AMENAZA DE PARTO

PRETRMINO
MR. USCA MEDINA

APPT - GENERALIDADES
Prematuridad es uno de los grandes desafos de la medicina

perinatal, si bien los progresos en el campo de la

perinatologa ha permitido que aumente la supervivencia de
los RN de bajo peso, debido a la mejor atencin prenatal,
empleo de corticoides antenatales, mejores tcnicas de
reanimacin prenatal y la administracin de surfactante, aun
el impacto de estos procedimientos a largo plazo en estos RN,
han sido menores de lo que se podra esperar.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Presencia de contracciones uterinas
evidenciables al tacto, que puede cursar con
borramiento del cervix (menor del 50 %) y/o
dilatacin menor a 3 cm.

NOMBRES Y CODIGOS CIE 10

Amenaza de aborto
Parto pretrmino

O20.0
O60.X

APPT - DEFINICIONES
Parto pretrmino:

Parto que ocurre antes de las 37 semanas de

gestacin ( menor a 259 das).

Trabajo de parto pretrmino:

Presencia de dinmica uterina que origina

modificaciones cervicales, con modificacin del
cervix mayor al 50% y una dilatacin de 3 cm. o
ms.
Guas de practica clnica y procedimientos en Obstetricia y Perinatologa
Instituto Nacional Materno Perinatal 2010

APPT - EPIDEMIOLOGA
Es la mayor causa de mortalidad y Morbilidad Perinatal.
Se calcula entre 8 - 10% de todos los partos.
Excluidas las malformaciones fetales es responsable:
75% muertes perinatales.
50% anormalidades neurolgicas.

Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.

Sociedad espaola de Ginecologa Y Obstetricia- SEGO 2007 Cap 73 pp 627-633
Guias de practica clnica y procedimientos en Obstetricia y Perinatologa
Instituto Nacional Materno Perinatal 2010

APPT FACTORES DE RIESGO

MATERNOS:
Bajo nivel socioeconmico/analfabetismo
Edad menor de 15 y mayor de 40 aos.
Tabaquismo: mayor a 15 cigarrillos/da.
Ausencia o inadecuados CPN.
Baja ganancia de peso durante embarazo.
Antecedente de PPT y/o abortos.
Ciruga abdominal durante embarazo.
RPM y corioamnionitis
Traumatismos.
Iatrgena.

APPT FACTORES DE RIESGO

CONDICIONES PATOLOGICAS
IMPLICADAS EN PATOGENIA DEL PARTO
PREMATURO
STRESS
ISQUEMIA
UTERO
PLACENTARIA

INFECCION
INTRAUTERINA

SOBREDISTENCION
UTERINA

REACCION
ANORMAL
ALOGRAFICA
TRAUMATISMO
S

DESCONOCIDA

PATOLOGIA
CERVICAL

APPT - CLNICA
Percepcin de contracciones uterinas
Dolor en hipogastrio y regin lumbar.
Flujo sanguinolento por vagina.
Sensacin de presin en pelvis constante o
rtmica.
Modificaciones del cuello uterino.

EVALUACIN CLNICA INICIAL

Historia clnica: factores de riesgo.
Estimar edad gestacional ( Probabilidades de

supervivencia).
Examen fsico: cuello, membranas, hemorragia
Evaluacin ecogrfica.
Cardiotocografa basal (NST basal)
Necesidad de referencia.
Informar a paciente y familiares.

APPT - DIAGNSTICO
Historia clnica anamnesis antecedentes

FACTORES DE RIESGO MAYORES FACTORES DE RIESGO MENORES

Gestacin mltiple

Enfermedad febril

Polihidramnios

Sangrado vaginal despus de las 12 semanas

Anomalas uterinas

Historia de pielonefritis

Dilatacin >1cm a las 32ss

Cigarrillo mayor de 10 por dia

Mas de 2 abortos en 2do trim

Mas de un aborto en el 2do trim

Trab. de parto pretermino previo

Mas de 2 abortos en 1er trim

Ciruga abdominal durante el embarazo

Historia de cono cervical
Cervix menor de 1 cm
Irritabilidad uterina
Abuso de cocana

CREASY Y HOLBROOK Anlisis retrospectivo : 7000 pacientes

Preterm Labor and delivery. Creasy and Lambs. Maternal Fetal Medicine.2000

SISTEMA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES

DE ALTO RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PAPIERNIK
PUNTOS

FACTORES
SOCIOECONOMICOS
Dos nios en casa . Nivel
socioeconmico bajo

HISTORIA MEDICA

1 Aborto menos de 1 ao
desde el primer parto

Edad materna <20 o >40 aos

10

Madre soltera

2 Abortos

Nivel socioeconmico muy bajo

3 Abortos

Altura <150cm Peso <45 Kg

Edad materna <18 aos

HABITOS
COTIDIANOS

ASPECTO DE
EMBARAZO ACTUAL

Trabajo fuera de casa

Fatiga inusual

Fuma >10 cigarrillos/da

Ganancia < 5 Kg en 32 semanas

Ms de 3 pisos de escalera
sin ascensor
Trabajo duro y stresante,
prolongado y fatigante,
viajes, desplazamiento
prolongado al trabajo

Podlica a las 32 semanas

Prdida de peso, Cabeza
encajada a las 32 semana,
fiebre

Pielonefritis

Hemorragia despus de las 12

semanas, cuello corto, OCI
abierto, irritabilidad uterina

Malformacin uterina

Placenta previa

Aborto II trimestre

Hidramnios

Uso de DES. Conizacin

Parto pretrmino

Gemelos

Repeticin de Aborto
en II trimestre

Ciruga abdominal

0- 5: BR; 6-9: MR; 10

ms: AR

APPT DIAGNSTICO EXAMEN FSICO

EXPLORACIN

DIGITAL

Subjetiva
Invasiva

Gran variabilidad

interexplorador

EXPLORACIN

ECOGRAFICA

Objetiva
Menos invasiva

Mnima variabilidad

interexplorador

L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

La longitud cervical entre las 22 24 semanas de

gestacin y la dilatacin del

orificio cervical
interno (funneling/tunelizacin) por ultrasonografa
transvaginal han demostrado que pueden predecir
parto pretrmino espontneo.

LONGITUD CERVICAL COMO PREDICTOR DE PP

La LC es un fuerte
predictor de APP
LC < 15mm

parto pretermino

inminente: dentro de 48
hrs. a 7 das
LC >o= 30mm

identifica pacientes en

bajo riesgo de PP

APPT EXAMENES AUXILIARES

LABORATORIO:
Hemograma, Hb, Hto.
Grupo sanguineo y factor RH.
Tc y Ts.
Examen completo de orina/urocultivo.
Examen directo de secrecin vaginal.
Cultivo endocervical.

CARDIOTOCOGRAFA.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ESPECIALIZADOS

Cifuentes R. Ginecologa y obstetricia Basada en las evidencias.2002

Glicoproteina fijadora de hierro.

Diluciones mayores 1:64 o mayores a
640ug/ml estn asociadas a PP (baja
sensibilidad)
Producida por monocitos que promueve la
quimiotaxis de los leucocitos., dosado en
sangre.
Deteccin se realizo a la semana 24-28 VPN
99% Especificidad 79%.

Elevacin de las concentraciones en

liquido amnitico y su hallazgo en
secreciones cervicovaginales :: incremento
de 9 veces del riesgo
aumeto del estriol serico materno antes
del parto
ESTRIOL SALIVAL : VPN 95%

LACTOFERRINA
FACTOR
ESTIMULANTE DE
LAS COLONIAS DE
GRANULOSITOS
INTERLEUKINA 6
ESTRIOL EN SALIVA

APPT EXMENES ESPECIALIZADOS

APPT EXMENES ESPECIALIZADOS

FIBRONECTINA FETAL
Glicoprotena sintetizada por el trofoblasto localizada en la
decidua basal, espacio intervelloso y liquido amnitico,
dosada en las secreciones cervico-vaginales.
Se encuentra en condiciones normales antes de las semanas
20-22 de gestacin, por lo cual no es normal hallarla entre las
semanas 22 y 37 de gestacin.
Niveles de Fibronectina fetal >= 50ng/ml son los mas
adecuados para prediccin de parto pretrmino
La FnF resulto mejor predictor del parto pretrmino que los
factores de riesgo clnicos (sangrados, cambios cervicales,
contracciones), VPN alto.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

APPT - MANEJO
Conducta inicial
reposo.
Hidratacin
parenteral.
Maduracin
pulmonar.
Toclisis.
Antibiticos.

APPT CONDUCTA INICIAL

Hospitalizacin.
Reposo absoluto en DLI.
Colocacin de va con SF (500cc en 1 hora,

luego LX gotas/min).
Historia clnica con enfoque de riesgo.
Evaluacin clnica en busca de etiologa.
CFV maternos y fetales.
Confirmacin de edad gestacional, estimacin
de ponderado fetal.

Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.

Sociedad espaola de Ginecologa Y Obstetricia- SEGO 2007 Cap 73 pp 627-633

APPT MADURACIN PULMONAR

1972 Liggins y Howie
Establecen beneficio del uso de corticoides
antenatales en la reduccin del SDR.
Utilizaron 12 mg IM de Betametasona, 2 dosis

separadas por 24 horas.

Reduccin significativa del SDR y de la

mortalidad perinatal, con parto ocurrido

despus de las 24 horas y en los 7 das
siguientes a la administracin

APPT MADURACIN PULMONAR

Betametasona 12 mg IM/da por

2 das.
Dexametasona 6 mg/12 hrs. IM.
Por 4 dosis
Hidrocortisona 500 mgr/12hr por
4 dosis.

APPT MADURACIN PULMONAR

APPT - TOCLISIS
AINES:

Evita formacin de Pg E2 y F2, inhibe cascada de cido

araquidnico

Indometacina (Indocid): 50-100

dosis carga luego 25mg c/8hr. Va
Oral rectal
Acido Acetil Saliclico (Aspirina):
4 Grs./da Va Oral
Ibuprofeno (Motrin): 600 mgr. c/8
h Va oral.

CONTRAINDICACIONES
-Alteracin de la coagulacin
-Hepatopatia
-Ulcera gastrointestinal
-Asma
-Alergia a la aspirina

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

APPT - TOCLISIS
Bloqueadores de los canales de calcio:
NIFEDIPINO

Primera lnea de tratamiento en Europa

Segunda lnea de tratamiento en EEUU

10 -20 mg VO stat, luego c/ 20 min x 3 dosis

Luego 10mg VO c/6 h

Disminuye el calcio libre intracelular: Relaja

miometrio

Contraindicacin: Hipersensibilidad al nifedipino.

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

APPT - TOCLISIS
B2 AGONISTAS (BETAMIMTICOS):

ISOXUPRINE

10 ampollas de 10 mg en 500cc de Dextrosa 5% en AD

Dosis inicial: 15 gotas/min, aumentar 10 gotas c/15 min
Hasta cese de contracciones
Dosis mxima 50 gotas / min

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

APPT - TOCLISIS
RITODRINA

1 Ampolla de 5cc en 500 cc de NaCl 9%

Dosis inicial: 10 gotas/min, aumentar 10 gotas c/20
min
Dosis mxima 70 gotas/min

Control: FC, PA, BHE, Auscultacin pulmonal

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

APPT - TOCLISIS
SALBUTAMOL

10 Ampollas en 500 ml. De Dextrosa 5% AD

20 gotas%min

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

Contraindicaciones
absolutas
Diabetes descompensada
Hipertiroidismo
Hipertensin arterial grave
Cardiopatas

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

OTRAS DROGAS TOCOLTICAS

Sulfato de Magnesio
4 Grs. EV (40 ml de solucin 10%) en 20 min.
Luego 1gr. EV c/hr.

Progesterona 100 mgr. c/8hrs. IM 200 mgr

vaginal c/8 hrs. y evaluar

Atosiban antagonista de oxitocina 300 gr/min.

Se usa asociado a otras drogas.

Trinitrato de Glicerina 100 mgr/da (aprueba)

Etanol, verapamil, etanol.

APPT - ANTIBIOTICOTERAPIA
La eficacia del tratamiento antibitico en las

pacientes con APPT y bolsa ntegra, no ha sido

demostrada, por lo que no deben emplearse
de forma rutinaria en estos casos.
Por el contrario, cuando la APPT se asocia a

otras
situaciones
clnicas
como
corioamnionitis, colonizacin por Estreptococo
del grupo B, ITU, etc; si esta justificado el uso
de tratamiento antibitico adecuado.
Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.
Sociedad espaola de Ginecologa Y Obstetricia- SEGO 2007 Cap 73 pp 627-633

CUANDO ABANDONAR LA TOCLISIS

Al cumplirse las 37 semanas.
Aumento de la dilatacin cervical pese
tratamiento.
Amniorrexis prematura o signos de infeccin.
Signos de SFA o SFC.
Mala respuesta materna.
Taquicardia fetal.

PPT ATENCIN DEL PARTO

Presentacin ceflica

-Va vaginal es la mas recomendada.

-Cesrea: en indicaciones obsttricas habituales.
-MEF continuo.
-Episiotoma amplia.
-Menor tiempo posible.
-No forceps.
-Pinzamiento inmediato del cordn umbilical.
-Asistencia neonatal inmediata.
Presentacin podlica

-Mayor incidencia pretrmino que a termino.

-Cesrea.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

APPT CRITERIOS DE ALTA

Paciente que no
presenta DU.
No modificaciones
cervicales o
dilatacin menor
de 3cm.
Deambulacin por
24 a 48 horas.
Adecuado
bienestar fetal.

GRACIAS