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FRACTURA

S
EXPUESTA
S

Rmig Aranda
Lpez

OBJETIVOS
1. Definir fractura expuesta o
abierta.
2. Conocer la clasificacin de
fracturas expuestas.
3. Conocer el abordaje clnico
de un paciente con fractura
expuesta.
4. Conocer el tratamiento
adecuado de un paciente con
fractura expuesta.

FRACTURA EXPUESTA O ABIERTA


DEFINICIN
Aquella fractura en que la herida
est en comunicacin con el foco de
fractura.
Es una urgencia. Un tercio son politraumatizados.
Cualquier herida localizada en el mismo segmento de un miembro
que una fractura es sospechosa de haberse producido debido a
una fractura abierta mientras no se demuestre lo contrario.
Localizacin ms frecuente: tibia.

MECANISMO DE LESIN

CAUSAS
Las causas son muy diversas pero se clasifican en
tres grandes grupos:
1) Un cuerpo detenido golpeado por un objeto
en movimiento.
2) Un cuerpo en movimiento que golpea un
objeto detenido.
3) Un cuerpo en movimiento que es golpeado
por un objeto o un cuerpo en movimiento.

PRINCIPALES PROBLEMAS
El foco de fractura
est contaminado
por
microorganismos
Aplastamiento,
abrasin y
desvascularizacin
daan ms las
partes blandas
Se pierde parte de la
cubierta muscular y
peristica en el foco

Infeccione
s
Alteracion
es del
proceso
de
consolidac
in
Aumenta
afectacin
funcional

EVALUACIN CLNICA INICIAL


1. Valoracin del paciente: ABCDE.
2. Inicio de reanimacin: control de lesiones de riesgo vital.
3. Valoracin de lesiones en cabeza, trax, abdomen, pelvis y
columna.
4. Identificacin de lesiones en extremidades.
5. Evaluacin neurovascular de miembros lesionados.
6. Valoracin de lesiones de piel y partes blandas.
7. Identificacin de lesiones esquelticas.
8. Obtencin de las radiografas necesarias.

EVALUACIN RADIOLGICA
Radiografa de columna cervical lateral y proyecciones
AP de trax, abdomen y pelvis.
Radiografas de extremidades dependen de la clnica, el
tipo de lesin y los sntomas del paciente.
Inclusin de articulaciones por encima y por debajo de
una aparente lesin de una extremidad.
Otros estudios: TC con o sin contraste, angiografa,
segn indicacin clnica.

CLASIFICACIN DE GUSTILO Y
ANDERSON

CLASIFICACIN DE TSCHERNE
Fractura abierta
1

Herida producida por un fragmento seo, no hay o es escasa la


contusin de la piel.

Cualquier tipo de laceracin de la piel, con una contusin


circunscrita de los tejidos, contaminacin moderada.

Severo dao de las PB, lesin neurovascular asociada,


conminucin sea o isquemia. Incluye las producidas en medio
agrcola o asociada con sndrome compartimental.

Amputacin parcial o total, lesin vascular importante con


isquemia total (la revascularizacin la lleva al grado III).

TRATAMIENTO
El tratamiento correcto y la
reconstruccin precoz de los tejidos
blandos son la clave para lograr el
xito en el tratamiento de las fracturas
expuestas.
Ramn Gustilo

TRATAMIENTO
Conservacin de la vida
Conservacin de la
extremidad
Prevencin de la infeccin
Restitucin de la funcin

Conservar la extremidad sin preservar


la funcin:

Harald Tscherne

A.
B.
C.

Destruccin de la articulacin
Prdida de un grupo muscular
importante
Lesin irreparable de un nervio

TRATAMIENTO
Principales objetivos:

Conseguir la curacin de partes


blandas en ausencia de infeccin
Que la fractura consolide en un
periodo de tiempo aceptable

TRATAMIENTO

Desbridamie
nto
quirrgico
de todo el
tejido
necrtico

Administrar
antibiticos
va EV

Profilaxis
antitetnica

Estabilizar
rgidamente
la fractura

Tratamiento
urgente
1) ABCDE
2) Evaluacin clnica exhaustiva.
3) Obtencin de una muestra de exudado de
la herida para cultivo.
4) Control de heridas hemorrgicas mediante
compresin directa y posterior vendaje
compresivo.
5) Antibiticos parenterales.
6) Valoracin de lesiones de piel y partes
blandas; aplicar un apsito estril
empapado en solucin salina sobre la
herida.
7) Inmovilizacin temporal.
8) Evaluacin radiolgica exhaustiva.

Tratamiento urgente
No se debe irrigar,
desbridar ni explorar la
herida en la sala de
urgencias si se planea una
intervencin quirrgica
inmediata.

No eliminar fragmentos
seos.

No suturar la herida,
cubrir con apsito estril
empapado en solucin
salina.

Irrigacin y desbridamiento
Ampliar la herida proximal y distalmente para
examinarla.
Desbridamiento meticuloso, empezar por piel y
grasa subcutnea.
Exponer superficies de la fractura para recrear
la lesin.
Irrigacin pulstil (sugieren ms de 10 litros)
con lavado a baja presin.
Mantener hemostasia.
Considerar fasciotoma, sobretodo en
antebrazos y piernas.
Repetir desbridamiento cada 24 o 48 horas, si
es necesario.
Cambiar los apsitos dos veces al da.

Cobertura antibitica

Silberman F, Varaona O. Ortopedia y Traumatologa. 3a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2011.

Cobertura antibitica
Fracturas tipo I y II

Cefalosporina 2 gr.
Dosis nica, al
ingreso,
Luego: 1 gr. cada
6-8 h durante 4872 h.

Fracturas tipo III


Aadir
aminoglucsido
(Tobramicina) a
dosis de 1,5 mg/kg
al ingreso,
Luego: 3-5
mg/kg/d en dosis
repartidas.
Modificar dosis en
caso de
insuficiencia renal

Riesgo de
contaminacin por
clostridios

Aadir 10 millones
de unidades de
penicilina

Si va a efectuarse algn procedimiento secundario (p. ej., fijacin interna, cierre


diferido de la herida) debe repetirse el ciclo de antibiticos.

Cobertura antibitica
Un tratamiento dentro de la primera hora, ayuda en
>50% a evitar infeccin como complicacin de la
lesin.1
La infeccin severa no se acelera si se espera ms
horas para una intervencin quirrgica, pero s cuando
aumenta el grado de fractura segn Gustilo y
Anderson.2

1.
2.

Collinge, C. A., McWilliam-Ross, K., Kelly, K. C., & Dombroski, D. (2014). Substantial improvement in prophylactic antibiotic
administration for open fracture patients: Results of a performance improvement program. Journal of orthopaedic trauma,
28(11), 620-625.
Weber, D., Dulai, S. K., Bergman, J., Buckley, R., & Beaupre, L. A. (2014). Time to initial operative treatment following open
fracture does not impact development of deep infection: a prospective cohort study of 736 subjects. Journal of orthopaedic

Profilaxis antitetnica

Cuerpos extraos
Deben buscarse y extraerse porque funcionan como
fuente de contaminacin y morbilidad adicional.
El propio cuerpo extrao induce respuesta inflamatoria.

Estabilizacin de la fractura
Fractura abierta + dao importante de PB = estabilizar
fractura mediante fijacin interna o externa.

Estabilizacin de la fractura: fijacin


interna
Caractersti
cas del
dispositivo
a implantar

Ausencia de
reaccin tisular
Ausencia de
corrosin
Ausencia de fallo
mecnico

OPERACIN ANTES DE LAS 12


HORAS DEL ACCIDENTE
Anestesia general de eleccin.
No colocar medios de hemostasia preventiva.
Tomar material para cultivo y antibiograma.
Limpieza mecnica no menos de 5 minutos: jabonadocepillado de la herida (con miembro ladeado) y generosa
irrigacin con suero fisiolgico.
Limpieza de piel vecina a la herida y se afeita el segmento.
Incisiones longitudinales de ampliacin sobre celdas
musculares.
Fasciotoma para eliminar todo msculo desvitalizado.

OPERACIN ANTES DE LAS 12


HORAS DEL ACCIDENTE
Tendones: preferible la sutura secundaria.
Nervio seccionado: acercar sus cabos con puntos nylon.
Ligadura de vasos. Si es pierna alta: recurrir cirujano
cardiovascular.
Cuerpo extrao: buscar y extirpar. Si es bala: guardar (mbito
mdico legal).
Cambio de instrumental al llegar al tiempo seo.
Lavar suciedad en huesos y eliminar hueso penetrado por
suciedad exgena.
Fracturas conminutas: evitar esquirlectoma (
pseudoartrosis flotantes).

OPERACIN ANTES DE LAS 12


HORAS DEL ACCIDENTE
Reduccin y fijacin interna o externa.
Drenajes previos y despus de la reduccin.
Cierre a los 5 das por sutura secundaria
Sutura primaria: casos leves de heridas recientes
limpias y en incisiones de ampliacin que no sean muy
graves.
Creacin de colgajos o injertos.

OPERACIN ENTRE LAS 12 y 24


HORAS DEL ACCIDENTE

Similar a la
operacin
antes de las
12 horas

Sutura
primaria
contraindicad
a

Menos
esperanzas
de haber
prevenido la
infeccin

OPERACIN DESPUS DE LAS 24


HORAS DEL ACCIDENTE
Hablamos de una fracturada infectada.
Limpieza mecnica: jabonado (sin cepillo) y gasa
evitando restregar mucho.
Incisiones de ampliacin ms largas.
Fundamental: incisiones de desbridamiento.
La reduccin sea ser menos perfecta y el
recubrimiento seo sea con gasa vaselinada.
Inmovilizacin rigurosa

RECOMENDACIONES
A. Osteosntesis con placas y tornillos casi siempre est
contraindicada.
B. Si la fractura no consolida, curadas las partes blandas:
injerto seo y mejorar estabilizacin sea.
C. Fracturas abiertas grado I se tratan en muchas ocasiones
como una fractura cerrada, con la nica precaucin de
vigilar con curas frecuentes la evolucin del paciente.
D. Fracturas
vascular.

abiertas

grado

IIIC

requieren

reparacin

RECOMENDACIONES
E. En las lesiones abiertas ms graves, con gran fragmentacin
sea, aplastamiento muscular amplio, elevada contaminacin
evidente de la herida y lesin vasculonerviosa no
reconstruible: candidatas para amputacin precoz (escala
MESS: puntuacin de gravedad de la extremidad mutilada).
Puntuacin 7: Necesidad de amputacin
Puntuacin < 7: No hay necesidad de amputacin.
*Existen casos en que la extremidad ha podido salvarse con una
puntuacin de 7 o mayor.

EJEMPLOS: ESCALA MESS


1. Varn de 60 aos presenta una fractura por arma de
fuego del fmur de 8 h de evolucin. El miembro
est fro y paralizado y carece de sensibilidad.
Existe una hipotensin transitoria. Se recomienda
la amputacin?
2. Un varn de 25 aos que ha sufrido un accidente de
trfico 3 h antes presenta una fractura abierta de la
tibia, con disminucin de la perfusin tisular y
pulsos distales ausentes; su TA es normal. Se
recomienda la amputacin?

EJEMPLOS: ESCALA MESS


1. Varn de 60 aos (2 puntos) presenta una fractura por
arma de fuego (3 puntos) del fmur de 8 h de evolucin. El
miembro est fro y paralizado y carece de sensibilidad (6
puntos).Existe una hipotensin transitoria (1 punto).
Total: 12 puntos, hay necesidad de amputacin
2. Un varn de 25 aos (0 puntos) que ha sufrido un
accidente de trfico 3 h antes presenta una fractura abierta
de la tibia (2 puntos), con disminucin de la perfusin
tisular y pulsos distales ausentes (2 puntos); su TA es
normal (0 puntos).
Total: 4 puntos, no hay necesidad de amputacin

CONCLUSIONES
1. Una fractura expuesta o abierta se define como
aquella fractura en que la herida est en
comunicacin con el foco de fractura.
2. Las fracturas expuestas se clasifican segn Gustilo y
Anderson en: grado I, II, III y este ltimo a su vez en
A, B o C.
3. El abordaje clnico de un paciente con fractura
expuesta debe estar relacionado con el ABCDE
haciendo una valoracin global del paciente.
4. El tratamiento adecuado de un paciente con
fractura expuesta debe considerar lo siguiente:
desbridamiento quirrgico de todo el tejido
necrtico, administracin de antibiticos va EV,
profilaxis antitetnica y estabilizacin de la fractura.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

Manual CTO. Traumatologa. 9a ed. Madrid: Editorial CTO;


2014.

2.

Koval K, Zuckeman J. Fracturas y Luxaciones. 2a ed.


Espaa: Marbn; 2002.

3.

Ramos-Vertiz A.J. Traumatologa y Ortopedia. 2a ed.


Buenos Aires: Ediciones Cientficas; 2003.

4.

Collinge, C. A., McWilliam-Ross, K., Kelly, K. C., &


Dombroski, D. (2014). Substantial improvement in
prophylactic antibiotic administration for open fracture
patients: Results of a performance improvement program.
Journal of orthopaedic trauma, 28(11), 620-625.

5.

Weber, D., Dulai, S. K., Bergman, J., Buckley, R., &


Beaupre, L. A. (2014). Time to initial operative treatment
following open fracture does not impact development of
deep infection: a prospective cohort study of 736
subjects. Journal of orthopaedic trauma, 28(11), 613-619.

6.

Silberman F, Varaona O. Ortopedia y Traumatologa. 3a


ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2011.

7.

McRae R, Esser M. Tratamiento prctico de fracturas. 5a