ERRORES DE MEDICACIN

IV CONGRESO NACIONAL DE
USO RACIONAL
LF Sandra Rivera Roldn

1 /60 millones. Volar cada da

durante 164 aos antes de
parecer en un accidente de avin

Acontecimientos adversos
relacionados al uso de
medicamentos
3 -4 % hospitalizaciones
9 -14 % muerte
50 % prevenibles
BrennanTA. TheInstituteofMedicine reportonmedical
errors
coulditdo harm. N EnglJ Med. 2000; 342:1123-1125.

Lo racional

Dispensacin
Diagnstico

Prescripcin

Uso

 Los acontecimientos no deseados en

la terapia de medicamentos:
REACCIONES ADVERSAS
ERRORES DE MEDICACIN

Otero MJ, Domnguez-Gil A. Acontecimientos adversos por

medicamentos: una patologa emergente. Farm Hosp 2000; 25866.

Acontecimiento adversos por

medicamentos
Se define como cualquier dao,
grave o leve, causado por el uso
(incluyendo la falta de uso) de un
medicamento o cualquier dao
resultante del uso clnico de un
medicamento

Acontecimientos adversos por

medicamentos
AAM prevenibles. Son aquellos AAM
causados
por EM. Suponen, por tanto, dao y error.
AAM no prevenibles. Son aquellos AAM que
se producen a pesar de un uso apropiado
de los medicamentos (dao sin error) y se
corresponden
con
las
denominadas
reacciones adversas a medicamentos

Reaccin Adversas a
Medicamentos
La OMS la define las RAM como el
efecto
perjudicial,
indeseado
y
nocivo para el enfermo, que aparece
tras
la
administracin
del
medicamento con fines diagnsticos,
profilcticos o teraputicos utilizando
dosis e indicaciones correctas.

Error de medicacin
Cualquier incidente prevenible que pueda
causar dao al paciente o d lugar a una
utilizacin
inapropiada de los
medicamentos(profesional de la salud,
paciente o consumidor). Pueden ser
debidos a la prctica profesional, productos
sanitarios, procedimientos y sistemas,
incluyendo la prescripcin, la comunicacin
de la orden, etiquetado, envase y
denominacin del producto, composicin,
dispensacin, distribucin, administracin,
monitorizacin y utilizacin.

Errores de medicacin

8-10% admisiones hospitalarias

25% admisiones hospitalarias
10-15% visitas a Urgencias en centros urbanos
4,5 errores de prescripcin/1.000 prescripciones
50% incumplimiento de la prescripcin mdica
10% errores de medicacin en hospitales
2/1.000 muertes en los hospitales

ManasseHR. Towarddefiningandapplyinga higherstandard

ofqualityfor
medication use in the United States. AmJ Health-SystPharm. 1995;
52:374-8.

Errores de medicacin

8-10% admisiones hospitalarias

25% admisiones hospitalarias
10-15% visitas a Urgencias en centros urbanos
4,5 errores de prescripcin/1.000 prescripciones
50% incumplimiento de la prescripcin mdica
10% errores de medicacin en hospitales
2/1.000 muertes en los hospitales

ManasseHR. Towarddefiningandapplyinga higherstandard

ofqualityfor
medication use in the United States. AmJ Health-SystPharm. 1995;
52:374-8.

Errores de medicacin
Errores asistenciales ocasionan 44,00098,000 muertes anuales (EUA 1999)
Error de medicacin es el error clnico
ms prevalente (7,000 muertes
anuales)
Un paciente hospitalizado : ms de
error al da, mnimo 1.5 millones de
acontecimientos prevenibles cada ao
(2007 EUA)

Nivel hospitalario
La incidencia de EA 8.4%
EAs= 37.4% relacionados a los
medicamentos , 25.3% infecciones
nosocomiales y 25% relacionados a
procesos tcnicos
42.8% se consideran evitales
Las personas 65 aos tienen un
riesgo 2 veces mayor de sufrir EAs

Errores de medicacin
UCIN: aumenta el nmero de errores
de medicacin
Nmero de administraciones
Clculo de dosis
Clculo de dilucin
Preparacin y administracin
Mayor probabilidad incompatibilidades

Errores de medicacin
EUA: 1 error por cada 6 administraciones
UCIN
26.9% frecuencia total de errores por IV
15.5 % por mala dilucin
3.1% de los errores por mala
administracin, preparacin
Frecuencia, dosis, tcnica de
administracin, velocidad de infusin,
etc.
10.5% de los errores causaron un lesin
potencial

Actualidad EM
27% de los errores en un hospital son
atribuidos a las historias de
medicacin incompletas o errneas
2005 es un requisito tener un sistema
que detecte y prevenga errores de
medicacin como estrategia en la
seguridad del paciente
Conciliacin e idoneidad (ingreso,
traslado y egreso)

Actualidad de EM
10% -67% de los pacientes tena al menos un error en la
prescripcin
61% errores de omisin (medicamento antes de su ingreso)
13-22% errores de comisin (adicin de medicamentos que
el paciente no usaba antes de su ingreso)
60-67% presentaron por paciente 1 error de omisin o
comisin
19% -75% de las discrepancias fueron no intencionales
11% -59% de los errores de medicacin historia eran
clnicamente importante.
27-83% de medicamentos de venta libre presentan errores
de medicacin
34-95% se omit alergias o RAMs
JAMC 30 AOT 2005; 173 (5)

ERROR DE
MEDICACIN

Clasificacin EM
En funcin de:
Naturaleza
Punto de origen
Punto de deteccin
Realidad
Gravedad

Clasificacin de errores de
medicacin
(punto de origen)

E. de acondicionamiento
E. de prescripcin
E. de dispensacin (funcionales o
reales)
E. de administracin (funcionales
o reales)
E. de cumplimiento

Clasificacin por gravedad

NIVEL 0: no hubo error o no lleg al
paciente
NIVEL 1: el paciente no sufri ningn dao
NIVEL 2: mayor seguimiento clnico
NIVEL 3: se produjo un cambio en los
signos vitales
NIVEL 4: se produjo una RAM --> tto,
alargamiento de la estancia media o
afect participacin en EC.
NIVEL5: se produjo un dao permanente
NIVEL 6: contribuy a la muerte del
paciente

Etapas del proceso (EM)

Proceso

Descripcin

Prescripcin

Error de dosis: clculo,

omisin de va
Uso de Abreviaturas
Letra ilegible o poco
clara
Nombre genrico
equivocado
Frmula magistral

Dispensacin

Forma farmacutica no
adecuada
Principio activo
equivocado
Falla en la presentacin

Etapas del proceso (EM)

Proceso

Descripcin

Administracin

Mala interpretacin de
la prescripcin
Horario inapropiado
Diluciones inadecuadas,
tiempo de infusin
inadecuado
Tcnica
Error de dosis
No interpret la
indicacin
Administracin sin
prescripcin

Tipo de Error
Tipo de error

Descripcin

Frmaco no prescrito

Dispensacin o administracin sin

prescripcin legtima

Dosis o Cantidad inapropiada

Dispensacin o administracin en
dosis o cantidad diferente a la
prescripta

Mtodo incorrecto de preparacin

Incorrecta
preparacin/formulacin/reconstit
ucin, o dilucin o conservacin

Error en la forma de dosificacin

Administracin o dispensacin de
una forma de dosificacin distinta
a la prescripta

Paciente equivocado

Indicacin, dispensacin o
administracin a un paciente
equivocado

Error por omisin

No administracin de una dosis

del frmaco indicado

Tipo de error
Tipo de error

Descripcin

Dosis Extra

Duplicacin de una dosis en otro

horario

Error en la prescripcin

Una indicacin errnea, oral o

escrita.

Error en la tcnica de infusin

Aplicacin de tcnica incorrecta

de administracin de
medicamentos

Error en la va de administracin

Uso de va errnea del

medicamento correcto

Horario errneo

Dosis administrada fuera del

intervalo adecuadamente
aceptable para
determinado frmaco.

Categorizacin del error

Error

Categora

Resultados

No error

Circunstancia o
evento capaz de crear
error

Error sin dao

Error ocurrido, pero la

medicacin no lleg
al paciente

Error ocurrido, que

lleg al paciente,no
causo dao

Error ocurrido, que

result en la
necesidad de
aumentar el
monitoreo del
paciente
pero sin dao

Categorizacin del error

Error

Categora

Resultados

Error con dao al

paciente

Error ocurrido, que

result en la
necesidad de
tratamiento o
intervencin y caus
dao transitorio

Error ocurrido, que

result en la
hospitalizacin y/o
caus dao temporal

Error ocurrido, que

result en un evento
cercano a la muerte:
anafilaxia, paro
cardaco, etc.

Error ocurrido, que

Error mortal

Ratificacin de la receta
Errores de omisin
No se especifica la dosis o rgimen de
dosificacin
No se especifica la forma farmacutica
No se especifica la concentracin
La FF o la concentracin no se
encuentran disponible en el mercado
Viola los requerimientos legales
La prescripcin es ilegible

 Errores de comisin
La indicacin o la dosis estan inadecuadas
La concentracin o el rgimen es
inadecuado
Duplicacin de la terapia
Prescripcin de un medicamento al cual el
paciente es alrgico

Interacciones
Con medicamento o alimentos

Relacionados con el
fabricante
Parecido en nombre comercial
y/o generico
SELOKEN (Metoprolol) y
SEROQUEL (Quetiapina)
PROZAC (Fluoxetina) y
PROSCAR (Finasteride)
Alopurinol y Halopuridol

La U fue confundida por

cero

EJEMPLO DE UN ERROR DE
MEDICACIN

EJEMPLO
Paciente de 2 das de vida
Peso nacimiento: 1420g . Peso actual =
1.320 kg
EG= 30 semanas
Diagnstico: prematurez, Hemorraga
intraventricular, cardiopata congnita
con insuficiencia cardiaca , hipertensin
pulmonar
Se indica tratamiento de digoxina IV

Ejemplo
A los 10 das de vida, la enfermera a
cargo de la paciente inform a los
mdicos que la misma haba recibido una
dosis mayor a la indicada prescripcin
0.25 mg /mL (concentracin): Digoxina
IV
1 mL = 250microgramos
Dosis= 5microgramos /kg/dosis cada
24hrs en una infusin intermitente

Ejemplo
Dosis que corresponda segn peso
actual: (5mcg x 1320= 6.6
microgramos)
Clculo : 250mcg . 1ml
6.6mcg . . 0.026ml
Como el volumen es menor a 0.1ml, se
recomienda diluir con aforo de 9ml de
sol. Compatible de tal manera que
1ml=250microgramos

Ejemplo

Ejemplo
Prescripcin: Digoxina de la dilucin
1/10, pasar 0.26 ml en 30min.
25 mcg..1ml.
6.6 mcg..0.26 ml.
Administracin: La paciente recibi
digoxina sin la dilucin previa, es
decir en vez de recibir 6.6 mcg recibi
66 mcg .
1ml.250 mcg
0.26 ml..X= 66 mcg

Ejemplo
Consecuencias: episodios de
bradicardia que cedan
espontneamente o respondan a
estmulos tctiles, sin repercusin
hemodinmica, estuvieron presentes
las primeras 6 horas posteriores al
error Electrocardiogrficas: episodios
reiterados de bradicardia sinusal.

Ejemplo
Anlisis:
El error de 10 veces es MUY COMN
El error fue detectado por la enfermera
que administr la medicacin y
comunicado de inmediato a los mdicos
de guardia.
La prescripcin con mala caligrafa,
tachones y abreviaturas dificulta su
interpretacin.

Prevencin de errores de
medicacin

Identificar el riesgo

Analizar el riesgo

Evaluar el riesgo

Tratar el riesgo

Seguimiento y revisin

Conocer el riesgo

SELECCIN Y
GESTIN
Multidisciplinario
Establecer GFT
C

PRESCRIPCIN
Mdico

VALIDACIN
Farmacutico

Determinar
necesidades
y
seleccionar
el
medicamento,
dosis
para el paciente y
efectuar prescripcin

Validar y transcribir la
prescripcin

SEGUIMIENTO
Todos los
profesionales de la
salud
Evaluar la respuesta
del
paciente
al
tratamiento,
notificar
las RAMs y EM y
reevaluar
el
tratamiento

ADMINISTRAR
Enfermera
Revisar
prescripcin y
medicamentos
dispensados,
preparados,
identificar
paciente
administrar

la
los

al
y

PREPARACIN Y
DISPENSACIN
Farmacutico
Adquirir,
almacenar,
elaborar
y
preparar
medicamentos
y
distribuirlos
hasta
el
paciente

Prevencin de errores
Analizar los errores de medicacin como
errores de sistemas
No se trata de buscar QUIEN, sino de
analizar DNDE Y CMO se produjo el
error
Fallos latentes = defectos presentes del
sistema
Fallos activos = errores de los profesionales

Concepto POKA-YOKE
POKA = error inadvertido
YOKE = prevenir
POKA-KOYE es un sistema desarrollado
en los 60s (Shigeo Shingon) que
significa a prueba de errores. Lo
principal es crear un proceso donde los
errores sean imposibles de realizar

Crear una cultura profesional

de seguridad
Hay que evitar que los errores no se
comuniquen por temor a posibles
sanciones
Aceptar que las personas pueden
cometer errores y que los procesos y
equipos pueden fallar
Los errores se deben de tratar en una
atmsfera de no culpabilidad

Anlisis de los errores

Gravedad de sus posibles
consecuencias para el paciente
Medicamentos implicados
Tipos de errores
Proceso de la cadena teraputica
donde se origina
Causas y factores que han
contribuido en su aparicin

Lo peor no es cometer un
error, sino tratar de
justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso
provisional de nuestra
ligereza o ignorancia
Santiago Ramn y Capal