Laporan Kasus

CVA Infark
Pembimbing : dr. Sugeng
Wijayanto, Sp.S
I Putu Dian Hendra Wijaya
Abraham Jireh

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Simo Ketawang,
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruangan : MKA, D3
Tanggal MRS
: 10-07-2014
Tanggal Pemeriksaan
: 11-07-2014

II. ANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA :
Kelumpuhan tangan dan kaki sebelah
kanan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kanan
lumpuh sejak 1 hari yang lal. Kejadian 6 jam
sebelum dibawa ke IGD RSUD Sidoarjo. sebelumnya
pasien mengeluh sulit untuk berbicara, setelah itu
pasien duduk sambil menonton tv. Beberapa menit
kemudian pasien merasa tangan kanannya terasa
berat dan lemas, disusul juga kaki kanannya berat
dan lemas sehingga tidak bisa bangun dari kursi.
Pasien berbicara pelo, tidak mengalami nyeri
kepala, tidak ada mual dan muntah, tidak ada
kejang, dan mata tidak kabur. Makan dan minum +
normal, BAK dan BAB normal.

C . Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat
- Riwayat
tidak ada
- Riwayat
ada
- Riwayat
ada
- Riwayat
tidak ada

Hipertensi : tidak ada

Diabetes Melitus
:
kolestelor

: tidak

penakit stroke

: tidak

penyakit jantung

D . Riwayat penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi
: tidak
ada
- Riwayat Diabetes Melitus : tidak
ada
- Riwayat kolestelor
: tidak
ada

E.
-

Riwayat Kebiasaan
Merokok : Tidak Pernah
Berolahraga : Tidak Pernah
Makan makanan berlemak : Jarang
Minum alkohol
: Tidak Pernah
Kopi : Jarang

III. PEMERIKSAAN FISIK

A . Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran
: CM
Tensi
: 130/80 mmHg
Nadi
: 82x/menit
RR
: 18x/menit
Suhu
: 36,5C

Kepala :
Mata

: Anemis : ( - )
Icterus : ( - )
Hidung : Dyspneu : ( - )
Bibir
: Cyanosis : ( - )
Leher :
Pembesaran KGB : JVP meningkat
:Thorax :
Cor
: S1 S2 Tunggal Reguler
Pulmo : Wheezing -/- Ronki -/-

Abdomen :
Inspeksi : Flat
Aulkultasi : bising usus (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-) Hepar/Lien tidak
teraba
Perkusi
: Redup
Ekstremitas :
Akral Hangat
Edema

: +/+/+/+
: -/-/-/-

B . Status Neurologis
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 4-5-6
Pembicaran
: Normal
Wajah
: Asimetris
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk
:(-)
Brudzinski I
:(-)
Brudzinski II
:(-)
Brudzinski III : ( - )
Kernig
:(-)
Lasegue
:(-)

Saraf Otak
N.I (Olfaktorius)
-N . Olfaktorius
Deksta
Sinistra
Hiposmia / Anosmia : Tidak dilakukan
Parosmia : Tidak dilakukan

N.II (Optikus)
Tajam Penglihatan
: Normal/Normal
Lapang Pandang Penglihatan :
Normal/Normal
Melihat Warna
: Kesan Normal
Funduskopi
: Tidak
dilakukan

N.III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis,

Abdusens):
Kedudukan bola mata : di tengah / di tengah
Pergerakan bola mata :
Ke nasal
: normal/normal
Ke temporal
: normal/normal
Ke atas
: normal/normal Ke bawah :
normal/normal
Temporal bawah : normal/normal
Pupil:
Bentuk
: bulat isokor
Diameter : 3mm/3mm
Reflek cahaya langsung: +/+
Reflek cahaya tidak langsung
: +/+

N.V (Trigeminus) :
Cabang Motorik
Otot Masseter
: Lemah/Normal
Otot Temporal
: Normal/Normal
Otot Pterygoideus
:
Normal/Normal
Cabang Sensorik
Ramus oftalmik
: Hipoestesis
Dextra
Ramus maksilaris
: Hipoestesis
Dextra
Ramus mandibularis: Hipoestesis
Dextra
Refleks Kornea
:+/+

N.VII (Facialis)
Waktu Diam
Kerutan Dahi : simetris
Tinggi Alis
: simetris Sudut Mata
simetris
Lipatan Nasolabial : parese dextra
Sudut mulut
: Parese dextra
Waktu Gerak
Kerutan dahi : simetris
Menutup mata : simetris
Memperlihatkan gigi
: parese dextra

N.VIII (Vestibulocochlearis)
Vestibular
Vertigo
: tidak dilakukan
Nystagmus
: tidak dilakukan
Tinnitus : tidak dilakukan
Cochlearis
Weber
: tidak dilakukan
Rinne
: tidak dilakukan
Schwabach
: tidak dilakukan

N.IX dan X (Glosofaringeus dan Vagus)

Motorik
Suara
: Normal
Kedudukan arcus pharynx
: Normal
simetris
Kedudukan uvula
: Normal simetris
Pergerakan arcus pharynx
: Normal simtris
Sensorik
Reflek muntah : Tidak di lakukan
Pengecapan 1/3 belakang lidah : tdk dilakukan

N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : Tidak bisa
diangkat/Normal
Memalingkan kepala
: Normal/Normal
N.XII (Hipoglosus)
Kedudukan lidah saat istirahat : Normal
Kedudukan lidah saat di julurkan
:
Normal
Atrof
: (-)
Fasikulasi : (-)
Kekuatan lidah menekan mukosa pipi
:
Normal/Normal

System Motorik
-

Kekuatan Otot Lengan

D
M . Biceps
:
0
5
M . Triceps
:
0
5
Flexi sendi pergelangan Tangan :
5
- Ekstensi sendi pergelangan tangan
5
- Memuka jari tangan
:
0
- Menutup jari tangan
:
0

0
:

0
5
5

Kekuatan Otot Tungkai

S
-Flexi sendi coxae

D
0

5
-Ekstensi sendi coxae

-Flexi sendi lutut

5
5
-Ekstensi sendi lutut
-Flexi plantar pedis

5
0

5
-Ekstensi dorsum pedis
5

System sensorik
D&S

D&S

D&S
Ekteroseptik :
Tungkai
-rasa nyeri superfcial
Hipoestesi D

lengan

Tubuh

: Hipoestesi D Hipoestesi D

-rasa suhu (panas/dingin ): Tidak dilakukan

-rasa raba ringa : Hipoestesi D Hipoestesi D
Hipoestesi D

 Propioseptik
Rasa dalam
Rasa getar
Interoseptik
Referred pain
Rasa Kombinasi
Stereognosis
Barognosis
Graphestesia

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Normal
: Normal
: Normal

Besar otot
Tungkai
Atrof Otot
(-)

Lengan
(-)

Palpasi

D/S

D/S
TonusNyeri
otot
Lengan :
-/D
S
:
S Kontraktur
-Nyeri -: / - ( - )
(-)
-)
-Spastic :
-)

(-)

(-)

- / - Tungkai
D
-/(-)
(
(-)

Gerakan Involunter
Lengan
Tungkai
D

D
S
-Tremor saat istirahat
: -Tremor saat bergerak
: Reflek
-ChoreaFisiologis : Reflek -Superfcial
supra: umbilical
Umbilical
Intra
-Atetase
umbilical
-R.
dinding perut
+ / :+ -Mioklonus
-+ / +
+ / +-

Reflek Fisiologis
BPR
: +2/+2
TPR
: +2/+2
KPR
: +2/+2
APR
: +2/+2
Reflek Patologis
Hoffman
: +/Gonda
: -/Tromner
: -/Stransky : -/Babinski
: +/Chaddock
: -/Oppenheim
: -/Gordon
: -/Schaeffer
: -/Rossolimo
: -/Mandel-Bechtrew
: -/-

Sistem Saraf Otonom

-Miksi
: Normal
-Detokasi : Normal
-Salivasi : Normal

Resume
S)

- Pasien perempuan usia 38 th

- Tangan dan kaki kanan lumpuh
- Suara pelo
-RPD :

HT ( - )
DM ( - )

O) TD
: 130 / 80 mmHg
Status generalis
: dbn
St. Neurologis
: GCS : 4-5-6
Meningeal sign : dbn
Motorik
:0
5
0
5
Sensorik
: Hemihipestesis Dextra
Tonus
: Normal
N. Cranialis
: Parese N. VII dextra
tipe sentral

A) Diagnosa
Klinis : Hemiplegi Dekstra + Hemihipestesis
(D) +
Disartria + Parese N.VII
Dekstra Tipe Central
Topis : Subkortikal
Etiologi: Suspek CVA Infark
P) Pemeriksaan Penunjang
Planning diagnosa
Lab : - Darah Lengkap
- Bun dan Creatinin
- Glukosa darah
- SGOT & SGPT

Hasil Lab:
o
WBC
o
RBC
o
Hb
o
Hct
o
PLT
o
BUN
o
Creatinin
o
SGOT
o
SGPT
o
Gula Darah Acak

:
:
:
:
:
:

: 8,5x103/uL
4,35x106/uL
12,9 g/dL
36,8 %
166/uL
11,1 mg/dL
9,9 mg/dL
: 32 U/L
: 11 U/L
: 285 mg/dL

Planning Terapi

Terapi umum: 6B

Terapi khusus :
Infus RL
Inj. Citicolin
Inj. Lapibal
Inj. Gastridin

Monitoring

GCS

Vital Sign

14 tpm
3x500 mg
2x1 ampul
2x1 ampul

o Edukasi
Bed rest
Diet rendah garam, rendah lemak, rendah
gula
Kontrol poli saraf
o Prognosis
Dubia ad Bonam
Siriraj Stroke Score
=(2,5 x Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Sakit
Kepala) + (0,1 x Tekanan Darah Diastolik) - (3
x Ateroma) - 12
=(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 70) (3 x
0) 12
= -5 (infark/iskemik)

Terima Kasih