PIELONEFRITIS E INFECCIN

DE LA VA URINARIA
Proceso renal que afecta a los tbulos,
al intersticio y a la pelvis renal

PIELONEFRITIS
Proceso renal que afecta a los tbulos, el intersticio y a
la pelvis renal y es una de las enfermedades mas
frecuentes del rin.
Existen dos formas:
Pielonefritis aguda: Esta causada por una infeccin
bacteriana y es la lesin renal que se asocia a la infeccin de
la va urinaria.
Pielonefritis crnica: es un proceso mas complejo: la
infeccin bacteriana tiene un papel dominante, pero su
patogenia implica otros factores (reflujo vesicoureteral,
obstruccin)

Existen 2 formas de pielonefritis:

Aguda

Crnica

Infeccin
bacteriana
Lesin
renal

Infeccin
Bacteriana
Reflujo
vesicourete
ral
Obstrucci
n

PIELONEFRITIS: Etiologa y
patogenia
Los agentes etiolgicos responsables de mas del 85% de
los casos de infeccin de la va urinaria, son los bacilos
gram (-), que residen normalmente en el tubo digestivo.

Eschericha coli
Proteus
Klebsiella
Enterobacter

En pacientes inmunodeprimidos, particularmente aquellos

con rganos transplantados, existen virus tales como el
poliomavirus, el citomegalovirus y el adenovirus

 Inflamacin supurada aguda del rin causada por

infecciones bacterianas y algunas veces virales
(poliomavirus), bien por va hematogena, inducida por
una diseminacin septicmica, bien por va ascendente,
asociada al reflujo vesicoureteral.
Morfologa : los rasgos distintivos de la pielonefritis son
la inflamacin supurada intersticial dispersa, los
agregados intratubulares de neutrofilos y la
necrosis tubular.

ETIOLOGIA Y
PATOGENIA

OTROS
AGENTES
Poliomavirus
Citomegalovirus
Adenovirus

COMPLICACIONES
Necrosis Papilar
Pionefrosis
Absceso Perirrenal

Complicaciones:
Necrosis papilar: se observa principalmente en
diabticos y en aquellos con obstruccin de la va
urinaria. Suele ser bilateral. Puede afectar una o todas
las pirmides del rin afectado. Al corte, las puntas o
los dos tercios distales de las pirmides muestran
areas de necrosis de color blanco grisceo o amarillo.
El tejido afectado muestra necrosis por coagulacin.

Complicaciones:
Pionefrosis: aparece cuando hay obstruccin completa
o casi completa, sobretodo si asienta en los lugares
altos de la va urinaria. El exudado purulento no puede
ser evacuado y rellena la pelvis, los clices y el urter.
Abceso perirrenal: supone la propagacin de la
inflamacin supurada a travs de la capsula renal para
penetrar en el tejido perirrenal.

PIELONEFRITIS
CRNICA
Inflamacin
tubulointersticial
crnica
y
cicatrizacin renal acompaada de lesiones
anatomopatolgicas de los clices y pelvis renal

Puede dividirse en 2 formas:

Nefropat
a por
reflujo

Pielonefri
tis
crnica
obstructi
va
Morfolog
a
Patologa Estructural y Funcional, Robbins y Cotran 7 Edicin - El rin Cap. 20

Curso Clnico
Pielonefritis
crnica
obstructiva

Nefritis por
reflujo

Dolor
lumbar

Inicio
gradual de
IR y HTA

Fiebre

Prdida de
funcin
tubular

Piuria y
Bacteriuria

Diagnostico
Se recomienda toma de urocultivo.
Pacientes con fiebre mas de 72 horas de tratamiento, evaluacin
del tracto urinario superior con ultrasonido para descartar
factores que complican la enfermedad, como obstruccin urinaria
o litiasis renal.
Realizar ecografa renal a pacientes con factores de riesgo, como
diabetes mellitus, alteraciones de la inmunidad, problemas de
vaciamiento de vejiga y la posibilidad de lesin renal subyacente.

Tratamiento.
Se realizan cultivos de sangre y orina para identificar al microorganismo y
determinar su sensibilidad antimicrobiana.
Se inicia con ampicilina I.V. Y un aminoglucosido.
Fluoroquinolonas
Cefalosporina o penicilina, con o sin aminoglucosido o un carbapenem.
En pacientes con pielonefritis aguda leve se recomienda ciprofloxacino 1g,
o levofloxacino 750 mg cada 24 horas por 5 y 7 das, respectivamente.

Tratamiento.
Tal vez sea necesario establecer drenaje con catter en
presencia de retencin urinaria y drenaje de
nefrostomia cuando hay obstruccin.
En pacientes hospitalizados se mantiene antibiticos I.V.
durante 24 horas despus de la desaparicin de la
fiebre y se administran antibiticos orales hasta
completar un curso de tres semanas se tratamiento.

AMILOIDOSIS
Es una afeccin asociada con numerosos
trastornos hereditarios inflamatorios en la que
depsitos extracelulares de protenas fibrilares son
responsables de un dao tisular y del compromiso
funcional.

Patogenia de deposito de amiloide:

La amiloidosis es, funcionalmente, un

trastorno de mal plegamiento proteico.

AMILOIDOSIS AL
Amiloidosis ms frecuente, Relacionada con depsito de
cadenas ligeras observada en pacientes con amiloidosis
primaria o secundaria mieloma mltiple.
Poblacin monoclonal de clulas plasmticas que
producen cadenas ligeras .
Se pueden depositar como cilindros en el tbulos
renales, o como depsitos puntiformes en las
membranas basales.

AMILOIDOSIS AA
Amiloidosis secundaria, reactiva o adquirida.
Complicacin de enfermedad inflamatoria crnica.
Las citoquinas inflamatorias IL1, IL6, FNT, estimulan la
produccin heptica de amiloide A.
El tratamiento de la lesin inflamatoria reduce el estmulo para
la produccin de amiloide.
Enfermedades asociadas: TBC, lepra, osteomielitis, artritis
reumatoidea.

Clasificacin de la amiloidosis.
a.
b.

Sistmica: cuando se afectan varios rganos.

Localizada: cuando lo depsitos se limitan a un solo rgano.

Por motivos clnicos en patrn sistmico se subclasifica en:

1.

Amiloidosis primaria: cuando se asocia con alguna discrasia de

los inmunocitos.

2.

Amiloidosis secundaria: cuando se produce como complicacin de

un proceso destructivo tisular o inflamatorio crnico.

Manifestaciones renales:
El compromiso renal es prcticamente constante (90%).
La afeccin glomerular es la ms frecuente, con desarrollo de sndrome
nefrtico y deterioro de la funcin renal progresiva hasta llegar a insuficiencia
renal crnica.
En casos excepcionales, los depsitos de sustancia amiloide son
predominantemente tubulares, produciendo diversos sndromes.

AMILOIDOSIS RENAL
MANIFESTACIONES CLINICAS

Depende del rgano afectado.

Su manifestacin denota estadio avanzado.
PROTEINURIA
NEFROMEGALIA.
POLINEUROPATIA ASOCIADAS.
INSUFICIENCIA RENAL GRADO VARIABLE, SIN HTA.

Depsitos glomerulares
La mayora de los pacientes con AL, un 75%, presentan depsitos
predominantemente glomerulares con proteinuria variable, generalmente
nefrtica, y que en fases avanzadas se acompaan de edemas.
El sedimento de orina es tpicamente normal y la creatinina plasmtica (Crp)
puede estar normal o algo elevada.
Aproximadamente en el 20% de los pacientes que presentan Sd nefrtico se
desarrolla Enfermedad Renal Terminal.
En conjunto la supervivencia de los pacientes es mala.

Depsitos vasculares y
tubulares
Algunos pacientes con AA tienen una presentacin diferente de la afectacin
renal ya que el depsito amiloide se da en los vasos estrechndose su luz.
Estos pacientes desarrollan una IRC lentamente progresiva con o sin
proteinuria.
El pronstico de estos pacientes es ms favorable.

AMILOIDOSIS RENAL
DIAGNOSTICO

BIOPSIA RENAL.
ESTABLECER ENFERMEDADES ASOCIADAS QUE
PUEDAN CAUSAR AMILOIDOSIS RENAL

AMILOIDOSIS RENAL
PRONOSTICO

Enfermedad lenta y progresiva.

Supervivencia en amiloidosis AL : 12 meses.
Supervivencia en amiloidosis AA: 5 a 7 aos.
Supervivencia en amiloidosis por mieloma mltiple: 6 meses.

Rechazo tbulointersticial.
El rechazo agudo tbulo intersticial (RATI) es mas frecuente que el
RV y puede ocurrir en cualquier momento de la evolucin despus
del trasplante.
El RATI se caracteriza por una nefritis intersticial con predominio de
linfocitos CD4, localizados perivascularmente y CD8 en el rechazo
establecido.
La utilizacin de tcnicas inmunohistoqumicas y el desarrollo de
anticuerpos monoclonales, se ha aplicado en las biopsias renales
para identificar sub poblaciones linfocitarias con utilidad diagnstica
y de pronstico

Rechazo tbulointersticial.
Histopatolgicamente es importante
demostrar una ntima relacin entre
dicho componente linfocitario y el
epitelio tubular, fenmenos que se
denomina emperipolesis y/o "tbulitis.
Para una mejor visualizacin de este
fenmeno, es muy til la tincin de PAS
que delimitar con claridad la membrana
basal de los tbulos y as permitir el
contaje de linfocitos permeabilizando el
epitelio tubular.
Denso infiltrado inflamatorio
linfocitario con destruccin del
epitelio tubular y edema (tubulitis).

 El infiltrado inflamatorio tbulo intersticial y la tubulitis, es altamente

sensible para un diagnstico de RATI
Es muy importante la aplicacin de los criterios de Banff no solo para el
diagnstico sino tambin para graduar la intensidad del rechazo.
Basndonos en dichos crierios, es necesario la presencia de infiltrado
inflamatorio linfocitario, destruccin de membrana basal tubular y
tubulitis .

TABLA II. CLASIFICACION DE BANFF (RESUMEN)

GRADO I (AGUDO LEVE)

1.- INFLAMACIN INTERSTICIAL MAYOR DEL 25% DEL PARNQUIMA.
2.- TUBULITIS >4 CLULAS MONONUCLEADAS POR SECCIN TUBULAROGRUPO
DE10 CLULASTUBULARES.
GRADO II (AGUDO MODERADO)
1.- INFLAMACION INTERSTICIAL EVIDENTEYTUBULITIS >10 CLULAS
MONONUCLEARES POR SECCIN TUBULARY/O
2.- LEVE-MODERADA ARTERITIS DE LA INTIMA.
GRADO III (SEVERA)
1.- ARTERITIS SEVERA TRANSMURAL CON CAMBIOS FIBRINOIDESY/ONECROSIS
DE LA MEDIAY/O
2.- INFARTO FOCAL O HEMORRAGIA INTERSTICIAL.