Diarrea Aguda y Diarrea

Crnica
Luis Huicho
Profesor Principal
Departamento Acadmico de Pediatra
UNMSM

Diarrea: definicin

Deposiciones con mayor frecuencia que la habitual, con mayor

volumen del habitual, y/o de consistencia disminuida

Gran variabilidad de las caractersticas mencionadas

Los nios excretan 5-10 g/Kg por da, pero estas cifras varan
marcadamente

Las diarreas son ocasionadas por una variedad de agentes

infecciosos y menos frecuentemente por agentes no infecciosos
Dalby-Payne J Elliott E. Gastroenteritis in children. Clinical Evidence 2006.
BMJ Publishing Group.
Garrett C. Zella and Esther J. Israel. Chronic Diarrhea in Children.
Pediatrics in Review 2012;33;207-18.

Definicin: Aguda y Crnica

Aguda: hasta 14 das de duracin
-De etiologa predominantemente infecciosa

Crnica: ms de 2 semanas (en algunas definiciones

ms de 4 semanas)
-Cuya etiologa es frecuentemente no infecciosa

Dalby-Payne J Elliott E. Gastroenteritis in children. Clinical Evidence 2006.

BMJ Publishing Group.

Garrett C. Zella and Esther J. Israel. Chronic Diarrhea in Children.

Pediatrics in Review 2012;33;207-18.

Epidemiologa

La diarrea aguda (DAI) es todava la tercera causa de muerte en

los menores de 5 aos en pases pobres
La disentera causa 10% de casos de DAI y 15% de las muertes
por DAI
Ocasiona desnutricin o la agrava si ya estaba presente
Aumenta riesgo de enf. crnicas no transmisibles en la vida
adulta
Reduce el rendimiento escolar, la productividad adulta (reduce
el capital humano y social)
En nuestro pas ha declinado sustancialmente como causa de
muerte en menores de 5 aos (ver Figura siguiente)

Liu et al. Lancet 2010;9832:2151-61.

Countdown to 2015. Building a future for women and children . The 2012 Report
(http://www.countdown2015mnch.org/documents/2012Report/2012-Complete.pdf)

Nmero estimado de muertes globales por causa en < 5 aos

Liu et al. Lancet 2010;9832:2151-61.

Per: causas de muerte en < 5 aos

Countdown to 2015. Building a future for women and children. The 2012 Report
(http://www.countdown2015mnch.org/documents/2012Report/2012-Complete.pdf

Etiologa

A. Diarrea Aguda:
-Virus: Rotavirus, Norovirus, Torovirus, Adenovirus entrico, etc.
-Bacterias: V. cholerae, E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
C. dificcile, Y. enterocolitica, etc.
-Protozoarios: Giardia, Cyclospora, Cryptosporidium, Microsporidium,
E. histolotyica, etc.

B. Diarrea Crnica:

-Adquiridas: a) relacionadas a agentes infecciosos/parasitarios; b) no

relacionadas a agentes infecciosos
-Congnitas: genticas, por trastornos de expresin gentica, autoinmunes,
por inmunodeficiencias
Dalby-Payne J Elliott E. Gastroenteritis in children. Clinical Evidence 2006.
BMJ Publishing Group.
Thomas PD et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition.
Gut. 2003 Jul;52 Suppl 5:v1-15.

Fisiopatologa de la Diarrea Aguda

Infecciosa: Tres Mecanismos Bsicos

Interferencia con la absorcin a nivel del enterocito (diarrea

malabsortiva o diarrea osmtica)

Estmulo del flujo neto de lquidos y electrolitos hacia el lumen

intestinal (diarrea secretoria)

Produccin de una respuesta inflamatoria invasiva o

citotoxignica (diarrea inflamatoria)

Dalby-Payne J Elliott E. Gastroenteritis in children. Clinical Evidence 2006.

BMJ Publishing Group.

Fisiopatologa de la Diarrea Crnica

Deficiencias en el proceso de
digestin/absorcin
-Carbohidratos (ej: deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej: fibrosis qustica)
-Protenas (ej: linfangiectasias)
-Malabsorcin global (ej: desnutricin, fibrosis qustica)

Secretoria (ej: diarrea secretoria congnita,

endocrinopatas)

Inflamatoria (ej: colitis ulcerativa)

Garrett C. Zella and Esther J. Israel. Chronic Diarrhea in Children.
Pediatrics in Review 2012;33;207-18.

Rotavirus: Patogenia Propuesta

Reduccin en capacidad de
transporte acoplado de Na+
(por rotavirus y/o NSP4)
Incremento permeabilidad
paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicin de disacaridasas
Inflamacin (de poca
intensidad)
Activacin de SN entrico
(por el virus, por NSP4, por
mediadores inflamatorios)
Resultado: inversin del
flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica
por definir)

Patogenia de la diarrea por V. cholerae:

Visin Simplificada

Interaccin de bacteria con

receptor de membrana
Toxina del clera
Activacin adenilciclasa
AMPc
Secrecin Cl-, Na-, HCO3-

Patogenia de la diarrea por V. cholerae:

Visin Revisada

Toxina clsica (CT)

Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmunoendocrino
Msculo liso intestinal
Accin directa sobre el
transporte de iones
Modulacin de produccin
de neurotransmisores
Modificacin de motilidad
intestinal

Diarrea Inflamatoria/Invasiva:
Shigella

Diarrea Inflamatoria/Invasiva: Shigella

Diagnstico: Diarrea Inflamatoria vs.

No Inflamatoria

Utilidad de signos clnicos (moco en heces, fiebre, vmitos,

toxicidad): limitada
Sangre en heces: til pero no siempre presente
Lactoferrina fecal: sensible pero no especfica. Falsos
positivos, sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta: menos tiles
Leucocitos fecales: muchos falsos negativos
Sangre oculta: estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay:
Dolor abdominal con signos peritoneales y/o vmitos biliosos
(quirrgico),
Palidez, ictericia, oligoanuria, sangre abundante en
heces( SUH)
Paciente comprometido, en desproporcin con grado de
deshidratacin (otras infecciones, Qx, hiperplasia suprarrenal,
etc)

Manifestaciones Clnicas

Diarreas y con mayor o menor frecuencia,

Fiebre
Vmitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo clico (dato que puede obtenerse de los
nios mayores)
A veces, signos de sepsis, sobre todo en las diarreas
inflamatorias/invasivas
Complicaciones como el SUH, o la encefalopata asociada a
Shigella.
Las asociadas a la condicin subyacente (particularmente en las
diarreas crnicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas crnicas)

Diagnstico: Signos Clnicos de

Deshidratacin

No hay un nico signo cardinal

Mientras ms signos se encuentren, ms certero es el
diagnstico
Correlacin entre severidad de la deshidratacin y presencia
de signos (estudios experimentales y clnicos)

Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009

Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

Diagnstico: Signos Clnicos de

Deshidratacin

Diagnstico: Signos Clnicos de

Deshidratacin

No deshidratacin: no signos (menos de 3% de prdida de

peso)
Desidratacin Leve-Moderada (3-8% de prdida de peso):
membranas mucosas secas, GO hundidos, llanto sin lgrimas,
signo del pliegue, alteracin del estado neurolgico
(somnolencia, irritabilidad), respiracin acidtica
Deshidratacin Grave (9% y ms de prdida de peso): signos
previos ms evidentes y: hipoperfusin perifrica
(acrocianosis, frialdad y palidez distal, llenado capilar mayor de
2), colapso circulatorio

Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child

dehydrated?. JAMA 2004;291(22):2746-54.

Diagnstico Diferencial

Infecciones: Enterales: viral (causa ms comn), bacteriana,

parasitaria; No enterales: ITU, Neumona, Otitis media - predominan
los vmitos
Qx: Apendicitis, Intususcepcin, Obstruccin, Snd. Intestino corto
Endocrinopatas: Diabetes, Hipertiroidismo, Hiperplasia suprarrenal
congnita, Enf. Addison, Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelneas: Toxinas; SUH; Intolerancia a alimentos (Lactosa,
Proteina de leche de vaca); Heces del desnutrido; Malabsorcin
(Fibrosis qustica, Enf. Celiaca); Inflamacin (Colitis
ulcerativa/Enterocolitis de Enf. Crohn, de Enf. Hirschsprung);
Idioptica/ Psicognica (Snd. Intestino Irritable)

Armon K et al. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

Speiser PW, White PC. N Engl J Med 2003; 349:776-88

Exmenes de Laboratorio: diarrea

aguda

No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma,

bioqumica, electrolitos, exmenes de heces, coprocultivo, etc.
Slo si:
Se sospecha de otros Dx (sepsis, hiperplasia suprarrenal
congnita, etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacin menos
rpida)
En hidratacin endovenosa (para vigilar aparicin de
hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009
Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

Exmenes de laboratorio:
diarrea crnica
Depende de la condicin que se sospecha
Habr que plantear primero las
probabilidades Dx ms importantes
Y en funcin de ellas programar el plan de
trabajo especfico
Thomas PD et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition.
Gut. 2003 Jul;52 Suppl 5:v1-15.
Garrett C. Zella and Esther J. Israel. Chronic Diarrhea in Children.
Pediatrics in Review 2012;33;207-18.

Diarrea crnica: ejemplos de

exmenes de laboratorio
Colonoscopa y biopsia: Colitis Ulcerativa
Manometra colnica y biopsia colnica: Enf.
Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor: Fibrosis qustica
Determinacin de CD4/CD8: inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto: alergia a protenas heterlogas
Thomas PD et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition.
Gut. 2003 Jul;52 Suppl 5:v1-15.
Garrett C. Zella and Esther J. Israel. Chronic Diarrhea in Children.
Pediatrics in Review 2012;33;207-18.

Tratamiento: Hidratacin Oral

Indicada en la gran mayora de casos

Fundamentos: no hay mayor compromiso de absorcin de sodio acoplada
a solutos (glucosa, aa)
Fundamentos: proporcin estoiquiomtrica entre sodio y glucosa para
una adecuada absorcin intestinal
Fundamentos: reposicin del dficit, expansin del intravascular
Fundamentos: composicin parecida a la de las heces eliminadas,
osmolaridad mnima necesaria
La terapia de dficit (lenta, complicada) no debera practicarse ms
(razones fisiopatolgicas y clnicas)

Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009

Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

Tratamiento: Hidratacin Oral

Composicin: SRO estndar, SRO de osmolaridad reducida

Volumen total: 30-80 ml/kg
Velocidad: 4-6 h
Ambos tipos de SRO: son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida: menor flujo de diarreas y menor
necesidad de tto. IV no programado

Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009

Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

Tratamiento: Hidratacin Endovenosa

Indicacin: Deshidratacin grave

Alternativas: Lactato de Ringer, Solucin fisiolgica, Solucin
polielectroltica
Composicin: Glucosa, Na+, Cl-, K+, Base (HCO3Na)

Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009

Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

Tratamiento: Hidratacin Endovenosa

Volumen total:
100 ml/kg
Velocidad de administracin:
3-4 horas
Mantenimiento: 100 ml/kg para los 10 primeros kg, 50 para los
10 siguientes, 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento: bsicamente por va oral
Realimentacin: precoz, luego de 3-4 h

Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009

Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

Tratamiento: Alimentacin
Continuada

Si LME: Continuar con la lactancia materna durante la

rehidratacin y la fase de mantenimiento

Si L. Artificial: reiniciarla con frmula a concentracin plena

apenas completada la rehidratacin (idealmente 4 h)

Nios con ablactancia: reiniciar lquidos y alimentos plenos

apenas completada rehidratacin. Evitar alimentos grasos y
con azcares simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009
Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

Tratamiento: Antibioticoterapia

Tratar los pacientes con Shigellosis, amebiasis, giardiasis, V.

cholerae

Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes

son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso
sistmico o inmunodeprimidos

Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009

Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

Tratamiento: diarrea crnica

Adems de los principios generales mencionados para la DAI:

a. Tratamiento de la condicin clnica
subyacente (ej: dieta sin lactosa en deficiencia
de lactasa; reseccin intestinal en Enf. Hirschprung
localizada))
b. Soporte nutricional: crucial
-Enteral (la mayora de veces)
-Parenteral (en casos especficos como sndrome de
intestino corto)

Prevencin
Reducir la pobreza
Educacin nutricional y sanitaria (el lavado sistemtico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50%)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente
efectiva, particularmente para reducir los casos severos
de diarrea hasta en 74%)
Medidas de prevencin primaria o secundaria especficas
para las diversas causas de diarrea crnica