UMSN

FACULTAD DE CIENCIAS
H
MDICAS Y BIOLGICAS
DR. IGNACIO CHVEZ

OBSTETRICIA TERICA

ISOINMUNIZACIN
MATERNO-FETAL
Ana Lul Prez
Morales
Seccin: 08 4to ao

DEFINICIN
Produccin de un grupo
especfico de anticuerpos
(sobre todo IgG) en la
embarazada, como resultado
de la transfusin feto-materna
de elementos sanguneos con
caractersticas antignicas
diferentes.

Epidemiologia
-Aproximadamente
del 1 al 3%
-La isoinmunizacion
de
las mujeresdel
en sistema
Mxico son
maternofetal
ABO
RhD
(-). de los embarazos.
= 15%
-La isoinmunizacion
- La isoinmunizacion materno
maternofetal del sistema RhD
fetal
representa
del 0.33 al 1
= 10%
de los embarazos.
% de mortalidad perinatal.

FRECUENCIA
Poblacion vasca
35%
Caucasiacas
16%
Finlandia
12%
Americanos
8%
Africanos
4%

30
15
10-

GENERALIDADES
Los eritrocitos expresan
en su membrana
diferentes molculas, los
cuales nos van a dar los
diferentes tipos
sanguneos.

Existen dos tipos de

molculas principalmente
-Sistema ABO, que
nos dan los grupos
- O, A, B y AB
(Crom. 9)

-El sistema Rh
- El cual puede o
no estar en la
superficie del
eritrocito. (Crom.
1)

Grupo
sanguineo
O

Molecula
presente en
su superficie
(-)

Anticuerpo

compatibilidad

Contra A, B y AB

Donador universal

O + N-acetilgalactosamina

Contra B y AB

Recibe sangre A y O

O + galactosa

Contra A y AB

Recibe sangre B y O

AB

O + N-acetilgalactosamina +
galactosa

(-)

Receptor universal

El sistema Rh, este

nicamente puede o no
estar en la superficie del
eritrocito (5 antgenos del
factor Rh ms comunes
D, C, c, E y e)

-Rh
(+)
presente
membrana
-Rh (-) no presente
membrana

en
en

La incompatibilidad ms
frecuente
es por yABO,
1940
Landsteiner
Wiener
Diferentes sistemas
pero
la
de
mayor Rh).
(existencia
de
antgeno
existentes: ABO, Rh,
trascendencia
es
pory el
1941
Levine,
Katzin
Cellano, Lewis, Duffy, P,
factor
Rh.
Burnhamgist
la
Mn,Ss, Kidd(demostraron
y otros.
enfermedad hemoltica del
RN en madres Rh ( - ) y
productos Rh (+)

Severidad segn el sistema afectado

Factor
Rh-D

Causa ms comn de isoinmunizacin

Incompatibilidad maternofetal ms
severa
Gran poder antignico
Incompatibilidad maternofetal ms
frecuente (66%)
Enfermedad benigna (anemia leve)
Anticuerpos naturales anti-A y anti-B
tipo IgM
Poca especificidad antignica AB0

Sistema
ABO

Sistema
Lewis y
otros

Incompatibilidad muy atpica

Sin significacin clnica
Anticuerpos IgM

Incompatibilidad
Materno-fetal
Condicin que se desarrolla
cuando existe una diferencia en
el tipo
de sangre
de la
Se
presenta
cuando
la mujer
embarazada
depadre
su producto
madre
Rh(-)y yelel
Rh
o feto.
(+) conciben un feto Rh (+)
El feto hereda un Ag del padre,
no presente en la madre

Hijo Rh (+)
Padre homocigoto (D,D)
Padre heterocigoto (D)

100%
50%

PADRE HOMOCIGOTO
MADRE
MADRE

PADRE
PADRE

DD

DD

dd

dd

Dd
Dd

Dd
Dd

Dd
Dd

Dd
Dd

PADRE HETEROCIGOTO
MADRE
MADRE

PADRE
PADRE

DD

dd

dd

dd

Dd
Dd

dd
dd

Dd
Dd

dd
dd

ETIOLOGIA
Transfusiones
fetomaternas

-Anteparto
(sobre todo 3
trimestre)
-En el parto

Procesos patolgicos:
-Aborto
-Embarazo ectpico,
-Abruptio
-Traumatismo abdominal.
Procedimientos
obsttricos:
-Aspiracin de vellosidades
coriales
-Amniocentesis
-Corodocentesis

FISIOPATOLOGIA
Es necesario q pase sangre del
producto
a la
circulacin
materna:
- 0.5 al
1%
pasa mas
de 5 ml.
-50% de los partos eutocicos
- 0.2% pasara mas de 30 ml.
muestran hemorragia
(>/=0.5 ml aumenta el riesgo de
transplacentaria
sensibilizacin)
-50% de estos,
la sangre q pasa es
de aprox. 0.1 ml.

No sensibilizacin
previa

Feto no afectado
en 1er embarazo

Eritrocitos fetales
entran a la
circulacin materna

SENSIBILIZACION

Sistema inmune materno

sintetiza Acs contra el
RhD (+) del producto

en la produccion
de IgG y IgM

Primer embarazo
no es afectado
(sistema inmune
guarda memoria)

2 embarazo

en la produccion
de IgG y IgM
IgG

IgM

Membrana placentaria
Aprox. Sem. 16 de gestacion

Destruccin de
Eritrocitos fetales
(EHP)

ISOINMUNIZACION
Embarazo posterior con feto Rh(+)
Sensibilizacin
precoz

sntesis de IgG
atraviesan la barrera placentaria
( >16 semana de gestacin)

EHP

ENFERMEDAD
Reaccin contra los Ag Rh(D) y
HEMOLITICA PERINATAL
destruccin de eritrocitos fetales

Hemolisis de
eritrocitos fetales

ANEMIA
Demanda de
eritropoyetina

- Suprarrenal
- Bazo
- Rion
- HIGADO

Extramedular

Eritroblasto
s
Medular

Hb
HIPOPROTEINEMIA

Hb

bilirrubina

Hidropesa fetal

presin osm Intravas.)

- ICTERICIA SEV.
- HEPATOMEGALIA
- KERNICTERUS
POSPARTO

HIPOXIA

Ac.
Metablica
-CONVULCIONES
- DAO CEREBRAL
- SORDERA
- MUERTE 10%

MUERTE
- Insuf. Cardiaca fetal
HT. Portal

- Anasarca fetal
- Colapso circulatorio

Riesgo de muerte
IU.

Efectos Fetales

Expresin clnica variable

Muerte fetal y
aborto en el 2
trimestre

Distintos grados de
enfermedad hemoltica
Destruccin de los
glbulos rojos
Hb
Hidropesa

Bilirrubina
Ictericia

Anemia
Destruccin masiva de
hemates fetales
(anemia grave)

- insuf. cardiaca fetal

-inflam corporal total
-colapso circulatorio

Despus
del parto
convulsiones
-dao cerebral
-sordera
-muerte (10%)

Ictericia
severa
(hepatomega
ia)
Kerncterus

Enfermedad
hemoltica neonatal

Eritroblastosis fetal
Hematopoyesis
extramedular
Insuficiencia cardiaca
Ascitis
Derrame pericardico

Hipoxia tisular
Acidosis

ERITROBLASTOSIS FETAL O
ENFERMEDAD HEMOLTICA
PERINATAL (EHP):
Es una anemia hemoltica del feto y
del recin nacido, originada por el
proceso de isoinmunizacin
materna

CAMBIOS PLACENTARIOS
La placenta muestra escaso
desarrollo que puede llegar a ser
del 50% de su tamao y peso
normal, edema y palidez
Vellosidades edematosas y
voluminosas
Transformacin fibrinoide
Alteracin funcional de la
placenta

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

-HISTORIA CLINICA
-ANTECEDENTES
GINECOBSTETRICOS
-Tener en cuenta q la enfermedad
agrava con cada embarazo.
-Embarazos previos con producto
Rh(+)
-Grupo sanguneo y factor Rh
materno.

1- Determinar el tipo de sangre

fetal
- Estudio pareja
- Estudio fetal
2- Evaluar la sensibilizacin
- Titulos de Ac maternos
3- Evaluar la severidad de la
anemia
- Ecografa
- Doppler de ACM
- Espectrofotometria de LA
- Sangre de cordn guiada por
Eco

Test de Coombs directo

(determina el grupo sanguneo)

Rh (+)

Rh D(-)
Test de Coombs indirecto
(determina anticuerpos anti RhD (+) en
suero materno

(-)
< de 1:08

Coombs
indirecto
c/ 2 o 3
meses

(+)
>/=1:08 1:32
ULTRASONIDO

AMNIOCENTESIS

MONITORIZACION

CORDOCENTESIS

TRANSFUSION
INTRAUTERINA

Valores >1:08 1:32

ULTRASONIDO
(CADA 4 SEMANAS)

ECOGRAFA
Signos:
Hidrops
Signo tardo(Hto<20%)

- Edema placentario
Dimetro de la vena umbilical
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Polihidramnios
- Derrame pericrdico

No alcanzan para predecir

la anemia en el feto

Valores > 1:32 1:128

AMNIOCENTESIS
(Mediante la curva de Liley)

Es una estudio espectrofotomtrico

que se basa en substancias q
absorben la luz determinndolo en
una densidad de onda, el espectro
de la bilirrubina en el Lquido
Amniotico lo encontramos a 450
milimicrones de densidad de onda.

En 1961 Liley propuso es

estudio espectral del liquido
amnitico.
Medicin de los niveles de
bilirrubina para predecir
severidad de enfermedad
hemoltica.

Zona I: Fetos usualmente no afectados,

nacern con una hemoglobina mayor de
12 g/100 /g. La amniocentesis se repite
al cabo de un mes y si el valor se
mantiene en la misma zona no es
necesaria
ninguna
intervencin
adicional.

Zona 1

En estos casos el feto puede

Zona
los niveles
en hasta
esta
PorII:debajo
del
50%
de lazona
zonaelIInivel
(Zona II
permanecer
in
tero
que
representan
una
posibilidad
grave de fetal,
baja),
Esta
se debe
hacer
si hay amnitico
madurez
de
bilirrubina
en
el lquido
lesin
fetal.
hemoglobina
se llegue
debe fetal
repetir
en 2
sila amniocentesis
aumente
o La
hasta
que
a la semana
usualmente
se
ubicaen
entre
8 yse
12fetal
g/80%
semanas.
Niveles
por
encima
del
existen
antecedentes
bito
a la a
32
a 34, momento
elde
que
ml.
90% de
la la
zona
II (Zona II del
alta), son
misma
edad
gestacional.
recomienda
interrupcin
indicacin de estudio fetal directo
embarazo.
mediante cordocentesis.

Zona II

Zona III: la hemoglobina es usualmente

menor de 8 g/ ml e indica que el feto
est en peligro de morir en un lapso de
7 a 10 das y, por tanto, debe ser
transfundido o interrumpirse el
embarazo.

Zona III

CORDOCENTESIS
-Permite la tipificacin del grupo y Rh
fetal
-El conocimiento del hematocrito fetal
(grado de anemia fetal)
El procedimiento aumenta la
sensibilizacin materna, por tal motivo
se debe de reservar este procedimiento
cuando se sospecha gran afectacin
fetal.

INDICACIONES
-COOMBS Indirecto > a 1:28
-Hydrops fetal
-Amniocentesis en zona B alta o
en zona C (curva de Liley)
-Patrn sinusoidal (acidosis
metablica) en la
cardiotocografia

Cordocentesis : HTO fetal < al 30%

TRANSFUCION INTRAUTERINA
Indicaciones
-Cuando los anteriores estudios
muestran riesgo fetal potencial en
donde se expone la vida fetal antes
de las 34 SDG.

Transfusin intrauterina intraperitoneal

(# SDG 20 x 10)
Se transfunde de 10 ml (se debe
practicar despus de la 24sem.)
Transfusin intrauterina intravascular
(en la 20 sem)
Consiste en trasfundir a nivel de un vaso
umbilical la sangre suficiente para corregir
el HCTO fetal

CORDOCENTESIS
CORDOCENTESIS
Hb < 10
Hto < 30%

Hb > 10
Hto >30%

TIU

INTRAVASCULAR

INTRAPERITONEAL

NORMALIZAR
Hb Y Hto
CADA 2- 4 SEM

REPETIR CADA
2 SEMANAS

CADA 2 SEM

NACIMIENTO PROGRAMADO

TRATAMIENTO
Objetivos:
Disminuir ttulo de Acs
maternos
Mejorar la anemia fetal
Evitar complicaciones de EHP
(hdrops)
Alcanzar madurez fetal para
inducir el parto

1.

Tratamiento materno

Disminucin de Acs maternos

-Inmunoglobulinas endovenosas
-Plasmafresis
2. Transfusin intrauterina
- Tratamiento de eleccin para anemia
fetal grave
- Se realiza mediante cordocentesis
- Transferencia de sangre fresca 0
Rh(-)

MANEJO

Madre RH negativa
+
Padre RH positivo

Madre no
sensibilizada
Controlar ttulos
de Ac:
< semana 24 :
mensualm.
> semana 24 : cada
Ttulos <
al
Ttulos >=
15d
valor crtico
al valor

(1/32)

Se aguarda
al trmino

Madre
sensibilizada
previamente
Anticuerpos
carecen de valor!!

crtico
(1/32)

Semana 24 de
gestacin

Semana 18 de
gestacin
Evaluar
anemia!!

Evaluar
anemia!!

OD450 en
la zona
sup de la
curva

Amniocentesis + curva de
Liley cada 15 das (si
hubiera: Doppler de la
ACM)

Cordocentesi
s: evaluar
Hto fetal
Hto fetal <
30%

Hto fetal >

30%

Transfusin
intrauterina

Repetir
cordoc. en 1
o 2 sem.

OD450
debajo de la
zona sup de
la curva
Control de la
vitalidad fetal a
partir de la
semana 32
Semana 37
Evaluacin de la
maduracin
pulmonar fetal +
OD450:

Amniocentesis:
OD450
+
evaluacin de la
maduracin
pulmonar fetal

MADURO

MADURO

INMADURO

INMADURO

DEBAJO de
zona ms alta
de la curva

EN la zona
ms alta de
la curva

EN la zona
ms alta de
la curva

DEBAJO de la
zona ms alta
de la curva

INDUCIR

INDUCIR

REPETIR

Parto a las 38
semanas

Parto

MADURAR
(corticoides)

Amniocentesi
s en 15 das

Aplicacin de gamaglobulina anti-D

(RhoGAM)
Evento obsttrico
Dosis empleada: LA DOSIS ES DE
150 -300MCG IM PARA
NEUTRALIZAR 25 30ML DE
SANGRE
Procedimiento invasivo
La Inmunoglobulina anti-D (Rho)
es una solucin inyectable, que
contiene anticuerpos especficos
contra el antgeno D (Rho) del tipo
Inmunoglobulina G (IgG).

PROFILAXIS
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIN
RH.
Administracin de Ig anti-D humana en
gestantes
Rh(-) no sensibilizadas
En qu situaciones?
1. Dentro de las 72 h siguientes al parto
de un feto Rh(+).
o en aborto (espontneo o inducido),
emb ectpico o metrorragia
2. A las 28 sems de gestacin, si el padre
es Rh(+).
3. Durante la 1 mitad del embarazo en
mujeres previamente sensibilizadas o
con factores de riesgo

RHOGAM :
300 mcg de gama-globulina, IM . Son
sufientes para neutralizar 30 cc de
sangre Rh ( + ) .
Se aplica antes de 72 hrs. post-aborto,
post-parto y post-cesarea.
El bebe debe ser Rh (+) y su coombs dir
neg. Y en la madre el coombs ind
negativos.

INDICACIONES DE LA INMUNOPROFILAXIS CON

RHOGAM:
PRIMER TRIMESTRE : Embarazo ectpico.
Interrupcin mdica del embarazo. Y Aborto
y/o mola.
SEGUNDO TRIMESTRE: Amnioscentesis.
Biopsia de vellosidades corinicas. Amenaza
de aborto o hemorragia preparto .
TERCER TRIMESTRE : Profilaxis sistemtica.
Hemorragia preparto. Versin ceflica y
postparto o postcesarea.

Durante la 1 mitad del embarazo si:

aborto (esp o ind), emb ectpico
amenaza de aborto, enfermedad
trofoblastica
Cuando existe metrorragia
Si se le practica procedimientos
como: biopsia de vellosidades
corionicas, cordocentesis,
amniocentesis. (la dosis debe ser en
cada ocacion)

DUDAS??