Injuria renal aguda

MR Ronald Segundo Barreto Vera

R2 Medicina Intensiva.

DEFINICIN

PRDIDA DE LA HABILIDAD DEL RION DE FILTRAR O PRODUCIR VOLUMEN

(AZOEMIA, OLIGURIA, ANURIA).

FISIOPATOLGICAMENTE: AKI ES EL RESULTADO DE UNA AGUDA Y SOSTENIDA

REDUCCIN DE TFG.

EL FLUJO URINARIO ES FCIL DE MEDIR PERO LA TFG NO; POR LO TANTO LA

EXISTENCIA DE BIOMARCADORES.

SE USAN FORMULAS PARA CALCULAR EL CLEARENCE DE CRETININA ,

ECUACIONES QUE SE HICIERON BAJO EL SUPUESTO DE UN EQUILIBRIO (RARO EN
UCI).

CUL ES EL NIVEL DE ELEVACIN DE CREATININA U OLIGURIA QUE CONSTITUYE

AKI?.

Epidemiologa

Mortalidad:
R:

8.8%

I:

11.4%

F:

26.3%

No

AKI:

5.5%

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de AKI es variada en diferentes UCI va del 1 al 25%,

dependiendo mayormente de la definicin usada.

La mortalidad reportada tiene amplios rangos que van del 15 al 60 %, y tan

altos como 90%.

La clasificacin RIFLE permiti estrechar algunos nmeros con respecto a la

incidencia y mortalidad.

Cerca del 70 de pacientes con AKI en UCI tienen indicacin de terapia de

reemplazo renal.

Factores de riesgo

Enfermedad aguda, enfermedad crnica, PAM, FC, PO/FiO2, anormalidad

electroltica; estuvieron correlacionados con el grado de disfuncin renal.

Los pacientes con AKI tienen alta incidencia de tener enfermedad crnica,
falla cardiaca, cirrosis y desrdenes sanguneos. Y por ende mayor riesgo de
fallas en otros rganos: cardiovascular , circulatorio ; preferentemente en
paciente > 65 aos.

Otros factores: sepsis, shock sptico, IMA, pancreatitis traumtica, injuria

neurollogica severa y enfermedad renal preexistente.

FR iatrognicos: contraste y dems procedimientos vasculares.

En Regresin logstica se determin que los factores: vasopresores, VM, sepsis,

shock sptico y sndrome hepatorrenal; estuvieron relacionados con peor
pronstico.

CLASIFICACIN

PRERENAL: proximal al rin

RENAL o INTRARRENAL: dentro del rin.

POSTRENAL: distal al rin

Estas categoras no son siempre excluyentes.

Las enfermedades prerenales constituyen cerca del 35% de los casos. Las
postrenales cerca del 10% de los casos.

De las enfermedades intrarenales la necrosis tubular aguda (NTA) es la ms

prevalente y corresponde al 50% de todos los casos de AKI.

Manisfestaciones clnicas

Aumento del nitrgeno ureico (BUN).

Disturbios acido-base: acidemia.

Desrdenes electrolticos : hiperkalemia, hiperfosfatomia, hipocakcemia.

Sobrecarga hdrica.

Manifestaciones no especificas:

Alteracin del estado mental, convulsiones, arritmia, taquicardia, nauseas,

vmito, anorexia, rash, fatiga.

Evaluacin general

Se debe empezar el anlisis tratando de determinar la

causa:

Color rojo/oscuro: sedimento, hematuria.

Tiras reactivas: proteinuria, glucosuria, pH, osmolalidad,

estigmas de infeccin (estearasas leucocitaria, nitritos).

Microscopia: presencia de moldes(globulos rojos o balncos,

hialinos, granulares), glbulos rojos dismrficos, cristales
y bacterias.

Evaluacin general

Evaluacin general

Electrolitos urinarios: comparados o valores sricos.

Sodio urinario y fraccin de excrecin de sodio urinario (FENa); es un

marcador de enfermedad prerrenal (mientras no haya consumo de diurticos
de asa o tbulo distal).

Si FENa <1% el rion est absorbiendo apropiadamente todo el sodio

filtrado.

Si FENa > 2% el rin no est absorbiendo el sodio o hay una injuria tubular
(ATN)

Evaluacin general

La fraccin de excrecin de rea (FEUrea) se calcula:

Si FEUrea < 35% enfermedad prerreanal.

Na urinario <10 mmol/L severo enfermedad prerenal (sndrome

hepatorrenal).

Evaluacin general

Ecografa: hidronefrosis en obstruccin, riones grandes en nefropata por

VIH.

Dopler renal o angioTC: estenosis arterial (enf. Prerrenal).

TC: hidronefrosis, litiasis o infarto renal.

Para valorar el estado de hipovolemia frente a enfermedades de bajo gasto

(falla cardiaca, falla heptica): examen fsico, RY, ascitis, edema pulmonar.

Otras circunstancias donde el volumen circulante sea la duda: CVC, presin

cua capilar pulmonar, doppler Vena cava.

PA, pulso y respuesta diurtica a fluidos en bolos : no diferencia hipovolemia

de enfermedad de bajo gasto; y debe ser usada e interpretada con un buen
juicio clnico.

Evaluacin general

AGA, interpretacin gasomtrica para evaluar etiologa de AKI.

Enzimas cardiacas, CPK sricas: podran verse en rabdomilisis en trauma por

aplastamiento, paciente inconciente.

Panel de coagulacin hemlisis o PTT.

Anticuerpos vasculitis y enfermedad glomerular.

Raramente : BIOPSIA RENAL.

Hipercelularidad y eosinofilia puede ser vista en nefritis intersticial aguda.

Glomerulonefritis rpidamente progresiva: nefropata por IGA,

glomerulonefritis membranoproliferativa, sndrome de Goodpasture,
granulomatosis de Wegener, nefritis lpica, glomerulonefritis
postestreptoccica, prpura de Henoch-Schlein, poliangitis microscpica.

MANEJO GENERAL: RECOMENDACIONES

El aporte exgeno de lquidos para un paciente afebril de 70 kg de peso,

debe ser de 400 ml de lquido ms la cantidad eliminada por diuresis. Debe
tolerarse una prdida de peso de entre 200 a 300 gr por da atribuible al
catabolismo tisular, el cual no debe reemplazarse con fluidos.

La acidosis metablica no requiere tratamiento a menos que la concentracin

del HCO3- plasmtico sea inferior a 15 mEq/L.

La hiperfosfatemia normalmente puede ser controlada con restriccin

diettica de fosfato y con la administracin oral de agentes quelantes del
fsforo (Ej., hidrxido de aluminio o carbonato del calcio)

La hiperkalemia puede ser una de las complicaciones fatales de la IRA y su

deteccin debe ser inmediata y temprana

MANEJO GENERAL: VOLEMIA

La presencia de oliguria, disminucin de la excrecin fraccional de sodio y

aumento de la relacin urea/creatinina son signos caractersticos de la
deplecin de volumen intravascular.

Hipotensin, taquicardia, oliguria, escaso relleno capilar, alteracin del

estado mental; son indicadores tardos de hipovolemia severa.

El objetivo final de la teraputica con fluidos es mantener o restaurar la

perfusin tisular y la funcin orgnica. Los parmetros de perfusin tisular
global incluyen el lactato, pH, exceso de bases o saturacin venosa de
oxgeno.

Administracin de una vigorosa hidratacin ha sido utilizada con xito para

prevenir o disminuir el dao en la nefropata provocada por material de
contraste, cisplatino,o anfotericina B.

Manejo General : volemia

Hidratacin agresiva, combinado con altas dosis de allopurinol con o sin

bicarbonato, permiten prevenir la IRA en los pacientes con cnceres de alto
recambio celular (sndrome de lisis tumoral).

La hidratacin agresiva y temprana, junto con una diuresis alcalina forzada con
manitol, permite disminuir o prevenir el dao tubular renal provocado por la
mioglobina y la hemoglobina liberada en las situaciones de rabdomilisis.

La contribucin relativa de la hipovolemia a la IRA en cirrosis slo puede ser

manejada por la administracin de un volumen de lquido en bolo, de
preferencia con monitoreo invasivo de la hemodinamia sistmica.

El empleo liberal de fluidos y la resucitacin con almidones no slo no aumenta

la sobrevida, sino que puede tener consecuencias negativas, incluyendo el
aumento de la incidencia de IRA y requerimiento de tcnicas dialticas.

Manejo general: frmacos

El tratamiento con norepinefrina se asocia con una ventaja de

sobrevida en comparacin con las otras formas de tratamiento
vasopresor.

Empleo de dopamina en dosis diurticas: existen evidencias que

la dopamina tiene efectos desfavorables sobre el aparato
gastrointestinal, endocrino, inmunolgico y respiratorio en pacientes
con enfermedad crtica. La conclusin es que no existe justificacin
para el uso de bajas dosis de dopamina en el tratamiento de los
pacientes crticamente enfermos.

Manitol en la rabdomilisis, su uso de manitol para lograr una diuresis

forzada, junto con un agente alcalinizante para mejorar la solubilidad
urinaria de los uratos, es un esquema aceptado por todos.

Manejo general: frmacos

Furosemida: la infusin continua es ms efectiva que las dosis en bolos en la

insuficiencia cardiaca severa y en la insuficiencia renal crnica y se ha
propuesto la misma modalidad para el tratamiento de los pacientes con IRA.

El hecho de transformar una IRA oligrica en no oligrica puede ser de

beneficio, ya que permite un manejo ms liberal de los lquidos y electrolitos.

N acetil cistena prob ser beneficiosa en prevencin de IRA por contraste,

pero ltimos estudios han puesto en tela de juicio sta caracterstica.

Bloqueadores de calcio: El mayor efecto de estas drogas se obtiene cuando se

administran antes de la injuria isqumica. El uso posterior a la lesin es
mucho menos evidente

Terapia de reemplazo renal

Acidosis severa.

Disturbio electroltico severo.

Intoxicacin con droga o toxina dializable.

Sobrecarga hdrica.

Uremia sintomtica .

Terapia de remplazo renal

NO EXISTE DIFERENCIA PROBADA DE DISMINUCION DE

MORTALIDAD ASOCIADA A TERAPIA INTERMITENTE O CONTINUA.

EN INJURIA RENAL AGUDA POR SEPSIS SI SE HA MOSTRADO

BENEFICIO DE DIALISIS DIARIAS FRENTE A DIALISIS DE DOS O TRES
VECES POR SEMANA.