EL

EL ERROR
ERROR EN
EN CIRUGIA
CIRUGIA
PROF. DR. ALBERTO R. FERRERES, MAAC, FACS

EL ERROR EN CIRUGIA

EL ERROR EN CIRUGIA
ERROR

Concepto equivocado o juicio errneo

Accin desacertada o equivocada
Cosa hecha erradamente
Equivocar: tener o tomar una cosa por
otra, juzgando u obrando
desacertadamente

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ERROR DE EJECUCION
Falla de la accin planeada para ser
completada como era la intencin
ERROR DE PLANEAMIENTO
El uso de un plan errado para lograr
un objetivo
I.O.M., 2000

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ERROR

DAO

MUERTE

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LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE
MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES:
EL MENOR ERROR POSIBLE
EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE
A.Agrest (2000)
LA CIRUGIA ES UNA DISCIPLINA CADA VEZ MAS
CIENTIFICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE SU
CONOCIMIENTO PERO
SU APLICACIN A LOS PACIENTES
SIGUE SIENDO UN ARTE

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Responsabilidad
RESPONSABILIDAD
EMERGENTE
emergente
como
COMO
consecuencia del
CONSECUENCIA
dao ocasionado
DEL
DAO OCASIONADO

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Errores en la Aviacin vs. en Medicina

Tipos de amenaza
Tipos de error
Denuncias y
sanciones

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HITOS
1930
Stich y Makkas
Errores y peligros de las operaciones quirrgicas
1932
Thorek
Errores quirrgicos y proteccin de los mismos
1939
Forgue y Aimes
Las trampas de la ciruga en el diagnstico y la
terapetica. Condiciones y lmites de la
responsabilidad
1947
Debenedetti
Los caminos del error clnico

EL ERROR EN CIRUGIA
El primer gran error en la Ciruga es
la operacin innecesaria y el
siguiente es la realizacin de un
procedimiento quirrgico mayor por
un cirujano no adecuadamente
entrenado para realizarlo
Thorek M. (1937)

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HITOS RECIENTES
1979ACS Patient Safety Manual
1991Harvard Medical Practice Study
1994Leape LL: Error in Medicine
2000IOM: To err is human: building a safer
health system (44000 a
98000 muertes por
error mdico)
2000Spencer F: Human error in hospitals,
current concepts
2000BMJ
2002Gawande A: Complications

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1978 J. Cooper
Preventable anesthesia mishaps. A
study of human factors (359 casos)
Anlisis crtico de incidentes
Anesthesiology, 1978, 49: 965-75
1982 EC Pierce Vice-Presidente AAA
1988 D Gaba (Stanford U.)
Eagle Patient Simulator
1997 American Medical Association
National Patient Safety Foundation

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CLASIFICACION DEL ERROR

Juicio o conocimiento
Sistema
Expectativas
Tipo tcnico o mecnico
Krizek TJ: Bull.Am.Coll.Surg., 2000

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El error humano en Ciruga se produce a 3 niveles
cognitivos:
1) Nivel de conocimientos adquiridos
Informacin inadecuada o incorrecta
2) Nivel normativo
Informacin correcta pero se aplica
metodologa incorrecta
3) Nivel de destreza o habilidad
Informacin y metodologa correcta pero
ejecucin es imperfecta

Reason J: Human Error (1990)

EL ERROR EN CIRUGIA
El error es inherente a la prctica mdica
La solucin es, a priori, conjetural
La toma de decisiones en Ciruga es en
general, en situaciones de incertidumbre
Los problemas mdicos y quirrgicos
son problemas sobre sistemas complejos
y no lineales

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1. Problema mdico (incertidumbre)
2. Solucin conjetural
3. Accin dx. o terapetica
Confirmacin
Esperada en 2.
Resolucin

Refutacin
No esperada en 2.
Problema irresuelto

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Errores
omisin
comisin
procesamiento inadecuado de informacin
acciones inapropiadas
por factores situacionales (stress, fatiga,etc.)
Bogner MS

EL ERROR EN CIRUGIA

Falta de conocimiento
Medio donde se desempea el profesional
La organizacin de las estructuras
Fatiga
Trabajo desmedido
Remuneracin
Mala comunicacin interpersonal
Procesos de informacin inadecuados
Toma de decisiones no fundadas
RESULTADO
RESULTADO DE
DE LAS
LAS LIMITACIONES
LIMITACIONES FISIOLOGICAS
FISIOLOGICASYY
PSICOLOGICAS
DEL
SER
HUMANO
COGNITIVAS DEL
SER
HUMANO

EL ERROR EN CIRUGIA
CIRUGIA INNECESARIA
Operaciones inapropiadas para la
enfermedad
Operaciones inapropiadas para un
determinado paciente
Operaciones apropiadas para el paciente y
la enfermedad que padece pero realizadas
por un cirujano no adecuadamente
entrenado para efectuarlas
Crile G. (1976)

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EL ERROR EN CIRUGIA
LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO
EN LA SALA DE OPERACIONES

Cirujano

Anestesilogo

IIIInstrumentadoras

Paciente

Otros

Personal de apoyo

Helmreich RL, Schaefer HG

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oblitos

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CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO

CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO
CIRUGIA DEL PACIENTE
EQUIVOCADO

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1995
1999
2001
2004

INCIDENCIA SEGN JCAH

Primer caso en Florida
150 casos desde 1996
275 casos desde 1999
+ 300 casos
ciruga en el paciente equivocado (14)
JCAH Sentinel Event Database

1985/95
PIAA: 332 casos de ciruga del sitio
equivocado (225, O y T)
25% posibilidad de ciruga del sitio equivocado

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COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Errores condicionantes
De interpretacin
(Ej.: ilusin de percepcin visual)
En las habilidades tcnicas
En la tctica
En los conocimientos

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ERROR EN LOS INFORMES DE AP
3147 modificaciones/ 1.667.547 informes
1.5 rectificacin/1000 informes

corregir identidad del paciente (19.2%)

modificar de dx. preliminar (15.6%)
modificar dx. definitivo (38.7%)
cambio de informacin relevante (26.5%)
Nakhleh RE, Zarbo RJ:
Arch.Pathol.Lab.Med., 1998, 122: 303-9

LA PRUEBA EN LOS JUICIOS POR RP MEDICA

Muchas gracias por vuestra atencin!

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DEBE

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DEBE

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DEBE

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DEBE

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DEBE

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DEBE

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DEBE