RED DE SALUD HUNUCO

MICRO RED APARICIO POMARES

HUNUCO

LLENADO CORRECTO DEL

FORMATO UNICO DE
ATENCIN
SERVICIO DE
LABORATORIO
Elab.: TEC. LAB. CHRISTIAN GALLEGOS
PALERMO.

FINALIDAD
Mejorar

los
conocimientos
de
los
prestadores
de
salud
para el registro adecuado
y
correcto
de
las
atenciones realizadas a
los asegurados en el

OBJETIVOS
Establecer

las pautas
para el
correcto llenado del formato nico
de atencin.
Orientar en el correcto llenado de
los distintos campos del formato
nico de atencin.
Permitir el registro de todo tipo de
atenciones realizadas, a fin de
facilitar el control prestacional.
Establecer la casustica para el
adecuado
registro
de
las

 Los

datos de medicamentos e
insumos entregados deben ser
registrados y firmados por el
responsable de farmacia, los datos
de apoyo al diagnostico realizados
sern registrados y firmados por el
responsable
de
laboratorio,
responsable de diagnostico por
imgenes
u
otro
personal
autorizado.
El llenado de la cantidad prescrita
de medicamentos, insumos y
procedimientos
medico
quirrgicos es obligatorio.

PAUTAS PARA EL CORRECTO

LLENADO DEL FORMATO
1.
2.
3.
4.

5.

Se registra solo una prestacin por

formato.
El formato nico de atencin tienen
registrado el cdigo preimpreso.
En los espacios para llenar, escribir
con letra imprenta y mayscula.
En los recuadros con alternativas,
colocar una X o el nmero que
corresponda.
Utilizar un solo color de tinta (Negro

PAUTAS PARA EL CORRECTO

LLENADO DEL FORMATO
6.
7.
8.
9.

Los datos registrados debern ser claros

y legibles.
Registrar
la
firma
y
sello
del
responsable de la atencin.
Registrar la firma y huella digital del
asegurado como seal de conformidad.
El formato de atencin ser por
duplicado: el original se enviar al
punto de digitacin correspondiente y la
copia se incluir en la historia clnica del
usuario, lo que permitir realizar las
intervenciones de control que el SIS

10.

11.

Los Puntos de digitacin entregarn la

data electrnica con la produccin
mensual de la prestacin y el equipo de
la ODSIS evaluara los mismos para dar
su conformidad.
Todo formato con error en el registro por
omisin de algn dato, ilegible, con
borrones
y
enmendaduras,
principalmente:
datos
del
afiliado
(nombre y cdigo de afiliacin), firma y
sello del responsable de la atencin,
firma y sello del responsable de
farmacia, laboratorio y/o diagnostico por
imgenes, firma y huella digital
del
afiliado o apoderado en el anverso y
reverso del formato nico de atencin,

FORMATO SIS

Nmero de formato
Debe

estar pre-impreso en el
formato antes de su distribucin.
Primer campo: DISA/DIRESA u otra.
Segundo campo: Lote ao
Tercer campo: correlativo.

14

14

040649

CODIGO ESTABLECIMIENTO
X

100101A20
CENTRO DE SALUD APARICIO
100000078
0
POMARES
5 CODIGO
ESTABLECLECIMIENTO
RENAES
100101A201

C. S. Aparicio Pomares

0000000785

100101A301

P. S. Colpa Baja

0000000786

100101A303

P. S. Nauyan Rondos

0000000788

100106A303

P. S. San Pedro de Cani

0000007740

100106A302

P. S. Pampas

0000000792

100110A301

0000000795

100108A302

P. S. Chullay
P. S. San Jos de Cozo
Tingo
P. S. San Juan de la
Libertad

101105A301

P. S. Jacas Chico

0000000791

100311A303

P. S. Tantacoto

0000007036

100303A302

P. S. Patay Rondos

0000000852

100110A303

0000000796
0000000789

140-13000456

La
solicitud
de
reconsideracin se realiza en
caso que la prestacin
incluida en el Formato de
Atencin (f1) sea rechazado,
para lo cual el prestador
deber llenar un nuevo
Formato de Atencin (f2)
para
reconsiderar
la
aprobacin del pago.
Para ello, en el nuevo
Formato de Atencin (f2), se
deber marcar con un aspa
(X)
el
campo
Reconsideracin e indicar
el
N
de Formato de

COMPONENTE

Si pertenece a algunos de los

Componentes
/
Rgimen
Subsidiado o Semisubsidiado /
Semicontributivo, colocar una X
donde corresponda. En caso de

TIPO DE FORMATO
X
X

14
0

4
01
3
2

5
2
6
9
7

225609
87

22560987

Apellidos y nombres
CHAVEZ

PABLO

FLORMIL
A

JULISSA

En caso que el asegurado cuente con un solo

apellido, ya sea paterno o materno, se proceder
a llenar el dato en la casilla correspondiente y en
la casilla libre se realizar un trazo con lapicero.

Fecha de nacimiento y sexo

11 1 0 1

9 9

atencin
X
X
X
Ambulatoria: Es la atencin de consulta externa o
extramural brindada por el E.S. que afli al
asegurado.
Referido: Es la atencin de asegurados referidos por
un E.S. de menor capacidad resolutiva para una
atencin ambulatoria o por emergencia.
Emergencia: Atencin de daos que pone en
riesgo
la
vida y/o puedan producir lesiones

Gestante / purpera
X

Se registrar si la paciente, marcando con un aspa

(X), si est actualmente (en la fecha de la atencin)
gestando o est en el periodo de puerperio.

Concepto prestacional
X

FECHA DE ATENCION / HORA

11 0 2

1
6

4
0

Registrar el da (del 01 al 31) y el mes (01 al 12). Los dos primeros dgitos
del ao podran estar pre - impresos. En hospitalizados, la fecha de
atencin ser la misma del Alta (para evitar extemporaneidad en el
reembolso).
La hora (del 01 al 24) se registrar en el primer recuadro y los minutos
(del 01 al 60) en el segundo recuadro. En hospitalizados ser la hora de la
fecha de ingreso (para verificar otras prestaciones del da). Para calcular
la estancia se asumir las 12:00 del medioda como hora de ingreso y de
alta.

LUGAR DE ATENCIN / H CL.

X

5456 87

Si el Personal que atiende lo hace en un E.S., sera Intramural" y

si lo hace fuera del mismo sera Extramural. Los Equipos de
AISPED slo brindan atencin Extramural.
Se registrar aqu el nmero que el establecimiento asigne
a la historia clnica del paciente.

FECHA DE PARTO

1 10 1

1 4

En este recuadro se llenar, de manera obligatoria la fecha real

del parto as como en las siguientes prestaciones: Atencin de
Parto Normal, Atencin de Cesrea y Control de Puerperio

PERSONAL QUE ATIENDE

X
La atencin puede ser realizada por personal del establecimiento
de salud si es personal del E.S. que atiende en el mismo E.S. o
dentro de su jurisdiccin; o por personal Itinerante o AISPED, si
es por personal que no pertenece al E.S.

CDIGO DE PRESTACIN

011
071
015
Se debe registrar el CDIGO del servicio para las prestaciones.
Slo se registrar UNA prestacin por formato de atencin.
011 - BATERIA DE GESTANTE.
015
EMBARAZO
AUN
CONFIRMADO.
071 - APOYO AL DIAGNOSTICO..

NO

REFERENCIA
00678978
PUESTO SALUD
COLPA BAJA
Se registra cuando el paciente es referido por un E.S. de menor
00000007
100101A3
86
01

capacidad resolutiva o por el Equipo de AISPED. Necesariamente

en el campo ATENCIN debe marcarse con un aspa el tem
Referido.
CODIGO
ESTABLECLECIMIENTO
RENAES
100101A201

C. S. Aparicio Pomares

0000000785

100101A301

P. S. Colpa Baja

0000000786

100101A303

P. S. Nauyan Rondos

0000000788

100106A303

P. S. San Pedro de Cani

0000007740

100106A302

P. S. Pampas

0000000792

100110A301

P. S. Chullay

0000000795

100110A303

P. S. San Jos de Cozo Tingo

0000000796

100108A302

P. S. San Juan de la Libertad

0000000789

101105A301

P. S. Jacas Chico

0000000791

100311A303

P. S. Tantacoto

0000007036

100303A302

P. S. Patay Rondos

0000000852

DESTINO DEL ASEGURADO

X

Un asegurado o inscrito puede ser dado de

Alta si se resuelve el motivo de consulta; es
Citado para control (slo
en casos que
ameriten, como post quirrgicos, porque el
SIS paga por episodio resuelto), Referido a
otro establecimiento de mayor capacidad
(para atencin por consulta
externa
o
apoyo
al
diagnstico
o emergencia),
Contrarreferido a su establecimiento de
origen; o puede morir y se registra como

CONTRAREFERENCIA
000000078
100101A2
5
01

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES

006578
90

Se registra cuando el paciente es contra

referido a su E.S. de menor capacidad
resolutiva o por el Equipo de AISPED.
Necesariamente en el campo ATENCIN debe
haberse marcado con un aspa el tem
Referido.

FECHA DE ING / SERV pREV

DIAGNSTICOS
ANLISIS DE LABORATORIO

X ZO1 7 ZO1 7 X

CODIGO DE PACIENTES
DIAGNOSTICO (Descripcin)
PRESTACIN

011
Gestante
Anlisis de Laboratorio
2da Batera
071
Anlisis de Laboratorio
gestante
015
No Gestante
Embarazo aun no confirmado
071
No Gestante
Anlisis de Laboratorio
Tuberculosis respiratoria no
071
Todos
especifica

Dx. Ingreso Egreso

Z01- 7
Z01- 7
Z32 - 0
Z01 - 7
A - 169

RESPONSABLE ATENCIN
224073
00

JUAN
13

CHAVEZ

ESPINOZA

TCNICO DE
LABORATORIO
CLNICO
registrar
de manera obligatoria
sus datos

El que realiza la atencin

personales: Nombre y apellidos completos y nmero de DNI y nmero de
colegiatura profesional.
En el recuadro Responsable de la Atencin se registrar el nmero que
corresponde segn la leyenda que se encuentra por debajo del mismo.
En el caso de contar con alguna especialidad, se deber detallar en el
recuadro especialidad.
DNI
PERSONAL
2240730
Juan Chavez Espinoza.
0
41656235 Celicia Karina Pacheco Tolentino.
4076092
Christian Gallegos Palermo.
8
22530149
Marietta M. More Montero

FIRMAS / HUELLA DIGITAL

Firma y Sello del Responsable de la Atencin: AI finalizar la atencin se

registrar la firma y el sello personal con el logo o nombre del
establecimiento.
Firma y Huella Digital del Afiliado o Apoderado: El responsable de la
atencin solicitar que el afiliado o su apoderado firme y coloque su
huella digital en el anverso del formato.

MEDICAMENTOS

INSUMOS
COMPLEMENTARIOS
16571 GUANTE
S

6 1/2

Los insumos deben estar con su codificacin

DIGEMID, Nombre,
Presentacin, Caracterstica, Presentacin, lo entregado y diagnstico.

Procedimientos

82947 GLUCOSA

36600

EXTRACCIN DE
SANGRE

01

01

01

01

01

01

Sub componente prestacional

Se registrarn todos los medicamentos,

insumos / procedimientos requeridos para las
atenciones de salud reconocidas por el SIS,
que el aplicativo informtico no permite el
ingreso para su reporte.

observaciones

Si fuera necesario, en las lneas en blanco

(parte inferior del bloque derecho) el prestador
registrar en forma resumida alguna nota
explicativa sobre la atencin prestada.

FIRMA, SELLO Y
HUELLA DIGITAL

Para efectos de pago y como seal de conformidad de

los medicamentos recibidos y/o de los exmenes o
procedimientos realizados, se requiere la firma y sello
del Responsable de Farmacia/ Laboratorio/ Ap.
Diagnstico, as como la firma y huella digital del
asegurado o apoderado.

PRESTACIONES
SIS

Cdigo 011
batera gestante
PRIMERA BATERIA

14
0
000000078
5
X

14

00406499
5

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES
X
140

45678997

01

11 0 2

45678997

CA J A S

LOA R T E

YUL Y

Y U D I T H
XX

17 0 5 1 9 9

PRIME
RA
BATER
IA

14

1
5

011

1815 14

ANLISIS DE
ORATORIO

224 073
0 0

LAB

JUAN CHAVEZ ES
P1
INOZA
T E C. L A B O R A T O R I
O CLINICO
3

Z0
1

Z0
1

Con Hoja
de
Referenci
000000078
5
a
X

14
0

140

11 0 2

00406499
5

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES

17 0 5 1 9 9

14

PRIME
RA
BATER
IA

45678997

01

45678997

CA J A S

LOA R T E

YUL Y

Y U D I T H

14

1
5

011

X
X

1815 14

0000000
791

P. S.

JACAS C
HICO

0034579

x
0000000
785

C. S. A P A R I C I O
MARES

ANLISIS DE
ORATORIO

224 073
0 0

PO

x
00120
785

LAB

JUAN CHAVEZ ES
P1
INOZA
T E C. L A B O R A T O R I
O CLINICO
3

Z0
1

Z0
1

Quirrg 6
16571 G U A N T
1/2
19493 M
E SA N D I
icos
25834 LAMINA
LON
ALGODON
10243 PORTAOBJETO
25204ADAPTADOR AGUJA DE
AGUJA DE EXTRACCION
10140EXTRACCION
12693TUBO DE PLASTICO
23571FRASCO
DE ORINA
EDTA

01
01
01
01
01
01
01
01

01
01
01
01
01
01
01
01

866
89

829
47
868
99
810
05

GLUCOSA
GRUPO SANGUINEO /
FACTOR
ORINA RH
COMPLETA

0
1
0
01
1
0
1
0
1

0
1
0

0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1

1
0
1

PRUEBA
RAPIDA VIH

85031

HEMOGRAMA

85013

HEMATOCRITO

0
1

0
1

0
1

Cdigo 071
SEGUNDA
BATERIA
GESTANTE

14
0
000000078
5
X

14

00406499
5

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES
X
140

45678997

01

11 0 2

45678997

CA J A S

LOA R T E

YUL Y

Y U D I T H
XX

17 0 5 1 9 9

SEGUN
DA
BATER
IA

14

1
5

071

1815 14

ANLISIS DE
ORATORIO

224 073
0 0

LAB

JUAN CHAVEZ ES
P1
INOZA
T E C. L A B O R A T O R I
O CLINICO
3

Z0
1

Z0
1

Quirrg 6
16571 G U A N T
1/2
19493 M
E SA N D I
icos
25834 LAMINA
LON
ALGODON
10243 PORTAOBJETO
25204ADAPTADOR AGUJA DE
AGUJA DE EXTRACCION
10140EXTRACCION
12693TUBO DE PLASTICO
23571FRASCO
DE ORINA
EDTA

01
01
01
01
01
01
01
01

01
01
01
01
01
01
01
01

366
00

829
47
866
89
810
05

GLUCOSA
PRUEBA
RAPIDA VIH
ORINA
COMPLETA

0
1
0
01
0
1
1
0
1

0
1
0

0
1
0

1
0
1
0
1
0
1

1
0
1
0
1
0
1

EXTRACCION DE
SANGRE

85031

HEMOGRAMA

85013

HEMATOCRITO

0
1

0
1

0
1

Cdigo 015
pregnosticon

14
0
000000078
5
X

14

00406499
5

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES
X
140

45678997

01

CA J A S

LOA R T E

YUL Y

Y U D I T H
XX

17 0 5 1 9 8

11 0 2

45678997

14

1
5

015

1815 14

EMBARAZO
DO

224 073
0 0

AUN

NO CONFIRMA

JUAN CHAVEZ ES
P1
INOZA
T E C. L A B O R A T O R I
O CLINICO
3

Z3
2

Z3
2

Quirrg 6
16571 G U A N T
1/2
19493 M
E SA N D I
icos
23571FRASCO
DE ORINA
LON

01 01
01 01
01 01

810
25

PREGNOSTICO
N

0
1

0
1

0
1

Cdigo 071
apoyo dx
SECRECIN
VAGINAL

14
0
000000078
5
X

14

00406499
5

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES
X
140

45678997

01

CA J A S

LOA R T E

YUL Y

Y U D I T H
XX

17 0 5 1 9 9

11 0 2

45678997

14

1
5

071

1815 14

ANLISIS DE
ORATORIO

224 073
0 0

LAB

JUAN CHAVEZ ES
P1
INOZA
T E C. L A B O R A T O R I
O CLINICO
3

Z0
1

Z0
1

16571 G U A N T
19493 M
E SA N D I
25834 LAMINA
LON
23448 HISOPO
VAG
PORTAOBJETO
22766 TUBO
INAL DE
VIDRIO

Quirrg 6
1/2
icos

01
01
01
01
01

01
01
01
01
01

871
62
872
05

TOMA DE SECRECIN
VAGINAL GRAM
TINCION

0
1
0
1

0
1
0
1

0
1
0
1

Cdigo 071
apoyo dx
BACILOSCOPIA

14
0
000000078
5
X

14

00406499
5

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES
X
140

45678997

01

CA J A S

LOA R T E

YUL Y

Y U D I T H
XX

17 0 5 1 9 9

11 0 2

45678997

14

1
5

071

1815 14

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA NO
ESPECIFICA

224 073
0 0

JUAN CHAVEZ ES
P1
INOZA
T E C. L A B O R A T O R I
O CLINICO
3

A1
6

A1
6

16571 G U A N T
19493 M
E SA N D I
25834 LAMINA
LON
21921 COLORACION
PORTAOBJETO
23305 MASCARILLA
BACILOSCOPIA
22458FRASCO
N 95
10325 BAJALENGUA
PLASTICO

Quirrg 6
1/2
icos

01 01
01 01
01 01
01 01
01 01
01 01
01 01

871
15

BACILOSCOPIA

0
1

0
1

0
1

Cdigo 071
apoyo dx
HONGOS

14
0
000000078
5
X

14

00406499
5

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES
X
140

45678997

01

CA J A S

LOA R T E

YUL Y

Y U D I T H
XX

17 0 5 1 9 9

11 0 2

45678997

14

1
5

071

1815 14

ANALISIS DE LABORATORIO

224 073
0 0

JUAN CHAVEZ ES
P1
INOZA
T E C. L A B O R A T O R I
O CLINICO
3

Z0
1

Z0
1

16571 G U A N T
19493 M
E SA N D I
25834 LAMINA
LON
16603 HOJA
DE BISTURI
PORTAOBJETO
23305 MASCARILLA
N 95

Quirrg 6
1/2
icos

01
01
01
01
01

01
01
01
01
01

872
20
871
06

EXAMEN DIRECTO DE
HONGOS - DE
KOHHERIDA
RASPADO

0
1
0
1

0
1
0
1

0
1
0
1

Cdigo 071
apoyo dx
LEISHMANIASIS

14
0
000000078
5
X

14

00406499
5

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES
X
140

45678997

01

CA J A S

LOA R T E

YUL Y

Y U D I T H
XX

17 0 5 1 9 9

11 0 2

45678997

14

1
5

071

1815 14

ANALISIS DE LABORATORIO

224 073
0 0

JUAN CHAVEZ ES
P1
INOZA
T E C. L A B O R A T O R I
O CLINICO
3

Z0
1

Z0
1

16571 G U A N T
19493 M
E SA N D I
25834 LAMINA
LON
16603 HOJA
DE BISTURI
PORTAOBJETO
23305 MASCARILLA
N 95

Quirrg 6
1/2
icos

01
01
01
01
01

01
01
01
01
01

872
05
871
06

FROTIS GIEMSA
RASPADO DE HERIDA

0
1
0
1

0
1
0
1

0
1
0
1

Cdigo 071
apoyo dx
GOTA GRUESA

14
0
000000078
5
X

14

00406499
5

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES
X
140

45678997

01

CA J A S

LOA R T E

YUL Y

Y U D I T H
XX

17 0 5 1 9 9

11 0 2

45678997

14

1
5

071

1815 14

ANALISIS DE LABORATORIO

224 073
0 0

JUAN CHAVEZ ES
P1
INOZA
T E C. L A B O R A T O R I
O CLINICO
3

Z0
1

Z0
1

16571 G U A N T
19493 M
E SA N D I
25834 LAMINA
LON
10156 AGUJA
PORTAOBJETO
23305 MASCARILLA
HIPODERMICA
10243 N
ALGODON
95

Quirrg 6
1/2
icos

01
01
01
01
01
01

01
01
01
01
01
01

872
07
872
05
366
00

GOTA GRUESA
RASPADO DE HERIDA
EXTRACCION DE SANGRE

0
1
0
1
0
1

0
1
0
1
0

0
1
0
1
0

Cdigo 071
apoyo dx
CONSULTA
EXTERNA

14
0
000000078
5
X

14

00406499
5

CENTRO DE SALUD APARICIO

POMARES
X
140

45678997

01

CA J A S

LOA R T E

YUL Y

Y U D I T H
XX

17 0 5 1 9 9

11 0 2

45678997

14

1
5

071

1815 14

ANALISIS DE LABORATORIO

224 073
0 0

JUAN CHAVEZ ES
P1
INOZA
T E C. L A B O R A T O R I
O CLINICO
3

Z0
1

Z0
1

16571 G U A N T
19493 M
E SA N D I
25834 LAMINA
LON
10140 AGUJA
PORTAOBJETO
23305 MASCARILLA
EXTRACCION
10243 N
ALGODON
95
25204 ADAPTADOR
12693 TUBO DE
23571 FRASCO
DE
PLASTICO
EDTA
ORINA

Quirrg 6
1/2
icos

01
01
01
01
01
01
01
01
01

01
01
01
01
01
01
01
01
01

810
05

850
31
829
47
366
00

HEMOGRAMA
GLUCOSA
EXTRACCION DE SANGRE

0
1
0
1
0
1

0
1
0
1
0

0
1
0
1
0

ORINA COMPLETA

0
1

0
1

0
1

IMPLEMENTACION DE SOLUCIONES
FUA IMPRESA/DIGITAL
DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE
DATOS
DEL ESTABLECIMIENMTO QUE
REFIERE.
DATOS DE LA INSTITUCIN
DIAGNOSTICO DEFINITIVO- CIE 10
DATOS
DEL
MEDICO:
NOMBRES
Y
APELLIDOS N DNI CMP- RNE

Para alcanzar el
xito se requiere
de tres cosas:
voluntad, valor y
decisin
Oly Daz