PRESENTASI

KASUS
GRAVE OFTALMOPATI

Tinjauan Kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Cijantung
Tanggal Pemeriksaan
: 25
September 2015
No. Rekam Medis : 2012-433584

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN
Status generalis
FISIK

Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi
: 84 kali/menit
Frekuensi nafas
: 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C
Kepala : normocephal
Leher : pembesaran KGB dan tiroid tidak ada
Thoraks
: cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
: supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas
: edema (-), akral hangat

STATUS OPHTALMOLOGIS
No.
1

Pemeriksaan
Visus

2.

Lapang pandang

3.

Kedudukan

4.

mata
Gerakan bola mata

bola

Mata Kanan

Mata Kiri

2/60

2/60

S -1.50 C -4.00 180 = 6/60

S -1.50 C -4.00 180

normal

= 6/60
normal

ortoforia

exotrofia

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

5.

Super

Warna

silia Letak
6.

Rima
Orbita

Hitam

Hitam

Simetris

Simetris

Intak, Krepitasi (-)

Intak, Krepitasi (-)

7.

Palpebr

Edema

Hiperemi

Papil

Ektropion

Entropion

Trikiasis

Ptosis

Hordeolum

Kalazion

Sikatrik

Blefarospasme

Palpebra

Edema

Inferior

Hiperemi

Papil

Ektropion

Entropion

Trikiasis

a
superio
r

8.

8.

Palpebra

Ptosis

Inferior

Hordeolum

Kalazion

Sikatrik

Blefarospasme

13 mm

15 mm

Fissura Palpebra
9.

10.

Konjungtiva

Hiperemis

Tarsalis

Folikel

Superior &

Papil

Inferior

Sikatrik

Anemia

Konjungtiva

Injeksi

bulbi

konjungtiva
Injeksi siliar

Perdarahan

Pinguekula

Pterigium

Subkonjungtiva

12. Bilik

mata Dalam
depan

Hifema (-)

Dalam
Hifema (-)

Hipopion (-) Hipopion (-)

Warna coklat Warna coklat

13. Iris

Iridodenesis

Iridodenesis (-)

(-)

Iridodialisis (-)

Iridodialisis

Sinekia (-)

(-)
14

Pupi

Bentuk
Regular (-)
Sinekia
l Diameter refleks

15.
17.

Lensa
Funduskopi

+/ +
Jernih
Udem Makula

Reguler
+/ +
jernih
Udem Makula

Pemeriksaan Mata
Khusus

Tanda von graef (-)

Tanda Dalrymple (-)
Tanda stelwag (+)
Tanda mobius (-)
Tanda Gifford (-)
Tanda Kocher sign (+)
Tanda Rosenbach (-)
Tanda Jefrey (-)
Jarak antara kedua pupil 75 mm
Hartel eksoftalmometri
OD 21 mm
OS 24 mm

RESUME
Pasien datang dengan keluhan mataperih serta berair saat tidur,
mata menonjol, mata buram dengan gejala hipertiroid ( tremor, bb turun,
berkeringan , jantung berdebar-debar, dan nafsu makan meningkat). Setelah
ke dokter pasien didiagnosis menderita Grave disease dan diberi obat PTU 1
x 1 dan propanolol 1 x 1 yang hingga saat ini masih rutin di konsumsi. Pasien
juga rutin cek lab dan ke dokter 3 bulan sekali. Setelah 3 tahun berobat gejala
hipertiroid dan mata menonjol dirasa berkurang, akan tetapi sejak 3 bulan
terakhir keluhan mata perih berair dimalam hari dirasa semakin memberat
serta mata masih buram dan terkadang merah.
Riwayat kontrasepsi hormonal diakui ( menggunakan KB suntik per 3
bulan selama 3 tahun sebelum kehamilan kedua, dan penggunaan kb suntik
per 3 bulan selama 6 bulan setelah kelahiran anak kedua). Pada pemeriksaan
oftalmologi didapatkan visus OD 2/60 dengan koreksi S -1.50 C -4.00 180
visus jadi 6/60, OS 2/60 dengan koreksi S -1.50 C -4.00 180 visus jadi 6/60.
Fissura palpebra OS 15 mm dan OD 13 mm. exotrofia pada OS. Pada
pemeriksaan funduskopi didapatkan udema makula ODS. Pada pemeriksaan
mata khusus didapatkan : Tanda stelwag (+), Tanda Kocher sign (+), Jarak
antara kedua pupil 75 mm, Hartel eksoftalmometri : OD 21 mm, OS 24 mm.

Prognosis

Quo
Quo
Quo
Quo

ad
ad
ad
ad

Vitam
Functionam
Sanationam
Comesticam

:
:
:
:

dubia
dubia
dubia
dubia

ad
ad
ad
ad

malam
bonam
bonam
malam

TINJAUAN
PUSTAKA
TIROID OFTALMOPATI

TIROID OFTALMOPATI
DEFINISI

EPIDEMIOLOGI

Tiroid oftalmopati (Graves

thyroid-associated atau
dysthyroid orbitopathy)
adalah suatu kelainan
inflamasi autoimun yang
menyerang jaringan orbital
dan periorbital mata,
dengan karakteristik
retraksi kelopak mata atas,
edema, eritem,
konjungtivitis, dan
penonjolan mata
(proptosis)

Mengenai penderita
dengan usia 30- 50
tahun dan kasus berat
lebih sering dijumpai
pada pasien dengan
usia di atas 50 tahun

PATOGENESIS
Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot
mata, dan fibroblast tersebut dapat berubah
menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan
pembesaran otot dan menjadi radang. Vena-vena
terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan,
menyebabkan edema.
Gambaran utama adalah distensi nyata otototot okular akibat pengendapan mukopolisakarida.
Mukopolisakarida
bersifat
sangat
higroskopik
sehingga meningkatkan kandungan air didalam
orbita.

Sekarang
diperkirakan
terdapat
dua
komponen patogenik pada penyakit Graves:
Kompleks
imun
tiroglobulin-antitiroglobulin
berikatan dengan otot-otot ekstraokular dan
menimbulkan miositis
Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan
imunoglobulin oftalmik untuk menyingkirkan thyroid
stimulating hormone dari membran retro-orbita,
yang menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita.

GAMBARAN KLINIS
Tanda mata penyakit Graves mencakup:
retraksi palpebra (patognomonik)
pembengkakan palpebra dan konjungtiva
Eksoftalmos
Oftalmoplegia
Kelainan saraf optikus dan retina
Keratokonjungtivitis limbik superior

Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam,

antara lain:
Hiperstimulasi sistem saraf simpatis
Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator
Miopati restriktif otot rektus inferior dapat
menimbulkan
retraksi
kelopak
mata
akibat
peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba
melihat ke atas.

Derajat Keparahan

Tanda Spesifik
Tanda dari Von Graef : Palpebra superior tak dapat
mengikuti gerak bola mata, bila penderita melihat
ke bawah palpebra superior tertinggal dalam
pergerakannya.
Tanda dari Dalrymple : Sangat melebarnya fisura
palpebra, sehingga mata menjadi melotot.
Tanda dari Stellwag : Frekuensi kedipan berkurang
dan tak teratur.
Tanda Mobius : Kekuatan konvergensi menurun.
Tanda dari Gifford : Timbulnya kesukaran untuk
mengangkat palpebra superior karena menjadi kaku.

DIAGNOSIS
Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa
dengan munculnya tanda dan gejala pada daerah
mata, tetapi uji antibodi yang positif (antitiroglobulin, anti- mikrosomal, dan anti-tirotropin
reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid
(T3, T4 dan TSH) membantu menegakkan diagnosa.

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT SCAN & MRI

USG ORBITA

Memberikan gambaran
yang sangat baik dari otototot ekstraokular,
perlekatan otot, lemak
intrakonal, dan anatomi
apeks orbital. Penebalan
biasanya lebih dari 4 mm.
Penonjolan lemak
intrakonal dapat
menyebabkan proptosis.
Kedua pemeriksaan ini
dapat mendiagnosa tiroid
oftalmopati dengan atau
tanpa penekanan saraf
optik.

sangat baik untuk

diagnosa tiroid
oftalmopati dan kekhasan
reflektivitas internal otototot ekstraokular dari
sedang sampai tinggi
Pasien dengan tiroid
oftalmopati menunjukkan
peak-systolic rendah dan
percepatan end-diastolic
yang dapat dinilai dengan
pencitraan Doppler

PENCITRAAN NUKLIR
Infiltrasi orbital dengan selsel mononuklaer pada tiroid
oftalmopati dapat
diidentifikasikan oleh
reseptor pencitraan dengan
octreotide, sebuah analog
somatostatin teradiasi.
Pasien dengan tiroid
oftalmopati aktif
menunjukkan pengambilan
octreotide yang tinggi dan
merespon pengobatan lebih
baik, misalnya dengan
kortikosteroid atau terapi
radiasi. Pasien dengan
kelainan inaktif, tidak
merespon pengobatan ini.

HISTOLOGIS
Infiltrasi sel limfositik
Pembesaran fibroblas
Penumpukan
mukopolisakarida
Edema interstisial
Peningkatan produksi
kolagen
Fibrosis dengan
perubahan degeneratif
pada otot-otot mata.

DIAGNOSIS BANDING
Selulitis orbital
Infeksi yang serius dari jaringan mata dengan
keluhan demam, proptosis, pergerakan mata
terbatas, kelopak mata merah dan berair.
Selulitis Preseptal
Inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian
kulit di sekitar mata dengan gejala mata berair,
mata merah, kotoran mata, nyeri, injeksi
konjungtiva dan demam.

PENATALAKSANAAN
Prinsip management dari penatalaksanaan oftalmopati
yang timbul dapat disingkat menjadi TEAR:
T : Tobacco abstinence
E : Euthyroidism must be achieved
A : Artificial tears
R : Referral to a specialist centre with experience

B. Pengobatan Bedah
Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan
mengangkat dinding medial dan inferior melalui
pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu
dilakukan agar hasil akhir baik. Dekompresi bedah
orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita.
Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan
bola mata mungkin perlu dilakukan untuk
meluruskan pandangan pada penderita yang sudah
lama mengidap diplopia.

Keterlibatan jaringan lunak

Epibulbar hiperemis
Untuk mengatasi gejala ini dapat diberikan
NSAID/steroid topikal maupun oral.
Keratokonjungtivitis limbus
Lubrikan dapat diberikan untuk mencegah kornea
yang terpajan menjadi kering. Lateral tarsorrhaphy
dapat dilakkan untuk mengurangi keratopati
eksposur bila tidak berespon dengan lubrikan.

Retraksi kelopak
Mullerotomy
Mullerotomy merupakan tindakan pembedahan
dengan melakukan disinsersi otot Muller.
Reseksi retraktor kelopak bawah.
Injeksi Botox
Injeksi botox pada levator aponeurosis dan otot
Muller dapat digunakan sebagai tatalaksana
sementara untuk menunggu tatalaksana definitif.
Guanethidine 5% eyedrops
Guanethidine 5% eyedrops dapat digunakan untuk
mengurangi retraksi akibat reaksi berlebih dari otot
Muller.

Proptosis
Terapi medikamentosa
Steroid sistemik
Orbitopati fase akut akibat neuropati optik kompresif biasanya ditangani dengan
kortikosteroid oral. Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kgBB prednison. Dosis ini
dipertahankan selama 2 hingga 8 minggu sampai respon klinis terlihat. Dosis
kemudian dikurangi sesuai dengan kondisi pasien, berdasarkan respon klinis dari
fungsi saraf optik. Injeksi metilprednisolon dengan dosis 500 mg dalam 200-500
ml cairan isotonis (normal saline) dapat diberikan pada kompresi optik akut.
Radioterapi
Radiasi dapat diberikan sebagai ajuvan dari penggunaan steroid, atau ketika
steroid menjadi kontraindikasi.
Terapi kombinasi
Penelitian menyatakan bahwa penggunaan Azothiaprine dengan prednisolon
dosis rendah lebih efektif daripada terapi tunggal.
Dekompresi pembedahan
Dekompresi dengan cara pembedahan merupakan pilihan utama terapi ketika
terapi non invasif tidak efektif lagi. Dekompresi bertujuan untuk meningkatkan
volume orbit dengan membuang tulang dan lemak disekitar rongga orbital.

 Miopati Restriktif
Penatalaksanaan miopati restriktif adalah dengan
pembedahan. Tujuan pembedahan adalah untuk
memperoleh pandangan binokuler dan kemampuan
stereoskopik. Pembedahan dilakukan dengan indikasi
bila diplopia menetap dengan sudut deviasi yang tidak
berubah selama 6 bulan.

Neuropati Optik
Penatalaksanaan neuropati optik adalah dengan steroid
sistemik, jika tidak berhasil atau steroid menjadi
kontraindikasi, dapat dilakukan dekompresi orbital.

PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien
tidak memerlukan tindakan pembedahan. Faktor-faktor
resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat
yang membuat prognosis menjadi buruk antara lain:
Jenis kelamin laki-laki
Usia lebih dari 50 tahun
Onset gejala cepat dibawah 3 bulan
Merokok
Diabetes
Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol
Kemunculan miksedema pretibia
Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)
Penyakit pembuluh darah perifer.

THANK YOU