HEMORRAGIA

UTERINA
DISFUNCIONAL
ALUMNA: JANET HERRERA AREVALO
DOCENTE: Dr. JUAN CARLOS ROJAS RUIZ

CARACTERSTICAS DEL CICLO

MENSTRUAL

DEFINICIONES
HIPERMENORREA: Sangrado uterino
normal pero de cantidad excesiva (>80ml).

HIPOMENORREA:
Sangrado
uterino
regular, de duracin normal pero de cantidad
reducida (< 50 ml).

MENORRAGIA: Sangrado uterino

regular , de duracin prolongada (> 7
das).

METRORRAGIA: Sangrado
irregular, frecuente en cantidad
variable.
MENOMETRORRAGIA:
Sangrado
irregular
prolongado.

POLIMENORREA:
Sangrado
peridico, regular, a intervalos
menores de 21 das.

OLIGOMENORREA: Sangrado
peridico, regular a intervalos
mayores de 35 das.

DEFINICIN
Es
una
hemorragia
uterina anormal que
ocurre en ausencia de
patologa
orgnica
demostrable.

Definicin de exclusin.

EPIDEMIOLOGA
Hasta el 50% de mujeres padecen HUD.
El 50% de los casos se presenta en
mujeres entre 40 y 50 aos de edad, en
perodo perimienopasico.
Un 30% de las afectadas estn en edad
reproductiva, entre 20 y 39 aos de
edad.
Aproximadamente el 20% de los casos
se presenta en adolescentes entre 10 y
19 aos de edad que no ovulan.
35% pacientes infrtiles.
10% de consultas ginecolgicas.

ETIOLOGIA
En un 80 a 90% es consecuencia
de una disfuncin del eje H-H-O

El 10 a 20% de mujeres con HUD

la ovulacin es cclica.

CLASIFICACIN
Anovulatoria

Ovulatoria

HUD ANOVULATORIA
Ocurre en el 80 % a 90% de los
casos.
Mas frecuente al comienzo y final
de la vida reproductiva.
Afecta los siguientes grupos
etareos:

Adolescencia (10 a 19 aos)

perimenarquia: 20%.

Mujer en edad reproductiva (20

a 39 aos): 30%

Perimenopausia (40 -50 aos):

50%.

ETIOLOGIA HUD
ANOVULATORIA
PERIMENRQUICA:
Inmadurez del eje H-H-O
que no responde al feed
back positivo de estrgeno.
MUJER
MADURA
EN
EDAD REPRODUCTIVA: La
causa puede radicar en el
H,H,O:
estrs
fsico,
psquico, desordenes en la
alimentacin,
excesiva
ganancia o prdida de peso.
PERIMENOPAUSICA:
Insuficiencia ovrica

ETIOPATOGENIA DE LA HUD
ANOVULATORIA
ESTMULO ESTROGENICO
CONTINUADO PRODUCE:
Aumento en # y altura de
glndulas endometriales
Alteracin de la relacin
normal glndula/estroma
=1/1.
Endometrio frgil.

Prdida de
sangre
abundante

Proliferacin endometrial sostenida que supera

capacidad de aporte de sangre y nutrientes.
Grados variables de necrosis.
No desprendimiento uniforme de la capa
funcional

Proliferacin endometrial excesiva

HISTICO

Hiperplasia
arteriolas espirales con mayor
densidad
Mayor dilatacin, #, e inestabilidad
de los capilares venosos

Angiogenisis
alterada x la
estimulacion
VGEF

Vasodilatacin
Incremento del flujo sanguneo
Reduccin del tono vascular e
inhibicin de la liberacin de
vasopresina
Excesiva produccin de ON
endometrial

HEMORRAGIA
DISRUPCIN
La accin uniforme y
mantenida durante
largo tiempo de las
hormonas sobre el
endometrio, condiciona
la aparicin de una
hemorragia, aunque no
exista deprivacin.

DEPRIVACIN
Se
produce
por
la
supresin o disminucin
brusca de las hormonas
ovricas y, con ello su
accin
sobre
el
endometrio.
Reclutamiento
Folicular
aberrante.

No existe Ovulacin, ni
Progesterona, ni C. Lteo.

F. Folicular
Corta.

Endometrio prolifera
madurar hasta que
descama

Menor
produccin
estradiol

sin
se

Fase Proliferativa
Insuficiente.
Descamacin
menstrual irregular.

HUD OVULATORIA
Se presenta entre el 10 y 20% de los casos

ETIOLOGA
Desprendimiento irregular del endometrio.
Cuerpo lteo persistente (Sndrome de Halban).
Fase folicular corta.
Fase ltea inadecuada.

ETIOPATOGENIA DE LA HUD
OVULATORIA
No aumenta el # de
arteriolas
espiraladas

Resultado
bsicamente de
la dilatacin
vascular
Prdida de
sangre a una
velocidad 3
veces + que
una mujer
menstruacin
normal

En estas condiciones es mas sensible el

endometrio a los vasodilatadores que a
los vasoconstrictores. La vasodilatacin
prolongada disminuye a la agregacin
plaquetaria y formacin de trombo.

Niveles aumentados
de AA

Sntesis reducida de PGF2

(vasoconstrictora) y aumento de PGE2
(vasodilatadora) y PGI2 (vasodilatadora y
antiagregante plaquetaria)

Origina incremento de las

PGs endometriales
PGF2 /PGE2
TXA2 /PGI2

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CAUSAS GINECOLGICAS

Complicaciones del embarazo: E. ectpico, aborto,

enfermedad trofoblstica gestacional.
Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial,
plipos, adenomiosis.
Neoplasias malignas: ca endometrio, ca cervical.
Infeccin: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis
Sangrado vaginal: cuerpo extrao, varices, ca vulva
Sangrado cervical: ectropion, condilomatosis,
ulceracin (PROCESO DE CRVIX)
Neoplasias ovricas con secrecin activa de
estrgenos

 CAUSAS NO GINECOLGICAS

Enfermedades sistmicas: trastornos de coagulacin,

leucemia, hepatopata, nefropata.

Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fstula anal,

lesiones colo-rectales

Trastornos genito-urinarios: Hematuria

Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea, enfermedad

suprarrenal

Iatrognicas: Anticoagulantes orales, anticolinrgicos,

anticonceptivos orales, fenotiacina, morfina

EVALUACION
DIAGNOSTICA

Debemos recabar informacin

sistemticamente de:

Caractersticas de la alteracin menstrual

Antecedentes familiares
Antecedentes personales generales
Antecedentes obsttricos
Antecedentes ginecolgicos

Exploracin clnica

Debemos hacer una exploracin ginecolgica completa,

que debe incluir inspeccin de genitales externos y
crvix con espculo, y tacto vaginal.
Valoraremos asimismo, el estado general de la paciente:
tensin arterial, pulso, temperatura, peso, talla y nivel
de conciencia; valoracin de la palidez cutnea y la
existencia de petequias, equimosis o hematomas.
Tambin se considera recomendable una exploracin
adicional mamaria, abdominal, heptica y de tiroides.

ANAMNESIS CUIDADOSA
Exploracin ginecolgica
Hemograma

Determinacin
hormonal

(eventual)
Ecografa

Normal

Anormal

TTO de prueba

Histeroscopia

BIOPSIA ENDOMETRIAL

Pruebas de laboratorio.
De rutina:
HM, Hb, plaquetas: a todas.
HCG: mujeres en edad reproductiva.
Perfil de coagulacin: adolescentes y
mujeres mayores con enfermedad
sistmica.
Secundarios (si no responden al tto o se
sospecha de desordenes sistmicos):

FSH, LH, PRL, DHEA-S, testosterona,

TSH, T3, T4.

Estudio de imgenes .
Eco plvica. (TV y/o abdominal).
SHG.
Histeroscopia.

Estudios anatomo-patolgicos

Citologa endometrial
Biopsia endometrial
Legrado

TTO. HUD
El tipo de tto depende de:

Edad
Deseo o no de anticoncepcin
Tipo de HUD y su gravedad
Tto de fase aguda o inicial
Tto a largo plazo o de mantenimiento.
NO HORMONAL:

Qx:

AINES
Agentes antifibrinoliticos
Agentes protectores de la
pared vascular

Legrado
Ablacin del endometrio
Histerectoma
Radioterapia

HORMONAL:

Estrgenos
Progestgenos
AOC
Inductores de la ovulacin
Esteroides andrognicos
Agonistas de la GnRh

AINES
Tto a largo plazo
Inhibe la COX 1 enzima
indispensable para la formacin
plaquetaria normal.
Inhibe la COX 2 .. Que gobierna los
mecanismos de la respuesta
inflamatoria.
Ibuprofeno (dolomax) x 600 mg al da
durante toda la menstruacin.
Naproxeno sdico (Apronax) x 550 mg
de inicio luego 275mg diarios.
Meclofenamato sdico (Meclomen) x
100 mg cada 8 horas comenzar con la
menstruacin.

ACIDO TRANEXMICO.
Es un antifibrinoltico
Bloquea en forma reversible los sitios
de unin de la lisina en el
plasmingeno.
La
concentracin
reducida
de
plasmina resultante amortigua la
actividad fibrinoltica dentro de los
vasos endometriales evitando la
hemorragia.
Acido Tranexamico pldora de 650
mg: 2 pldoras tid durante 5
das,comenzar durante la
menstruacion

ESTRGENOS.
Provocan un crecimiento rpido
del endometrio
Para cubrir reas desnudas
Estrogenos conjugados 25
mg c/4 hrs via IV.
Estrogenos conjugados 2.5
mg en pldora c/6 horas VO.
25 mg c/ 4 horas en 3
ocasiones.
Para hemorragias agudas.

PROGESTGENOS:
Disminuye el efecto del E sobre las clulas diana al
inhibir la formacin de receptores de E e inducir
activacin de la 17 hidroxiesteroide deshidrogenasa que
convierte en estradiol en estrona menos activa (efecto
antimittico y anti proliferativo).
Detener el crecimiento endometrial y permiten una
descamacin organizada cuando se suprimen.

o Norentindrona 5mg 2 a 3 veces al da

o MPG acetato 10 mg una vez al da
Tto. a largo plazo, dosis similares de los das 16
al 25 despus del primer dia de la menstruacin
mas reciente.
Tto a largo plazo, dosis de 5mg Norentindrona
o 10 mg MPG acetato 3 veces x da VO durante
los das 5 y 26 de cada ciclo.

AOC:
Atrofia endometrial

Menor sntesis de prostaglandinas y

fibrinlisis endometrial

1 pldora c/ 8 hs hasta que la hemorragia cese; 24-48 hrs aprox

1 pldoras / 12 hrs da en los sgtes 3 a 7 das.
1 pldoras / da se continua despus durante 21 dias

ESTERIODES ANDROGNICOS:
Ambiente hipoestrgenico e
hiperandrognico, que induce a la atrofia
endometrial
Como resultado la hemorragia menstrual se
reduce al 50%
Activa
receptores de
andrgenos en
el hipotlamo e
inhibe el pico
de LH y FSH sin
alterar los
valores basales

Danazol 100 a 200 mg VO c/24 hrs durante todo el ciclo

Gestrinona 2.5 mg c/3 o 4 das.

AGONISTAS DE GNRH
Causa un estado hipoestrogenico
profundo induciendo a la atrofia
endometrial y amenorrea.
Acetato de Leuprolide (Lupront
Depot): 3.75 mg VIM / mes (max
6 meses de uso) U 11,25 mg c/3
meses.
Debido a su costo y efectos
colaterales, su uso en HUDO se limita
El empleo simultaneo de E y P ayuda
a prevenir la prdida sea.

DISPOSITIVO DE LEVONORGESTREL

Reduce la hemorragia
menstrual 74 al 97% despus
de 3 meses de uso

D+C
Puede ser con fines:
Dx: en toda mujer de 40 aos
por riesgo de neoplasia
endometrial
Terapeuticos: Paciente con
HUD grave que no responde y/o
tolera a Tto hormonal.
No es una solucin a largo plazo.
No es til en HUD ovulatoria.

TTO QX DE LA HUD
ABLACIN ENDOMETRIAL
Es
una
alternativa
a
la
histerectoma: fracaso al tto mdico,
contraindicaciones
para
adm
frmacos, histectomia y paciente
con HUD ovulatoria que no desea
tomar fmacos.
Puede realizarse con laser, energa
electrica o trmics y radiofrecuencia.
xito en un 90%.
Slo en el 15 al 35% se produce
amenorrea.
El resultado es mejor si se le da
GnRH 4 a 6 sem previas

HISTERECTOMA

Solo
en
HUD
ovulatorias
persistentes
por
fracaso a todos los
tto mdicos.