENCIA

Diagnstico, epidemiologia
microbiana y tratamiento
antibitico de la otitis media
aguda en nios
Mtodo:.

Revisin
sistemtica
Estudios
observacional

Estudios de
diagnstico
con criterios
standart:
4 artculos +
1 ECAs

es y ECAs
comparando
la
microbiologa
con y sin la
PCV7: 6
ESTUDIOS

ECAs
evaluando el
tratamiento
antibitico:
125 ECAs

 Participantes: nios entre las 4

semanas hasta los 18 aos sin
inmunodeficiencias o anomalas
craneofaciales.
Resultados:

Diagnstico

Signos otoscpicos estn

fuertemente
asociados
con AOM.
Pocos
Abombamiento
de
la
estudi
membrana
timpnica
os
LR+= 51 (IC), 36-73.
Enrojecimiento LR+= 8,4
(IC) 7-11

Sntomas como el
dolor de odo u
enrojecimiento
del
odo
estuvo
modestamente
asociado
con
el
diagnstico y son
menos convincentes.

Epidemiologa de la AOM
Despu
s de
la
PCV7

H.influenzae se volvi
ms
prevalente,
mientras S. pneumoniae
se volvi menos pero
an importante.

Tratamiento
ATB

No siempre alcanzaron
significacin
estadstica .
Muchos
estudios
se
centraron
en
AOM
persistente o severa.

El uso inmediato de ampicilina o amoxicilina

produce
alivio
clnico a corto plazo
comparado con placebo.
Incrementa la tasa de rash y diarrea (3% a
5%).
Dos de cuatro estudios: mejora clnica en el
tratamiento inmediato vs.
conducta
expectante.
El metaanlisis no mostro diferencia
significativa entre antibiticos.

Conclusiones:
La otoscopia es crtica en el
diagnstico de AOM.
La
microbiologa
de
AOM
ha
cambiado por el uso de PCV7
La
antibioticoterapia
es
modestamente ms efectiva que el
no tratamiento pero causa efectos
adversos entre el 4% al 10%.
La mayora de ATBs tienen xito
clnico similar.

Antibiticos para la otitis media

aguda (Revisin)
Objetivos:
Evaluar los efectos de los antibiticos en nios
con otitis media aguda
Mtodos:
Revisin sistemtica.
ECAs que evaluen nios entre 1 mes y 15
aos, de cualquier gnero, sin tubos de
ventilacin con OMA.
ATB vs. Placebo: 12 estudios con 3317 nios
ATB inmediato vs. ATB expectante: 4 estudios
con 1007 nios

Resultados ATB inmediato vs. ATB

expectante :
No hubo diferencias de dolor entre los 3
7 dias.
No hubo serias complicaciones en ambos.
No hubo diferencias perforaciones
timpnicas y recurrencia.
El uso inmediato estuvo ms relacionada
con vmito, diarrea y rash.

Resultados ATB vs placebo:

El dolor no se redujo a las 24 horas
con ATB
ATB: casi un tercio menos tenan
dolor en 2-3 das (RR=0,70) y
menos tuvo dolor en 4-7das (RR
=0,79).
ATB: previene perforacin del
timpano y la afectacin
contralateral.

Resultados ATB vs placebo:

No hubo diferencias en hallazgos
anormales en la timpanometra o
recurrencia.
Complicaciones fueron raras en
ambos.
Vmito, diarrea y rash usual con
ATB
ATB ms beneficioso en menores
de 2, con OMA bilateral u OMA +

Conclusiones:
Ligera reduccin en el dolor y mejora en el
nmero de perforacin del tmpano con ATB.
En muchos casos de OMA remite
espontneamente sin complicaciones.
Los beneficios de ATB deben ser sopesados
con efectos adversos (1 nio de 14).
Manejo: enfatizar la analgesia y limitar los
ATB.
OMA intermedia: sera justificable la
conducta expectante.

Antibiticos de corto uso para la

otitis media en nios (Revisin)
Objetivos:
Evaluar la efectividad de menos de 7 das
con ATB en comparacin con su uso > 7
para el tratamiento de OMA en nios.
Mtodos:
Revisin sistemtica.
ECAs que evaluen nios entre 1 mes y 18
aos con OMA sin antibioticoterapia
previa.
49 estudios (12045 participantes)

Resultados:
Riesgo de fallo de tratamiento con
el uso corto al mes (OR 1.34,
95%CI 1.15 a 1.55).
No hubo diferencias en recurrencia
o fallo con ceftriaxona o
azitromicina con el uso de menos
o mas de 7 dias al mes o ms.
Menos efectos gastrointestinales
con el uso corto o la azitromicina.

Conclusiones:
Es prudente la conducta de
esperar y observar sobre todo en
mayores de seis o no tienen una
enfermedad complicada.
Decidir si el tratamiento a corto
plazo vale la pena con el poco
riesgo de falla.
El tratamiento a corto plazo es
seguro, con pocos efectos
adversos y probablemente menor

Tratamiento

ALGORITMO

Tratamiento Analgsico
El
tratamiento
eleccin
tras
diagnstico
es
analgesia.

de
el
la

Suele
ser
suficiente
ibuprofeno
o
paracetamol por va oral
a las dosis habituales.
El ibuprofeno muestra un
perfil de actuacin mejor
debido a su doble accin
analgsica
y
antiinflamatoria.

Tratamiento antibitico o conducta

expectante

Eleccin del antibitico

Hay que cubrir ante todo el neumococo, por ser el microorganismo con menor
porcentaje de curaciones espontneas y mayor nmero de complicaciones.

El antibitico de primera eleccin es la amoxicilina a dosis altas estas dosis

tiene un buen efecto bactericida y llega bien al odo medio.
Sin embargo, en los ltimos aos, desde la introduccin de las vacunas
antineumoccicas conjugadas, H. influenzae no tipificable productor de
betalactamasas tiene cada vez ms relevancia, sobre todo en las OMA
recurrentes o persistentes.
Adems, se calcula que una de cada 8 o 9 otitis producidas por esta bacteria
no responde a la amoxicilina. Por tanto, en los nios con riesgo de mala
evolucin, en quienes se pretende cubrir todo el espectro de microorganismos
probables, y tambin en los casos de fracaso teraputico con amoxicilina, debe
pautarse como primera eleccin amoxicilina-cido clavulnico.

Amoxicilina A.
Clavulnico

Criterios para uso de Amoxicilina A.

Clavulnico

Menores de 6 meses.

Clnica grave en nios

menores de 2 aos.
Antecedentes
familiares de secuelas
ticas por OMA
frecuentes.
Fracaso teraputico
con amoxicilina.

Otros Antibiticos
Cefuroxima:

Cefalosporin
as

Cubren todo el espectro excepto los neumococos

resistentes a la penicilina, por lo que constituyen la
alternativa a emplear en caso de alergia no
anafilctica a las penicilinas.
Si hay intolerancia gstrica al inicio del cuadro,
puede empezarse el tratamiento con una dosis de
Ceftriaxona intramuscular de 50 mg/kg al da,
continuando con el tratamiento por va oral en las
siguientes 24 h

Macrolidos

Las tasas de resistencia del neumococo a los

macrlidos son cada vez ms altas, hasta del 30 al
50%, por lo que deben excluirse del tratamiento
salvo en casos de alergia grave con reaccin
anafilctica a la penicilina.

Duracin del tratamiento

En la OMA, clsicamente se
ha recomendado una pauta
larga, de 7 a 10 das.
Puede utilizarse una pauta corta,
de 5 das, en OMA no graves en
nios mayores de 2 aos sin
factores de riesgo
Deben completarse los 10 das
de tratamiento en los menores
de 6 meses, en la OMA grave, si
hay
antecedentes
de
OMA
recurrente

Protocolo de tratamiento
< 2 meses

Fiebre o afectacin del

estado general

Si no estn presentes los

mencionados sntomas

2a6
meses

Es el grupo con mayor

probabilidad
de
complicaciones
y
de
OMA de repeticin

Cefotaxima
o
amoxicilina-cido
clavulnico IV a dosis
estndar, para pasar a
la va oral cuando
mejore.
Amoxicilina-cido
clavulnico por va oral
a dosis altas, y se
mantendr la
observacin 2 o 3 das,
hasta el alta.
Amoxicilina-cido
clavulnico a dosis de
80-90 mg/kg al da, en 23 tomas, durante 10
das.

6 meses y 2
aos

Indicacin
de
tratamiento
antibitico
desde
el
inicio
mayores de 2
aos

Si los sntomas
son
leves
a
moderados

Sntomas son graves

Amoxicilina a dosis de 80-90

mg/kg al da durante 7 a 10
das, en 2 o 3 tomas.

Amoxicilina-cido
clavulnico a dosis altas de
amoxicilina

Afectacin
grave o factores
de riesgo

Amoxicilina a dosis de 80-90

mg/kg al da, en 2 o 3
tomas, durante 7 a 10 das

Afectacin
es
leve (fiebre <
39 C, dolor
poco
intenso)
no
hay
antecedentes
personales
ni
familiares
de

Tratamiento analgsico y se
reevaluar al nio en 48 h.
Si los sntomas persisten o
empeoran,
se
iniciar
amoxicilina a dosis de 80
mg/kg al da y se mantendr
durante 5 das

Si era amoxicilina, se sustituir

por
amoxicilina-cido
clavulnico (8:1) a dosis de 8090 mg/kg al da en 2 o 3 tomas.
Fracaso
teraputico

48 a 72 h del
inicio
del
tratamiento
antibitico
el
cuadro clnico no
ha mejorado

Si
era
amoxicilina-cido
clavulnico (8:1), se pautar
ceftriaxona intramuscular en
dosis nica de 50 mg/kg al da,
durante 3 das
Si fracasa la ceftriaxona, estn
indicados el control por el
servicio de otorrinolaringologa
y
la
realizacin
de
timpanocentesis para toma de
muestra
para
cultivo
y
tratamiento guiado por el

Alergia a
las
penicilina
s

Antecedent
es
de
reaccin
alrgica no
anafilctica

Alergia
grave
con
reaccin
anafilctica

Cefuroxima a dosis
de 30 mg/kg al da,
en 2 tomas.

Claritromicina a dosis
de 15 mg/kg al da en
2 tomas durante 7
das.
Azitromicina a dosis
de 10 mg/kg al da
en una toma el
primer da, seguida
de 5 mg/kg al da en
una toma 4 das ms.

TRATAMIENTO NO FARMCOLGICO

Proteger los odos de la entrada de

agua.
Hidratacin adecuada
Lactancia materna
Evitar reflujo tras la ingesta
(alimentar al nio semiincorporado)
Evitar la exposicin a humo de
tabaco y otros contaminantes.

INVENTARIO FARMACOLOGICO
GRUPO FARMACOLGICO

FRMACOS

Penicilinas de amplio
espectro

Amoxicilina
Ampicilina

Penicilinas de amplio
espectro + ibl

Amoxicilina/acido clavulanico

Cefalosporinas de 3
generacion

Ceftriaxona
Cefotaxima

Lincomicinas

Clindamicina

GRUPO FARMACOLGICO

FRMACOS

Analgesico-antipiretico

Paracetamol o acetaminofen

Antiinflamatorios no
esteroidales

Ibuprofeno

Medicamento P
Medicamento

Eficac Segurid
ia
ad
Betalactmicos: +++
+++
Amoxicilina
Cefalosporinas : ++
++
Cefpodoxima
Cefuroxima
+
++
Macrlidos:
Claritroimicin
a Azitromicina

Convenien
cia
+++

Costo

+++

+++

++

++

Amoxicilina
Perfil
Farmacolgico

Efica
cia

Inhibie la ltima tapa de

la sntesis de la pared
celular
bacteriana
unindose
a
unas
protenas
especficas
llamadas PBPs.
La amoxicilina es estable
al
cido
gstrico
y
presenta una absorcin
oral cercana a 85%.
Se
distribuye
ampliamente hacia los
lquidos,
tejidos
y
secreciones corporales,
como
secreciones
bronquiales, paranasales,
saliva, humor acuoso,
lquido
cerebroespinal
(los
niveles
de
amoxicilina en lquido
cefalorraqudeo
son
bajos, excepto cuando
las
meninges
estn
inflamadas),
lquidos
serosos y en el odo
medio.

+++

Segurida
d

Convenie
ncia

Dosis

Costo

Efectos
adversos

Contraindicacion
es
Antecedentes o
historia
de
reacciones
alrgicas
a
penicilinas.

80 90 mg/Kg en
2 a 3 tomas. Por
7 a 10 das.

Solucin Oral

Frecuentes:
nusea, vmito,
diarrea,
dispepsia
y
epigastralgia,
urticaria,
erupcin
cutnea
maculopapulos
a,
candidiasis
oral o de otra
localizacin,
neutropenia,
eosinofilia,
anemia
y
disfuncin
plaquetaria.

250mg/5ml
$ 1.50 7.80
75 ml 250mg/5ml
$3,10
90ml 250mg/5ml
$4,17
60ml 250mg/5ml
$2,55

Receta
Amoxixilina 250mg/5ml
Suspensin oral fco #1
(uno)
Paracetamol jarabe
150mg/5ml
Fco # 1 (uno)

Amoxicilina tomar 5 ml c/8 horas

por 7 das.
Paracetamol tomar 4.5 ml c/8
horas por 5 das