PNCREAS: ANATOMA, FISIOLO GA, Y PATOGENIA

MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE.

ANATOMA
El
pncreas
es
una
glndula de aspecto:
lobulado, plana y de
consistencia blanda.
Pesa unos 100 gramos.
Mide entre 14 y 18 cm de
derecha a izquierda.
Se encuentra en posicin
variable entre la primera
y
tercera
vrtebra
lumbar.
Se divide en cabeza, en
la que se distingue su
porcin ms caudal con
el nombre del proceso
uncinado, cuerpo y cola.

FISIOLOGA
FUNCIN EXOCRINA
Conform ad o
por
los
acinos
p a n c re t ic o s :
El bica rbo na to pH 8.4: neutra lizar el
pH, que viene del jugo panc re tico
La s enzimas pa ncre tic os (lipa sa y
am ila sa ): Digieren la s protena s, la s
gra sas, lo s a zuc ares.

FUNCIN ENDOCRINA

Est por los islotes de Langerhans

C. alfa, las cuales secretan la
hormona glucagn, que aumenta la
concentracin
de
azcar
en
la
sangre.
C. beta, las cuales secretan la
hormona insulina que disminuye la
concentracin
de
azcar
en
la
sangre.
C. delta, las cuales secretan la
hormona inhibidora del crecimiento
somatostatina, esta hormona inhibe
la secrecin de la insulina y el
glucagn.

PANCREATITIS
La pancreatitis es la infl amacin del pncreas. Ocurre
cuando las enzimas pancreticas (especialmente la
tripsina), que digieren la comida, se activan en el
pncreas en lugar de hacerlo en el intestino delgado.
La infl amacin puede ser sbita (aguda) o progresiva
(crnica).
La pancreatitis aguda severa puede comprometer la
vida del paciente.
En la pancreatitis crnica, se produce un dao
permanente del pncreas y de su funcin, lo que
suele conducir a la fi brosis (cicatrizacin).

Pancreatitis
crnica

CLASIFICACI
N

Pancreatitis
Aguda

PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es un proceso infl amatorio agudo
del
pncreas,
desencadenado
por
la
activacin
inapropiada de las enzimas pancreticas, con lesin
tisular y respuesta infl amatoria local, y compromiso
variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes

FISIOPATOLOGA

La activacin intraglandular de las enzimas

pancreticas, producen alteraciones de la
microcirculacin: vasoconstriccin, estasis
capilar, disminucin de la saturacin de
oxgeno e isquemia progresiva.
El sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica es frecuente, probablemente
mediado por las enzimas pancreticas y
citosinas activadas y liberadas a la
circulacin desde el pncreas inflamado.

ETIOLOGA

Litiasis biliar: 40% a

50%
Alcohol: 35%
Hiperrigliceridemia,
Hipercalcemia.
Isquemia Aguda
Traumatismo
Farmacos
(diureticos
Tiazidicos)
Infecciones :
Virus: VIH,
Bacterias:
Salmonella,
Mycobacterium
tuberculosis.
Obstructiva:
tumor
pancretico, hipertona
del esfnter de Oddi.

MANEJO DE
PANCREATITIS
AGUDA GRAVE
Cuadro
clnico
sugerente

Establecer
diagnostico

Establecer
severidad

Terapia de
soporte

Vigilancia
complicacion
es locales y
sistmicas

CUADRO CLNICO SUGERENTE

Do lo r a b do m in a l
Agudo progresivo intensidad variable
Epigastrio profundo
Irradiado en cinturn algico

V m it o s 7 5- 80% per si st en p or
horas
Alimentarios
biliosos
hemticos
(hemorragia
pncreas
o
lesin
aguda
gastroesofgica)

H ipo m o t il ida d int est in al

leo local (generalizado, distensin
abdominal)

Disn ea /t aq ui ca rd ia
Ansiedad, dolor
Distres
respiratorio
pleural
Acidosis metablica

derrame

ESTABLECER EL DIAGNOSTICO

Requiere 2 de los 3 criterios

1. Dolor abdominal: inicio agudo de una persistente,
intenso dolor epigstrico, a menudo irradian la parte
superior.
2. Actividad de la lipasa en suero (o actividad de la
amilasa) en por lo menos 3 veces mayor que el
limite superior de la normalidad
3. Hallazgos caractersticos de la pancreatitis aguda en
tomografa computarizada con contraste y la
resonancia magntica con menos frecuencia (RM) o
la ecografa tras abdominal.

TIPOS DE
PANCREATITIS
Pancre atitis
inte rst icial:

e d e matosa

difusa
o
ocasionalmente
localizada
ampliacin
del
pncreas, que indica edema.

Pancre atitis ne crotizante :

se
manifi esta
mas
comnmente como necrosis
que participan tanto en el
pncreas
y
tejidos
peripancreticos
y
menos
comnmente como necrosis de
los
tejidos
solo
peripancreticos, y rara vez
del parnquima pancretico
solo.

FASES DE
PANCREATITIS
AGUDA
Temprana:
Durante la primera semana
Alteraciones
sistmicas,
son dadas como respuestas
del husped, ante la lesin
pancretica.

Tarda:
Despus
de
la
primera
semana, en un tiempo de
meses o semanas.
Se
caracteriza
por
la
presencia
de
signos
sistmicos de infl amacin o
por
la
presencia
de
complicaciones locales

Falla orgnica
transitoria
y /o
complicacion
es locales o
sistmicas.

Pancreatitis aguda
severa:

No hay falla
orgnica
No hay
complicacion
es sistmicas

Pancreatitis aguda
moderada:

Pancreatitis aguda
leve:

CRITERIOS DE SEVERIDAD

Falla orgnica
persistente,
sea mltiple
o nica.

P
analgesia

Clinica
evolutiva

ERCP

Surgery/cirug
a

perfusin

A
N

Nutricin

Radiologa

Antibitico

CUIDADO
S
CLNICOS
PARA LA
PANCREAT
ITIS

PERFUSION
Es fundamental asegurar una
correcta perfusin a todos los
tejidos para evitar el desarrollo
de
falla
orgnica
mltiple
secundaria.
Se recomienda volemizar a los
pacientes de forma agresiva
para lograr dbitos urinarios
sobre 0.5mL/Kg/hora y presin
arterial media superior a 65
mmHg.
Puede ser necesario el uso de
vasopresores.
Debe mantenerse la saturacin
de oxigeno en todo momento
sobre 92%

ANALGSICO
La pancreatitis provoca dolor severo, el cual afecta
de forma adversa.
Los AINES deberan ser evitados dado a que pueden
contribuir al desarrollo de injuria renal aguda en el
contexto de una pancreatitis
Los antiespasmdicos (escopolamina, pargeverina) no
tienen efecto sobre el dolor producido por la
pancreatitis.
Los opioides es seguro y mas efectivo utilizarlo para
el control del dolor ( en bolos, infusin continua o en
modalidad controlada por el paciente)

NUTRICIN
El
re p o s o
enteral
es
parte
del
t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e l a p a n c re a t i t i s
L a a l i m e n t a c i n e n t e r a l p re c o z ( a l a s
48horas)
re d u c e
la
mortalidad
y
disminuye
la
incidencia
de
falla
o rg n i c a m l t i p l e y d e i n f e c c i o n e s e n
pacientes
con
p a n c re a t i t i s
aguda
grave.
S e re c o m i e n d a l a i n s e rc i n d e u n a
sonda nasoyeyunal en todo paciente
que por sus caractersticas clnicas se
p re v e a q u e n o s e p o d r a l i m e n t a r p o r
l a b o c a d e n t ro l a s 4 8 h o r a s .
S e re c o m i e n d a a l i m e n t a r p o r l a b o c a
una vez que el paciente este sin dolor
y
sin
leo,
y
no
esperar
a
la
n o rm a l i z a c i n d e l o s ex m e n e s d e
l a b o r a t o r i o.
No
ex i s t i r
contraindicacin
para
i n i c i a r l a a l i m e n t a c i n c o n r g i m e n
solido liviano (menos del 30% de
c a l o r a s p ro v e n i e n te d e g r a s a s .

CLNICA EVOLUTIVA
Todo paciente debe ser evaluado y clasifi cado su
gravedad segn scores clnicos multiparametros
validos (APACHE-II, criterios de ranson )
Debe ser evaluado a intervalos regulares, pacientes
con pancreatitis graves deberan ser evaluados con
exmenes de forma diaria.

RADIOLOGA
E c o t o m o g r a fi a a b d o m i n a l
N o p e rm i t e v i s u a l i z a c i n d e l p n c re a s e n l a m a y o r a d e c a s o s
D e b e re a l i z a r s e a l i n g re s o d e t o d o s l o s p a c i e n t e s p a r a s e r e v a l u a r
e t i o l o g a l i t i a s i c a ( c o l e l i t i a s i s o c o l e d o c o l i t i a s i s ) , y d e s c a r t a r l a p re s e n c i a
d e l q u i d o s l i b re i n t r a a b d o m i n a l .
To m o g r a f a a x i a l c o m p u t a r i z a d a c o n c o n t r a s t e
D e u t i l i d a d s i s e re a l i z a d e s p u s d e 72 h o r a s , d e s p u s d e l i n i ci o d e l d o l o r
( s i s e re a l i z a p re v i a m e n t e p u e d e n o d e t e c t a r l a p re s e n c i a d e n e c ro s i s )
Pe rm i t e d e l i m i t a c i n d e l re a d e n e cro s i s y e v a l u a r l a p re s e n c i a d e
c o l e c c i o n e s p e r i p a n c re t i c a s
Pe rm i t e a d e m s e l d re n a j e p e rc u t n e o d e c o l e c c i o n e s y l a t o m a d e
muestra de cultivos.

ERCP
Colangiografi a
endoscopica retrograda,
esun procedimiento que
permite el drenaje de la
va biliar en caso de
obstruccin de esta
En
pacientes
con
pancreatitis grave, si se
confi rma
por
ecotomografi a
que
la
etiologa
es
litiasica,
debera realizarse una
ERCP a mas tardar 48
horas
posterior
al
diagnostico

ANTIBIOTICOS
En general la infeccin se presenta con posterioridad
al sptimo da de evolucin.
Reaparicin del dolor abdominal, fi ebre persistente,
elevacin
de
marcadores
infl amatorios
(PCR,
procalcitonina),
elevacin
de
la
presin
intraabdominal.
Idealmente debe objetivarse foco de necrosis
infectada
mediante
TAC
con
contraste,
para
posteriormente realizar una puncin espirativa guiada
por TAC, para obtener cultivos.
Esquema emprico habitualmente utilizado incluye
frmacos con buena penetracin pancretica, con
cobertura de gram negativos mas anaerobios:
ciprofl oxacino mas metronidazol.

SURGERY/ CIRUGIA
En general es preferible evitar cirugas precoces por
el riesgo de aumentar dao proteoltico local.
Indicada en casos de necrosis pancretica refractaria
a tratamiento medico (incluyendo drenajes
percutneos), con falla orgnica persistente, con
sndrome compartamental abdominal o con
perforacin de visera hueca.
Puede requerir del uso de laparoscopia contenida con
cierre diferido de la pared abdominal.
En pacientes con pancreatitis litiasica se recomienda
realizar una colecistectoma diferida previo al alta
hospitalaria.

CUIDADOS EN UCI

Recalentamiento central
Corregir la coagulopatia
Optimizar la hemodinmica
Apoyo ventilatorio
Identifi cacin de las lesiones
Balance hidro-metabolico.

COMPLICACIONES
Las complicaciones sistmicas pueden ser la
insufi ciencia orgnica mltiple y el sndrome de
respuesta infl amatoria sistmica (derrame pleural,
sndrome de difi cultad respiratoria)
Las complicaciones locales pueden ser: necrosis de
clulas
acinares,
absceso
y
formacin
de
pseudoquiste. La infeccin de la necrosis pancretica

PLAN FUNCIONAL

DX ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERV. DE ENFERMERA

Dominio 2:

Paciente mantendr un

NUTRICION

estado

Clase 5: Hidratacin

hidratacin con ayuda

EVALUACION

ptimo

MANEJO DE LIQUIDOS

de

Paciente an sigue

Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de

flujo intravenoso prescrito.

del personal de salud,

Registro preciso de ingresos: lquidos infundidos.

Dficit de volumen

durante

Registros preciso

de

r/c

hospitalaria

importante

lquidos

prdida
del

volumen

lquidos
sequedad

sus

estancia

egresos:

diuresis,

aspirado

nasogstrico, vmitos
Vigilar el estado de hidratacin: observacin de las

de

mucosas, turgencia de la piel y sed.

e/p
de

de

vigilar la frecuencia del flujo IV y la zona de puncin

la

IV durante la infusin.

mucosa, disminucin

Realizar el cuidado de la va venosa segn protocolo

de

Mantener las precauciones universales.

la

disminucin
presin
aumento

diuresis,
de

la

arterial,
de

la

frecuencia del pulso.

MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES:

Controlar peridicamente( en la prctica diaria de la
unidad se realiza x turno): P.A, FC, T , FR.
Identificar causas posibles de los cambios en los
signos vitales.

deshidratado

DX ENFERMERA

OBJETIVOS

Dominio 2: NUTRICION

Paciente

Clase 1: Ingestin

mantendr

Desequilibrio
ingesta

nutricional:

inferior

las

INTERV. DE ENFERMERA

el

ptimas con ayuda

digerir

del

absorber

nutrientes

personal

Instaurar

la

Paciente
dieta

prescrita

progresivamente

condiciones

necesidades r/c Incapacidad para

o

MANEJO DE LA NUTRICION

estado nutricional
en

EVALUACION

estado

Comprobar y registrar la tolerancia

oral.

de

Determinar en colaboracin con la

salud, durante sus

nutricionista si procede el nmero de

Expresa realizar ingesta inferior a

estancia

caloras

las

hospitalaria

necesarios

diarias

mantiene

no

nutricional ptimo.

debido a factores biolgicos e/p

cantidades

aun

recomendadas

el

tipo

para

de

nutrientes

satisfacer

las

necesidades de la alimentacin.

DX ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERV. DE ENFERMERA

EVALUACIO
N

Dominio 2: NUTRICION

Paciente

Clase 1: Ingestin

disminuir

grado

de

con

Dolor
lesivos

agudo

r/c

Agentes

(biolgicos)

MANEJO DEL DOLOR

dolor

Paciente

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que

incluya

la

localizacin,

caractersticas,

aparicin,

e/p

ayuda del personal

duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad

conducta expresiva Informe

de salud, durante

del dolor y factores desencadenantes.

codificado,
evitar

el

Observacin

Postura
dolor
de

evidencias del dolor.

para sus

estancia

y hospitalaria
las

Observar

claves

no

verbales

de

molestias

especialmente en aquellos pacientes que no pueden

comunicarse verbalmente.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante
los analgsicos prescritos.
Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia
administrada.

disminuy
grado
dolor

de

DX ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERV. DE ENFERMERA

EVALUACION

Dominio 2: NUTRICION

Paciente

Clase 1: Ingestin

disminuir

Dolor agudo r/c Agentes

grado de dolor

localizacin,

lesivos

con ayuda del

frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y

(biolgicos)

conducta

e/p

personal

expresiva

Postura para evitar el sus

dolor y Observacin de
evidencias

de

aparicin,

duracin,

grado

de dolor

Observar claves no verbales de molestias especialmente

en

hospitalaria

aquellos

pacientes

que

no

pueden

comunicarse

verbalmente.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los

del

analgsicos prescritos.
Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia

DX ENFERMERA

9:

OBJETIVOS

/ Paciente

AFONT

TOLERANCIA AL ESTRES

disminuir

Clase 2: Respuestas de

ansiedad

Ansiedad r/c cambio en:

el entorno, y el estado de
e/p

expresa

preocupacin debidas a
cambios

en

acontecimientos vitales,
e inquietud.

con

de salud, durante
sus

administrada.

INTERV. DE ENFERMERA

EVALUACION

Paciente

DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ayuda del personal

afrontamiento

salud

caractersticas,

disminuyo

factores desencadenantes.

estancia

dolor.

Dominio

Paciente

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la

codificado, salud, durante

Informe

las

MANEJO DEL DOLOR

estancia

hospitalaria

Explicar el proceso de la enfermedad

disminuyo

Explicar todos los procedimientos incluyendo

ansiedad

las

posibles

sensaciones

que

se

han

experimentar durante el procedimiento.

de

DX ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERV. DE ENFERMERA

Dominio11:

Detectar y evitar la PROTECCION CONTRA LA INFECCION

SEGURIDAD/PROTECCI

infeccin

relacionada con los

Clase 1 Infeccin

procedimientos

Riesgo de infeccin r/c invasivos,

retencin

de

Observar

y de

procedimientos

salud,

sus

DX ENFERMERA

institucin.

INTERV. DE ENFERMERA

Clase 5: Autocuidado

estado ptimo de

un

de higiene, con ayuda

de

Incapacidad salud, durante sus

para lavarse el cuerpo.

EVALUACION

Paciente

AYUDA AL AUTOCUIDADO: BAO

mantendr

e/p

informar al cuidador.
infeccin por va perifrica implantado en la

personal

intrahospitalar
ias

sistmica y localizada.

Aplicar el protocolo de deteccin de riesgo de

REPOSO

dolor

infeccin

estancia

OBJETIVOS

autocuidado: bao r/c del

de

durante

Dominio 4: ACTIVIDAD Y paciente

Dficit

signos/sntomas

signos y sntomas de la infeccin y cuando debe

con

hospitalaria

invasivos.

los

infecciones

Instruir al paciente y a la familia a cerca de los

lquidos ayuda del personal

corporales

EVALUACION
No se detect

estancia hospitalaria

Proporcionar la ayuda hasta que el

paciente

sea

totalmente

capaz

de

asumir los autocuidados

Fomentar la participacin de la familia
en relacin al bao/higiene.

mantiene estado
ptimo
higiene.

de

DX ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERV. DE ENFERMERA

EVALUACION

Dominio 4: ACTIVIDAD Y paciente mantendr AYUDA AL AUTOCUIDADO: BAO

Paciente

REPOSO

un

mantiene estado

Clase 5: Autocuidado

de higiene,

estado

Proporcionar la ayuda hasta que el

paciente

con

de ayuda del personal de

Dficit

autocuidado: bao r/c salud,

dolor

ptimo

e/p

durante

sea

totalmente

capaz

de

de

higiene.

asumir los autocuidados

sus

ptimo

Fomentar la participacin de la familia

Incapacidad estancia hospitalaria

en relacin al bao/higiene.

para lavarse el cuerpo.

DX ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERV. DE ENFERMERA

Dominio 4: ACTIVIDAD Proporcionar

Y REPOSO

medidas

Clase 5: Autocuidado

necesarias

Dficit

EVALUACION

Paciente

MANEJO DE LA ELIMINACION

controlar peridicamente el patrn de eliminacin con dficit de

que

autocuidado

urinaria.

de suplan al uso del

proporcionar

los

dispositivos

necesarios

para

la

autocuidado: uso del inodoro hasta que

ejecucin de la miccin hasta que el individuo sea

inodoro

independiente en el uso del inodoro.

deterioro
movilidad

r/c

dolor
de

y el paciente realice
la el autocuidado,
e/p con

ayuda

del

Incapacidad para llegar personal de salud,

hasta el inodoro o el
orinal.

durante
estancia
hospitalaria

aun

sus

MANEJO INTESTINAL
controlar los movimientos intestinales proporcionando
los dispositivos necesarios para realizar la evacuacin.
ayudar en la realizacin de la evacuacin intestinal
hasta que el paciente sea independiente en el uso del
inodoro.

GRACI
AS