Sexo: Masculino

Estado civil: Casado

Ocupacin: Campesino
Procedencia: Envigado (Antioquia)
Edad: 68 aos
Motivo de consulta: siento el brazo
derecho como tieso y cuando no lo
utilizo me tiembla la mano, a veces
tambin pierdo el equilibrio.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 68 aos que presenta

temblor intermitente en la mano
derecha cuando sta se encuentra
en reposo, con rigidez moderada de
la
extremidad,
inestabilidad
postural y lentitud al realizar
movimientos que han progresado
en los ltimos 5 aos.

ANTECEDENTES

Familiares: Madre padeci

enfermedad de Alzheimer a las 60
aos.

Toxicoalrgicos: Fumador de una

cajetilla de cigarrillos diaria, durante 25
aos.

EXAMEN FSICO
Paciente alerta, orientado en persona, tiempo y
espacio, con lenguaje normal, y con sensibilidad e
intelecto sin alteraciones.
T.A.: 165/80 mmHg
F.C.: 68/min
F.R.: 16/min
T: 37C

Revisin por Sistemas

Cabeza:
mentn.
Cuello:
Trax:

Signo de Meyerson positivo

Temblor simtrico de lengua, mandbula y

No se palpan masas
RsCs rtmicos
RsRs normales
Abdomen: No visceromegalias.
Genitales: Normales
Extremidades: Rigidez moderada y bradicinesia en
miembro superior derecho

EXMENES
PARACLNICOS
HEMOGRAMA
HEMATOCRITO: 45%
HEMOGLOBINA: 15g/dl
ERITROCITOS: 4600.000mm
VCM: 95f
HCM: 35%
CHCM: 34pg
DIFERENCIAL
LEUCOCITOS: 8mil/mm
NEUTROFILOS: 65%
EOSINFILOS: 1,6%
BASOFILOS: 0,5%
LINFOCITOS: 33%
MONOCITOS: 2.5%

QUIMICA SANGUINEA
CREATININA: 0,95MG/DL
GLICEMIA: 92MG/DL
TRANSAMINASAS:
-ALAT: 32 UI/l
-ASAT: 26 UI/l
TSH: 2,6mlU/l
VDRL de LCR: negativo

PET (Tomografa por Emisin de

Positrones)

Se observa
disminuci
n de las
clulas del
putamen y
del
caudado.
www.parkinson.de/pet.
htm

Movimiento rtmico del pulgar derecho

que se frota con los dedos restantes.

Alteraciones en la marcha, que se

manifiestan por dificultad para caminar
estando previamente sentado.

Dificultad para detener la marcha, adems

arrastre del pie derecho a
cortos pasos.

Falta de oscilacin en brazos.

Marcha festinante.

Se le administra L-dopa, con lo que el

paciente presenta mejora en sus
sntomas.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

ENFERMEDAD DEGENERATIVA,
CRNICA, Y LENTAMENTE
PROGRESIVA QUE AFECTA EL
SISTEMA NERVIOSOS CENTRAL, A
NIVEL DE LOS CENTROS
CONTROLADORES DE LA POSTURA,
EL MOVIMIENTO Y EL TONO
MUSCULAR.

Prevalencia
Vara dependiendo la composicin de

la poblacin y que aumenta con la

edad.

Incidencia
Aumenta entre los 60 y 69 aos de

edad.
Es infrecuente en menores de 40 aos
(menor de un 5% de los casos).

0,16
0,13

0,02
0,03

c/100 h
>65 aos 0,7

http://www.hwo.ch

Enfermedad de Parkinson idioptica.

Parkinsonismos secundarios.
Enfermedades degenerativas del
sistema nervioso central:
Espordicas.
Hereditarias.

BRADICINESIA
enlentecimiento del movimiento.

ACINESIA
Pobreza de los movimientos:

HIPOCINESIA
El movimiento es de menor amplitud

(micrografa).
Retardo en la iniciacin de los
movimientos o en el cambio entre dos
movimientos fludos.

Se evidencia en la marcha,
escritura y otros
movimientos,
especialmente los
repetitivos.
50% presenta alteraciones
bilaterales en el examen
inicial.

Los pasos se acortan, se

enlentecen y arrastran los pies:
Marcha de petit pass.

Giros en bloques.
Dificultad para inicial la marcha.
Episodios de congelamiento.
Propulsin hacia delante.
Disminucin del braceo.

Definicin
Es la resistencia que opone un segmento

corporal al ser desplazado.

Tubo de plomo.
Rueda dentada.

Inicio unilateral.
97% de los casos est presente en el
primer examen.

Temblor de reposo a 4-6 Hz:

Disminuye o desaparece con la accin,

al estar tranquilo o con el sueo.

Aumenta con la tensin emocional.

Inicialmente asimtrico.
50% de los casos es el sntoma
inicial.
15% nunca presentar temblor.

Inicialmente es leve
Tipos
Anteropulsin (tiende a caer hacia
delante).
Retropulsin (tiende a caer hacia atrs).
Lateropulsin (tiende a caer a los lados).

CLINICO
Clnicos empricos.
Criterios UK Bank.

PATOLGICO
Prdida de clulas de la sustancia negra.
Cuerpos de Lewis.

New England Journal of Medicine 1998;339:1044-53.

Bradicinesia (enlentecimiento de la
iniciacin de los movimientos
voluntarios con progresiva reduccin
en la velocidad y amplitud en las
acciones repetitivas).
Y al menos uno de los siguientes
puntos:

Rigidez muscular.
Temblor de reposo 4-6 Hz.
Inestabilidad postural no causada por
falla primaria visual, vestibular,
cerebelosa ni propioceptiva.

.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-4

Historia de accidentes vasculares a repeticin con un

cuadro de parkinsonismo instalado en escalera.
Historia de traumas de crneos repetidos.
Historia de encefalitis.
Crisis oculogiras.
Tratamiento con neurolpticos al inicio de los sntomas.
Ms de un paciente con parkinsonismo en la familia.
Remisin sustancial espontnea.
Cuadro unilateral estricto por ms de tres aos.
Parlisis supranuclear de la mirada.
Signos cerebelosos.
Sntomas severos de disautonoma de presentacin
temprana.
Presentacin temprana y severa de demencia con
alteraciones de la memoria, lenguaje y praxias.
Signo de Babinski.
Presencia de un tumor cerebral o hidrocfalo comunicante
en TC o RM.
Sin respuesta a dosis altas de levodopa descartando
alteraciones de la absorcin.
.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-4
Exposicin a MPTP.

Inicio unilateral.
Temblor de reposo presente.
Enfermedad progresiva.
Persistencia de asimetra afectando ms
el lado por el que se inicio la enfermedad.
Excelente respuesta (70-100%) a la
levodopa.
Corea inducida por la levodopa severa.
Respuesta a la levodopa por 5 aos o ms.
Curso clnico de 10 aos o ms.

Tres o ms son necesario para el diagnostico definitivo

de enfermedad de Parkinson.
.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-4

Normal

Dopa
Ac
h

GABA

Parkinson

1
Dopa
Ach

GABA

Corteza
GABA
Encefalin
a
_

G. Plido
(externo
)
_

GABA

Ncleo
Subtalmic
o

DA

S. Nigra (compacta)

Estriado
+

DA

GABA
Sust. P
_

G. plido (interno)
S. nigra (reticular)
_

GABA

Tlamo
n.
ventrolateral
ventroanterior

Va
Directa
Va
Indirecta

La DA no cruza la barrera H/E

perifricamente.
Compuesto: L-3,4dihidroxifenilalanina
Se absorbe rpidamente va
parenteral, pero su velocidad
depende del pH y vaciamiento
gstrico.
Alimentos retrasan la aparicin
en plasma de la levodopa.
Concentracin plasmtica y T1/2.
Metabolismo y excrecin.
Biodisponibilidad central.
Uso clnico:
Levodopa sola
Combinada con carbidopa
(Sinemet)

LEVODOPA
SOLA
30%

100%

Sangre

1 a 3%
Enefalo

100
%

SINEMET
60%

Ints.
Sangre

10%
Encfa
lo

Intestino
70%

27 a 29%

Met. en
el tracto
GI

Efectos adversos:

Tejidos.
Perifric
os
(toxicida
d)

40
%

50
%

Tejidos.
Met. en elPerifricos
tracto GI
(toxicidad)

GI: anorexia, nuseas y vmitos en 80% de los pctes.

Cardiovasculares: disrritmias como Tq, extrasstoles, fibrilacin auricular.
Discinesias y efectos conductuales.

Suspensin temporal: progresiva y bajo supervisin

mdica.
Interaccin farmacolgica: Vit. B6 e inhibidores de la
MAO A
Contraindicaciones:
pctes. psicticos, glaucoma de ngulo cerado, cardipatas

Bromocriptina:

Agonista D2.
El ms usado en EUA para la E.P.
Variabilidad en la absorcin.
Ecrecin biliar y por la heces.

Pergolida:
Agonista tanto D1 como D2
Posee mayor eficacia para la E.P.

Efectos adversos:
GI, cardiovasculares, discinesias,
trastornos mentales y variados.

Contraindicaciones:
Pctes. psicticos, IAM reciente,
enf. vascular o lcera pptica.

Pergolida

Los dopaminrgicos ms
recientes no derivados del
cornezuelo.
Pramiprexol:
Agonista D3
Eficaz para pakinsonismo moderado
y avanzado, as la dosis de
levodopa.
Posible efecto neuroprotector.
Absorcin, metabolismo y excrecin.
Ajustar dosis en isuficiencia renal.

Ropinirol:
Agonista D2.
Adems es eficaz como monoterapia
en E.P. leve
Dosis de inicio y a intrvalos

PROTOTIPO: SELEGILINA.
INHIBIDOR SELECTIVO DE LA MAO B.
POTENCIA EL EFECTO DE LA LEVODOPA.
DISMINUYE EL FENOMENO ON-OFF.
UTILIZADO COMO COADYUVANTE EN
DECLINACIN O FLUCTUACIONES A LA
LEVODOPA.
CASI NINGN EFECTO COMO TX. NICO
PROGRESIN E.P. Y NEUROPROTECTOR
RASAGILINA

Prolongan ms los efectos de la

levodopa al disminuir el
metabolismo perifrico.
Aumento de la biodisponibilidad.
tiles en la variacin a la
respuesta.
La Tolcapona no se relaciona con
hepatoxicidad.
Absorcin rpida con T1/2 de 2
hrs.
Tolcapona tiene efectos centrales
y per.
Efectos adversos relacionados.
Se requiere concentimiento del
pcte.
Vigilancia heptica.

Antiviral con efecto

antiparkinsoniano.
Potencia funcin dopaminrgica e
influye en la sntesis, liberacin y
recaptacin de la DA.
Farmacocintica:
T1/2 de 2 a 4 horas
Mayor parte se excreta sin cambios en orina

Uso clnico:
Menos potente que la levodopa.
Efecto solo dura pocas semanas

Efectos adversos:
SNC: inquietud, depresin, irritabilidad,
insomnio

Contraindicaciones:
Pctes. Con historia de ICC o convulsiones.

Tx. de instauracin lenta.

Alivian temblor y rigidez,
pero poco eficaces para la
bradicinesia.
Se recomienda si uno no
funciona intentar con otro
(ver cuadro).
Efectos advesos:
SNC: somnolencia torpeza
mental, falta de atencin,
inquieud, etc.
Resquedad bucal, visin borrosa.
Retencin urinaria, tqcardia, etc.

Contraindicaciones:
Hipertrofia prosttica.
Enfs. Intestinales obstructivas.

Bloqueadores Ach
Frmaco

Dosis diaria (mg)

Benzotropina

1a6

Biperideno

2 a 12

Orfenadrina

150 a 200

Prociclidina

7.5 a 30

Trihexifenidil

6 a 20

Despoblacin de neuronas Dopaminrgicas

en la pars compacta de la Sust. Negra,
que genera:

Reduccin pronunciada de D.A en el

Cuerpo Estriado induciendo a:

Hiperactividad de la va Glutamatrgica
excitadora. Subtlamo/ Globoplido interno

Son de tres tipos:

1. Cirugas ablativa (estereotxica lesin
por Radio frecuencia)
2. E.C.P.(D.B.S) estimuladores (electrodo,
conexiones bateras) procedimiento es
ajustable, reversible unio bilateral
Los dos anteriores pueden combinarse
3. Implantes

1912 Lenicle- provocaba lesiones (solo

con base empirica) en el sistema
piramidal y en casi todos los niveles del
Tracto corticoespinal.
1939 Meyen- propuso la lesin deliberada
del sistema extrapiramidal para tratar los
sntomas parkinsonianos y adquiri
experiencia en la seccin de las fibras
palidfugas con lo que obtena mejora del
temblor y la rigidez.
Todos las tcnicas con importante
mortalidad y efectos adversos

Dcadas del 50-60- Se desarrollo la

Talamotoma y en esta poca la E.P. se
consolido como la de mayor indicacin
de Neurociruga Funcional
1969- Se introdujo la L-Dopa con
disminucin drstica del tratamiento
quirrgico.
Con el Tratamiento crnico con L-Dopa
se introducen las complicaciones como
las fuctuaciones motoras y discinesias
que pueden producir incapacidad igual
o mayor que los propios sntomas de la
E.P.

 1987- comienza la era moderna

con Benabid quien realiz el

implante de electrodo en el
Ncleo Ventral intermedio Nodal
del Tlamo para mejora del
Temblor.
Estos procedimientos y la
Tecnologa se han desarrollado
incluyendo otros blancos G.P.I., N.S.T.
con el consiguiente alivio de otros
signos

La ciruga no es para todos los

parkinsonianos
La seleccin del paciente es
determinante del xito del
procedimiento y debe ser realizada
por equipo multidisciplinario
La seleccin de pacientes
determina la Evolucin Favorable
del procedimiento elegido

E.P. Tpica, con temblor de aos

de evolucin (+de 5 aos)
Buena respuesta a la L dopa
Discinesias
Prdida de eficacia,
fluctuaciones motoras
Buen estado general
Buen soporte familiar-social

Parkinsonismos tipicos
Pobre respuesta L-Dopa
Trastornos psiquitricos
(alteraciones mnesicas)
Depresin, ansiedad
Enf. Generales que contraindiquen
ciruga
Mal soporte familiar social

A.

Criterios de inclusin

1)
2)
3)
4)

E.P. Idiopaticas
Compromiso Motor Grave
Inestabilidad postural en el ON/OFF
Control inadecuado de los sntomas a pasar
del Tratamiento farmacolgico ptimo
Mejora del 30% con medicacin
dopaminergica en la subescala III de la
U.P.D.R.S por lo menos por 4 semanas
Ausencia de demencia o alteraciones
psiquiatritas graves
Expectativas mejorables de beneficio con el
procedimiento quirrgico

5)

6)
7)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Enfermedades sistmicas (c.v,

coagulopata)
Infecciones recurrentes
Utilizacin de marca paso (solo en caso
de E.C.P y es contraindicacin relativa)
Alteraciones cognitivas significativas
demencia o Enf. psiquiatrica
Parkinsonismos atpicos
Pacientes no ambulatorios en ON
Atrofia cerebral grave en R.N.H.
La edad no se considera factor limitante,
pero en los pacientes jvenes se observa
un beneficio mayor en el procedimiento
quirrgico que en los ancianos.

Para cuantificar los resultados clnicos del

tratamiento quirrgico los pacientes se
someten a evaluacin en forma previa y
posterior al procedimiento (seriadamente).
Equipo multidisciplinario
El grupo de escalas mas usado es el
C.A.P.I.T. (core assessment program for
intracerebral transplantation) es un
conjunto de escalas que permiten valorar:

Comportamiento cognitivo y del humor

A-V-D
Evaluacin Motora
Complicaciones del tratamiento U.P.D.R.S.,
Hohen y Yahn, escalas de discinesias evaluacin
de A-V-D y las de evaluacin psiquiatrita

Se

perfila como alternativa esperanzadora en

el tratamiento de la E.P
Tiene limitaciones
Las clulas implantadas deben:
Sobrevivir
Regenerarse
Producir D.A de modo adecuado

Se

han usado clulas con capacidad

regeneradora como son:
Clulas Suprarenales
Clulas Neurales Fetales
Clulas de c. carotideo

Lineas

celulares: clulas inmortalizadas o

clulas Genticamente modificadas
Terapia Gentica

La ciruga no mejora todos los sntomas

de la E.P. Los que mas respondes al
tratamiento farmacolgico son los
pacientes que obtienen mejores
resultados con la ciruga
En la mayora de los pacientes se logra
reducir la dependencia al tratamiento
farmacolgico hasta 50% o mas.
La ciruga no cura (en la etapa actual) y
no esta indicada en todos los pacientes.

L-dopa

Ventana teraputica
Inicio enfermedad
Discinesias

ON

Horas

L-dopa

Ventana teraputica
avance de la enfermedad
Discinesias

Evolucin enfermeda
estimulacin pulstil

ON

Horas

Inducido por drogas

Tumores

Intoxicaciones

Parkinsonismo
plus

BETS, Charles. TAYLOR, Nesbitt. BASES FISIOLGICAS DE LA PRCTICA MDICA. Editorial Panamericana,
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VELEZ, Hernan. ROJAS, William. URIBE, Jaime. CHACON, Abraham. LORENZANA, Pablo. FUNDAMENTOS DE
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PIEDRA DE LOS DOCE ANGULOS

GRACIAS