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Edema Agudo de

Pulmn
Luis Carlos Nez Gmez

La acumulacin anormal y de rpido desarrollo de lquido en los


componentes extravasculares del pulmn, lo que incluye tanto el
intersticio pulmonar como los espacios alveolares, produciendo una
alteracin importante del intercambio gaseoso

Este lquido puede


acumularse dentro o
fuera de las clulas

Etiologa
Edema Agudo de Pulmn
Cardiognico

No Cardiognico

Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Inhalacin de gases irritantes


Arritmias cardiacas

Neumona por aspiracin

Insuficiencia ventricular izquierda Shock sptico


grave
Shock cardiognico

Embolia grasa

Cardiopata hipertensiva crnica


descompensada

Sndrome de distrs respiratorio


del adulto
Administracin rpida de lquidos
intravenosos

El flujo de lquido hacia el intersticio excede el flujo hacia la luz de los capilares,
se produce el edema intersticial

El edema agudo de
pulmn
cardiognico

lo dirige hacia la
vascularizacin
sistmica

el lquido se
colecciona en el
intersticio y en el
espacio subpleural

Incremento brusco en
la presin
hidrosttica de los
capilares del sistema
circulatorio

fluye de manera
central siendo
atrapado por el
sistema linftico

la presin
hidrosttica del
intersticio aumenta,
aparece el llenado
alveolar

Presin es el
resultado de la
disfuncin diastlica
y sistlica del
ventrculo izquierdo

lquido que escapa del


capilar permanece
inicialmente en el
intersticio

EAP no cardiognico

Llenado alveolar puede ser ms temprano

Existe tanto una alteracin de las presiones hidrostticas como


un dao en la membrana endotelial
Permite el paso del fluido rico en protenas al intersticio y
secundariamente al alveolo

Hay un dficit en la funcin de los canales inicos

Manifestaciones clnicas

El inicio del edema agudo de pulmn suele ser brusco y de


aparicin generalmente durante el reposo nocturno

Comienzo

Presencia de tos
Taquipnea
Sibilancias

Se produce expectoracin

El edema alcanza la mucosa de las vas respiratorias altas


Hemoptoica

Aumenta la dificultad respiratoria


Estertores crepitantes hmedos

La

formacin de cido lctico

Disminucin pH
Acidosis metablica

Con

la progresin del cuadro:

Palidez cutnea
Cianosis central y perifrica
Sudoracin profusa

En

estadios muy avanzados

Se afecta incluso el flujo cerebral


Respiracin de Cheyne-Stokes y pausas de apnea

Exploracin

Posicin de sedestacin con los brazos


apoyados en la cama y las piernas
colgando de la misma

La piel se encuentra fra y pegajosa

Tiraje intercostal y supraclavicular

Se aprecian estertores crepitantes


hmedos y sibilantes diseminados

Taquicardia e incluso algn ruido


cardaco (galope, soplo sistlico de
regugitacin mitral aguda, etc.)

Cardiognico

no cardiognica

disnea paroxstica nocturna

la presencia de neumona

ortopnea

aspiracin de contenido gstrico

aumento de edemas en
miembros inferiores o dolor
torcico

intenso dolor abdominal

vmitos

Pruebas Complementarias

Electrocardiograma (ECG).

Es muy importantes para intentar dilucidar el origen del edema


pulmonar (infarto agudo de miocardio, arritmia)

Gasometra arterial

Se suele observar una insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica


que en fases ms avanzadas puede llegar a ser hipercpnica

Pruebas de laboratorio

Marcadores de lesin miocrdica


creatinkinasa MB
Troponinas

Tienen importancia para orientar hacia un evento coronario agudo


as como para el pronstico,

Peptido natriuritico atrial


Niveles del pptido natriurtico atrial (BNP) son utilizados con
frecuencia en la evaluacin del edema agudo de pulmn
Niveles inferiores a 100 pg/ml indican poca probabilidad de
disfuncin cardiaca
Niveles por encima de 500 pg/ml apuntan a la posible etiologa
cardiaca del edema agudo de pulmn

Radiografa de Trax

Se caracteriza por un patrn alveolar de


Ndulos confluentes algodonosos de bordes mal
definidos, con distribucin lobar o segmentaria
(perihiliar, en "alas de mariposa")
Cardiomegalia
Lneas B de Kerley
Lneas A de Kerley
Derrame pleural

Ecocardiografa

transtorcica

Evaluacin de la funcin del miocardio as como


valvular

Cateterismo

cardiaco derecho

Es el gold standar
PCP mayor de 18 mmHg indica edema pulmonar
cardiognico o por sobrecarga de volumen

Objetivos del tratamiento

Soporte cardiopulmonar

Mejorar la ventilacin pulmonar a travs de la administracin de oxgeno


a alto flujo y frmacos broncodilatadores y VMNI si precisa

Disminucin de la presin venocapilar con el fin de disminuir la


congestin pulmonar mediante la administracin de frmacos

Tratamiento de la enfermedad desencadenante del


cuadro.

1. Posicin semisentado: con el fin de contrarrestar la


redistribucin del lquido intravascular, lo cual disminuye el
retorno venoso
2. Monitorizacin.
3. Oxigenoterapia necesaria para mantener saturaciones por
encima del 90%.
4. Va perifrica.
5. Sondaje urinario del paciente para un buen control de la diuresis

Tratamiento inicial

Se colocar al paciente sentado, con el fin de disminuir en lo posible el


retorno venoso.

Oxigenoterapia con mascarilla facial. Concentracin 100%

Nitroglicerina.

Se puede administrar va sublingual en dosis de 0,4-0,6 mg (esta dosis


se puede repetir a intervalos de 5-10 minutos, hasta un mximo de 3
veces).

IV, iniciando la perfusin a dosis de 0,3-0,5 mg/kg/min


(para preparar la perfusin se diluyen 25 mg de nitroglicerina en 250 cc de solucin
de glucosada al 5%, y se inicia a una velocidad de infusin de 10-15 ml/h)

Tratamiento inicial
Furosemida.

Su administracin en forma de
bolo directo intravenoso
Dosis 40-80 mg de furosemida i.v. (0.5-1 mg/kg). Se
puede repetir la dosis cada 10-15 minutos hasta
conseguir la respuesta diurtica y el alivio de la
congestin pulmonar

Morfina

Se administra en forma de bolos intravenosos de 3 mg,


se puede repetir la dosis cada 5-10 minutos (vigilando la
TA) hasta conseguir el control de la disnea y de la
agitacin

Torniquetes rotatorios cada 5 minutos en las extremidades

Se trata de una medida excepcional y prcticamente desesperada, en un


intento heroico por reducir el retorno venoso y la congestin pulmonar

Si tras 30-60 minutos de iniciadas las medidas se


produce una mejora clnica significativa, con
menor trabajo respiratorio y diuresis apropiada, se
considera como buena respuesta al tratamiento

Posteriormente, como tratamiento de mantenimiento, se pautarn


IECAs, diurticos y digoxina

Tratamiento en caso de ausencia de


respuesta
Nitroprusiato

sdico: no responden a los nitratos y en caso


de individuos con insuficiencia mitral o artica agudas o en el
edema pulmonar secundario a hipertensin arterial severa
refractaria
Su infusin se inicia a una dosis de 0,1 microgramo/kg/min y se
modifica segn respuesta, con un mximo de 0,5 microgramos/kg/min.

Mantener

infusin de nitroglicerina intravenosa y diurticos


intravenosos para conseguir una mayor reduccin de la
postcarga.

Intubacin y ventilacin mecnica asistida

en el caso de pacientes en situacin de hipoxia grave refractaria o


con acidosis respiratoria grave

Ventilacin mecnica no invasiva


Todas

aquellas formas de asistencia


ventilatoria que se utilizan sin necesidad de
tubo orotraqueal
Presin continua en la va area (CPAP)
Ventilacin con presin soporte (PSV)

complicaciones derivadas del uso de la VMNI incluyen

irritacin de los ojos

sequedad oronasal

molestias con la mascarilla

lceras en la piel

prdida de sincrona entre el paciente y el respirador.

Efectos fisiolgicos
Efectos

en el sistema respiratorio: al evitar el


colapso alveolar, hay una mejora capacidad
residual funcional (CRF) y la compliance

Provoca

una redistribucin del lquido acumulado


a nivel alveolar, disminuyendo a su vez el retorno
venoso y la poscarga

En caso de que se reduzca excesivamente la tensin


arterial utilizar dopamina, dobutamina para aumentar el
gasto cardaco y la postcarga.

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES PRECIPITANTES

Dobutamina

Indicada en ausencia de hipotensin grave

Haya persistencia hemodinmica a pesar de la administracin de dopamina


a dosis mxima

5um/kg/min en 250ml de sol. Glucosada a 5%

Puede incrementarse a 20/um/min (dosis mx)

Se administra hasta la mejora clnica en caso de hipotensin

Tensin eficaz