ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFAGICO

MILKO RAMOS BARRIENTOS

MEDICO GASTROENTEROLOGO
HNDAC

ERGE
Definicin
Una condicin en la cual el reflujo del
contenido gstrico causa sntomas
molestos y/o complicaciones.
Los sntomas son una molestia cuando
afectan adversamente la calidad de vida
del individuo.
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and
classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidencebased
consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920.

FISIOPATOLOGIA
La ERGE sintomtica se produce cuando
el equilibrio entre las fuerzas agresivas
(reflujo cido, potencia del lquido refluido)
y las fuerzas defensivas (aclaramiento del
cido esofgico, resistencia de la mucosa)
se inclina hacia las fuerzas agresivas.

FISIOPATOLOGIA

Barrera antirreflujo
Aclaramiento esofgico
Barrera esofgica: resistencia mucosa
Factores lesivos
Mecanismos de Reflujo

FISIOPATOLOGIA
Barrera antirreflujo
EEI.
Crura diafragmatica.
Ligamento frenoesofgico
Ligamento
Parte intrabdominal freno-esofgico
del EEI
Angulo agudo de His

Diafragma

EEI

FISIOPATOLOGIA
Aclaramiento esofgico
Fase de aclaramiento de volumen
Fase de aclaramiento del cido residual

Aclaramiento esofagico

Barrera esofgica
Factores

Factores

Factores

preepiteliales

epiteliales

postepiteliales

Poca importancia
defensiva.
Capa de moco.
Bicarbonato.
Capa acuosa.

Estructurales:

Flujo sanguneo.

Membranas celulares.
Complejos intercelulares.

HCO3, O2 y nutrientes.

Funcionales:

Arrastre y dilucin de H+.

Transporte epitelial.
Tampones intra e
intercelulares.
Proliferacin de la capa
basal.

Barrera esofgica
pH 2

Capa acuosa

pH 3

H+

H+

HCO3-

H+

HCO3-

defensa
preepitelial

H+

Na+

H+

Na+

K+

Tight junctions

HCO3-

HCO

defensa
epitelial

HCO

HCO3- Nutrientes
O2

HCO3H+

defensa
postepitelial

Factores lesivos
Agente

Mecanismo

Implicacin en la ERGE

Directo

cido

Pepsina

Bilis

Tripsina

Directo
Protelisis
Directo
Accin detergente
Indirecto
Aumenta la retrodifusin H+
Directo
Protelisis

Agentes lesivos principales,

participan en el 90% de la
ERGE.

Limitada capacidad lesiva en

ausencia de cido.

Fisiopatologia
Mecanismos de Reflujo
Relajacion transitoria del esfinter esofagico
inferior
Hipotonia del EEI
Alteracion anatomica UEG: hernia hiatal
Obesidad
Vaciamiento gstrico lento.
Sustancias que modifican la presin del EEI

CUADRO CLINICO
Sntomas tpicos
Pirosis (Quemazn
retroesternal)
Regurgitacin
Otros sntomas
Dolor epigstrico,
alteraciones del sueo
Dolor torxico
Disfagia

CUADRO CLINICO
Sntomas de alarma
Disfagia persistente y/o progresiva, vmito
persistente, hemorragia gastrointestinal,
anemia ferropnica, prdida de peso,
tumoracin epigstrica palpable

ERGE
Diagnostico
A partir de los sntomas
Sntomas tpicos predominantes
Con ensayo teraputico con IBP
Tratamiento emprico a dosis estndar por
2 a 4 sem

ERGE
Diagnstico
Con endoscopa
Complicaciones de ERGE
Ante la presencia de signos de alarma
Con pH metra
Pacientes que no responden al
tratamiento emprico y no lesiones
esofgicas a la endoscopa.

MANEJO

Modificaciones en el estilo de vida (GR-B)

Individualizado
Tabaco, alcohol, chocolate, alimentos grasos y ctricos acentan o empeoran los sntomas y pH
esofgico.
Perdida de peso en sobrepeso/obesidad y elevacin de cabecera de la cama relacionadas a mejora
de ERGE.
Otras recomendaciones (GR-C)
Ejercicio fisico regular al menos 30 min al dia
Evitar acostarse 1 h antes de ingesta y dormir de cubito lateral izquierdo.

MANEJO
Cambios en el estilo de vida

MANEJO
Farmacolgico
Terapia antisecretora: IBP dosis estndar
por 4 sem (GR-A).
IBP mejor que H2RA s mejor que placebo
IBP 2 v/d si no hay rpta a 1v/d (GR-B).
Un buen predictor de respuesta es mejora
de los sntomas a la semana.

MANEJO
Farmacolgico
Dosis standar de IBP omeprazol 20 mg,
lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg,
esomeprazol 40 mg.
Se recomienda tomar IBP antes desayuno
y, en caso de 2 tomas, una antes
desayuno y una antes cena.

ERGE
Manejo: Farmacolgico

Eficacia similar entre IBP, aunque esomeprazol

Ha demostrado un control pH intragastrico mas rpido
que otros IBP, su importancia clnica es incierta

MANEJO
Anticidos: efecto rpido cuando ya se inicio los
sntomas. No diferencias entre anticidos.
Proquineticos. No efectivo en curar esofagitis
erosiva, posible utilidad en gastroparesia
documentada.
Antagonistas de GABA: baclofeno

MANEJO
Terapia de mantenimiento
En esofagitis y buena rpta: titular dosis
hasta control de sntomas (GR-A)
En enfermedad no erosiva, el rol del
tratamiento de mantenimiento es menos
claro, se sugiere a demanda.

COMPLICACIONES
Hay pobre correlacin entre la severidad
de los sntomas con la presencia y
severidad de esofagitis.
Estenosis
Prevalencia 0.1% se asocia a raza blanca,
genero masculino y mayor edad.
Disfagia a slidos, no perdida peso,
disminucin pirosis.

COMPLICACIONES

Esofago de Barret
Consecuencia de ERGE severo, epitelio
escamoso reemplazado por tejido
columnar con globet cells.
Asociado a reflujo biliar y obesidad.
Diagnostico por endoscopia y compromiso
circunferencial y proximal.
Histologia confirma el diagnstico.

COMPLICACIONES
Esofago de Barret
La importancia es el riesgo incrementado
de adenocarcinoma esofgico.
Mayor duracin, frecuencia y severidad de
los sntomas de reflujo son factores de
riesgo para este cancer.

COMPLICACIONES

Manifestaciones extra-esofgicas
Sndromes Establecidos
Dolor torcico no cardiaco
Tos por reflujo
Laringitis por reflujo
Asma por reflujo
Erosin dental por reflujo

COMPLICACIONES

Manifestaciones extra-esofgicas
Sndromes propuestos
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar idioptica
Otitis media recurrente

Indicaciones de Ciruga
Indicaciones de la fundoplicatura quirrgica
(Nissen) en la era de IBP y probada seguridad a
largo plazo son
Pacientes que responden a IBP pero que
desean cirugia por
Deseo de cura permanente
Preferencia del paciente
Intolerancia a los IBP

Indicaciones de Ciruga
Falla en la terapia medica en controlar la
regurgitacion de volumen pero no la pirosis.
Recurrente estenosis pptica en pacientes
jovenes
Complicaciones respiratorias relacionadas a
la regurgitacin y recurrente aspiracin.

GRACIAS