Enfermedad plvica

inflamatoria:
aguda y crnica
Dr. Flores Rivas Jaime

EPI Concepto
Consecuencia grave de las ITS
EPI : inflamacin del tracto ginecolgico
superior
- Endometrio
- Trompas
- Ovario
- Pared uterina
- Ligamentos y peritoneo pelviano

EPI Concepto
Consecuencia grave de las ITS

EPI. Tracto genital superior e inferior

EPI Concepto
El centro de control de enfermedades (CDC)
la define como un sndrome agudo debido a
la infeccin ascendente de microorganismos de
la vagina o el cuello uterino al - endometrio,
- trompas uterinas y en ocasiones a las
estructuras vecinas:
- ovarios - peritoneo - cavidad pelviana

EPI

Generalidades

Secuelas principales:
- Embarazo ectpico
- Dolor plvico crnico
- Esterilidad
EU: costos anuales 10 mil millones de dlares
Esperanza: prevencin de las ETS

EPI

Generalidades

El compromiso tubarico es lo constante por lo

que SALPINGITIS es sinnimo de EPI
Por lo tanto

EPI = SALPINGITIS

Secuela por destruccin de estructura tubarica

EU: un milln de casos anuales con 150 mil
procedimientos quirrgicos

EPI Generalidades
Reduccin del impacto econmico y mdico
- Tratamiento agresivo de infecciones del tracto
genital inferior
- Diagnstico y tratamiento precoz de las
infecciones del tracto genital superior
- Tratamiento de la pareja
- Prevencin de infecciones recurrentes

EPI Fisiopatologa
90% de los casos es por infeccin ascendente
de vagina y cuello uterino

Infeccin de endometrio y trompas

Rara en periodos de amenorrea
(pre menrquicas y pos menopusicas)
En menor porcentaje la infeccin se adquiere por
vecindad: apendicitis o abscesos peritoneales

EPI. Fisiopatologa

EPI Epidemiologia
EPI: Es una infeccin poli microbiana
(aerobios y anaerobios)
Ms de 20 microorganismos se han aislado de
trompas infectadas.
El 85% de casos ocurren en mujeres frtiles
sexualmente activas
15% de casos se deben a procedimientos:
Biopsias de endometrio, legrados uterinos,
colocacin de DIU, histerocopias, etc

EPI

Epidemiologia

- Afecta al 1.2% de mujeres sexualmente

activas en un ao
- Ms habitual entre los 16 y 25 aos
- Una de c/4 mujeres con EPI tendr secuelas
- Aumento de embarazos ectpicos de 6 a 10
veces.
- Aumenta 4 veces la posibilidad de dolor
plvico crnico

EPI

Epidemiologia

EU:
- 26,100 embarazos ectpicos
- 90,000 casos nuevos de dolor plvico crnico
- Esterilidad: 11.4% con 1er.episodio
23.1% con 2do.episodio
54.3% con 3er.episodio

EPI Etiologa
Etiologa:
Infeccin poli microbiana ascendente
Microorganismos causantes:
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Bacterias aerobias y anaerobias
- Mycoplasma (raro)

EPI Etiologa
- Correlacin no ms del 50% entre cultivos
cervicales y tubaricos
- Cuarta parte de EPI se asla gonococo
- Cuarta parte gonococo y mezcla de bacterias
aerobias y anaerobias
- Cuarta parte slo bacterias aerobias y
anaerobias
- Cuarta parte chlamydia con otros
microorganismos

EPI Etiologa
- Nisseria y chlamydia coexisten en 25 a 50%
casos.

de

- 15% de infecciones cervicales harn EPI

- 50% cultivo positivo de crvix son positivos
cultivo de trompas.

en

Gonococo produce inflamacin intensa con

Gonococo
inflamacin
cony
produccin
deproduce
material
purulento,intensa
necrosis
produccin de
materialtubrica
purulento, necrosis y
oclusin
oclusin tubrica

EPI Etiologa
Chlamydia trachomatis: Patgeno intracelular
- Para unos causa EPI 4 a 1 en relacin al
gonococo
- 20 a 40% de mujeres sexualmente activas
presentan anticuerpos positivos a chlamydia
- 10 a 30% de EPI con cultivo negativo para
chlamydia presentan ttulos de anticuerpos
de infeccin aguda

EPI Etiologa
- En general el 40% de pacientes hospitalizadas
por EPI son causadas por chlamydia
- Riesgo de embarazo ectpico por chlamydia
aumenta en 6 veces
- Puede permanecer varios meses
Se confina
confina aa mucosa
mucosa tubrica
tubrica yy produce
produce su
su
Se
disrupcin
por
mecanismos
inmunopatolgicos
disrupcin
por
mecanismos
inmunopatolgicos

EPI Etiologa
EPI ATPICA O SUBCLNICA. Inflamacin
asintomtica por chlamydia.
Secuelas:
- Esterilidad (tubarica)
- Embarazo ectpico
40% de pacientes con cervicitis asintomtica
presentan endometritis (biopsia positiva)

EPI Etiologa
En las historias de muchas mujeres estriles
se puede ver que han tenido dolor pelviano.

Por lo
lo tanto
tanto EPI
Por
EPI atpica
atpicapuede
puedeser
serforma
forma
frecuente de
frecuente
de infeccin
infeccindel
deltracto
tractogenital
genital
superior.
superior.

EPI Etiologa
Flora aerobia y anaerobia.
Cultivos de luz tubrica y fondo de saco posterior
demuestran una gama de microorganismos.
Aerobios ms frecuentes:
- Estreptococo no hemoltico
- Escherichia coli
- Estreptococo del grupo B
- Estafilococo coagulasa negativo

EPI Etiologa
Anaerobios. Predominan sobre aerobios
- Bacteroides
- Peptoestreptococos
- Peptococos
Los casos de vaginosis con EPI y vaginosis
con endometritis demuestran la causa por
estos mismos microorganismos.

EPI Factores de riesgo

Importante para tratamiento y prevencin.

Mujer de mayor riesgo:
Adolescente con mltiples parejas
No uso de anticonceptivos
reas de residencia con prevalencia de ITS
( alta correlacin entre incid. de ITS y EPI)
EPI previa factor de Riesgo, 25% de pacientes
desarrollan otra infeccin
Instrumentacin, EU: 1 x /200 abortos hacen EPI

EPI Factores de riesgo

- DIU produce mayor riesgo desde la insercin
hasta las 3 semanas siguientes.
- OMS: EPI 9.7 x 1000 mujeres ao, los 20 das
siguientes a la insercin y 1.4 x 1000 mujeres
ao los siguientes 8 aos.
- La menstruacin, se pierde el tapn mucoso
cervical, y por menstruacin retrograda los
grmenes alcanzan las trompas
Dilataciones y curetajes cervicales.
- Pruebas de permeabilidad tubaria.
- Fertilizaciones asistidas.

EPI Factores de riesgo

- Edades de pacientes con ITS y EPI aguda son
semejantes
- Mltiples parejas aumentan 5 veces la
posibilidad de EPI
- Incidencia de EPI disminuye con la edad.
- 75% de casos son en menores de 25 aos.
- Riesgo de adolescente es de 1 en 8.
- Riesgo en mayor de 25 aos es de 1 en 80.

EPI Prevencin
Mtodos comprobados e hipotticos de
prevencin de ITS y EPI
Los anticonceptivos modifican riesgo de EPI
- R con empleo de ACO es de 0.3
- R con mtodo de barrera es de 0.4
( Nonoxinol-9: bactericida y viricida, destruye
Neisseria, Mycoplasma, Trichomonas, PVH,
Treponema, y HIV)
- ACO disminuyen la incidencia de EPI por los cambios en el
moco cervical por efecto de la progesterona.
Poros de ltex 100 veces menores que virus,
por lo tanto previenen infecciones virales.

EPI Cuadro clnico

Sntomas y signos.
EPI puede presentarse con cuadros muy
variados, desde pacientes asintomticas hasta
con peritonitis con amenaza de la vida.
El diagnostico es fundamentalmente clnico
(altos ndices de falsos positivos y negativos).
Se puede evidenciar Infeccin del tracto
ginecolgico inferior con frecuencia asintomtico.
Puede haber:
- uretritis - endocervicitis - bartolinitis

EPI. Cuadro clnico

Leucorrea purulenta. Bartholinitis

EPI. Cuadro clnico

Esquenitis. Vulvo vaginitis gonoccica

EPI. Cuadro clnico

Cervicitis mucopurulenta

EPI Cuadro clnico

EPI Cuadro clnico
La EPI se inicia en forma aguda con:
-Dolor en hipogastrio a veces en
regin lumbar, se acenta con
ejercicios y coito.
-Fiebre mayor de 38 C en 40% de
pacientes.
-Disuria y polaquiuria en 20 a 35% de
casos.
-Leucorreas, de aspecto purulento.
-Nuseas, vmitos y meteorismo.
-Anorexia, astenia, cefalea

EPI Cuadro clnico

Examen clnico
- Dolor en el hipogstrico
- Abdomen distendido y meteorizado
- GE: puede haber inflamacin y supuracin de las
glndulas de Bartholino.
- Puede haber supuracin por meato urinario.
- Cuello uterino: inflamacin y secrecin.
- El tacto provoca dolor al movilizar el tero.
- Puede haber engrosamiento de trompas,
conglomerado con ovarios

Salpingitis aguda

EPI Abscesos tubo ovricos

EPI Piosalpinx

EPI Cuadro clnico

Absceso en fondo de saco:
- Fiebre elevada en picos
- Compromiso del estado general con signos
de peritonitis
- Masa retro uterina fluctuante
- Shock endotxico con trastornos de la
coagulacin, tromboflebitis plvica, embolia
pulmonar.

EPI Cuadro clnico. Sindrome de Fitz

Hugh Curtis
Se refiere a la peri hepatitis secundaria a infeccin
pelviana por Clamydia o gonococo y la posterior
formacin de adherencias entre la cpsula heptica
con el peritoneo sub diafragmtico.
Se observa en el 5 a 10% de mujeres con salpingitis
o esterilidad tubarica en los pases desarrollados.
Se asocia a EPI por Chlamydia en 4 28%.
Puede semejar colecistitis y neumona.
El diagnostico se hace por laparoscopia:
inflamacin y adherencias peri hepticas

EPI Sindrome de Fitz Hugh

Curtis
Adherencias peri hepticas, en cuerdas de
violn

EPI Sindrome de Fitz Hugh

Curtis
Adherencias peri hepticas, en cuerdas de
violn

EPI Clasificacin.
I

Salpingitis aguda sin peritonitis

II

Salpingitis aguda con peritonitis

III Salpingitis con formacin de abscesos

tubo ovricos.
IV Ruptura de abscesos.

EPI Diagnostico
Diagnostico certero: Laparoscopia.
En la mayora de casos el diagnsticos es clnico.
Directrices de CDC para inicio de tratamiento.
Criterios mayores.
- Dolor en pelvis
- Dolor anexial
- Dolor al movilizar cuello

EPI Diagnostico
Criterios menores.
Para reforzar el diagnstico inicial.
- Temperatura mayor o igual a 38C
- Leucocitosis mayor de 10,500 (50% de
pacientes con EPI cursan con leucocitosis
mayor de 10 mil)
- VSG elevada (75% de EPI con diagnostico
laparoscopico tiene VS elevada)
- Protena C reactiva elevada
- Secrecin cervical anormal
- Neisseria o chlamydia demostrada en cuello
uterino.

EPI Diagnostico
- Examen del moco cervical para mostrar
Neisseria y/o Chlamydia (Frotis negativo
no descarta EPI)
- Frotis y cultivo de compaero
- 3 a 4 pacientes con diagnostico de EPI
estn embarazadas, por lo tanto parte de la
evaluacin de estas pacientes es el examen
de beta HCG.

EPI Diagnostico
Exmenes auxiliares
- Ecografa: masas anexiales y lquido en
cavidad pelviana.
- Culdocentesis: 30 mil leucocitos por ml en
lquido de EPI y menos de mil en lquido sin
inflamacin.
- Biopsia de endometrio: confirma infeccin
coexistente.
- Laparoscopia: indicado cuando no hay
respuesta al tratamiento mdico, para confirmar
el diagnostico y obtener material para estudio.

EPI Tratamiento
Objetivos:
- Resolucin de sntomas
- Preservar la funcin tubrica

Iniciarse tan pronto como se sospeche el

Iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnostico
diagnostico
y se hayan obtenido muestras del
y se hayan obtenido muestras del cuello uterino.
cuello uterino.
Dx. y tto. precoz igual reduccin de secuelas.
Incluir tratamiento de la pareja y educacin para
prevencin.

EPI Tratamiento
Ideal: Tratamiento por antibiograma.
EPI es poli microbiana, el tratamiento debe ser de
amplio espectro que cubran Neisseria, Chlamydia,
aerobios y anaerobios.
En EU: 75-80% tratamiento ambulatorio.
Indice de fracaso teraputico: entre 10-20%

por:
- Falta de cumplimiento
- Re infeccin
- Cobertura inadecuada

EPI Tratamiento
Tratamiento ambulatorio.
- Ceftriaxona 250mg IM y
- Doxiciclina 100mg c/12h x 14 das
- Ofloxacino 400mg c/12h x 14 das
- Clindamicina 450mg c/6h o Metronidazol
500mg c/12h x 14 das

Evaluar
a
las
48
y
72
horas,
si
respuesta
no
Evaluar a las 48 y 72 horas, si respuesta no es
es ptima
ptimahospitalizar
hospitalizar
la paciente
a laa paciente.

Respuesta adecuada, cultivos 7 a 10 das

despus

EPI Tratamiento
Tratamiento hospitalario.
Debe ser en casos de:
- Adolescentes y mujeres nulparas para
tratamiento controlado y prevencin de
secuelas.
- Masa anexial, indicacin absoluta, para
tratamiento E-V ( mejores niveles de ATB)
- Diagnstico dudoso ( 3 a 4% de casos son
embarazos ectpicos y apendicitis aguda)
- Pacientes con nuseas y vmitos

EPI Tratamiento
La etiologa polimicrobiana, y presencia de
Chlamydia y Neisseria obliga al uso de por lo menos
dos antibiticos.
Rgimen A
- Cefoxitima 2gr E-V cada 6h
- Doxiciclina 100mg oral cada 12h
Continuar 48h despus de mejora y completar
en forma ambulatoria con Doxiciclina por 14
das.

EPI Tratamiento
Rgimen B
- Clindamicina 900mg E-V cada 8h
- Gentamicina E-V 2mg/kg (dosis de ataque)
Luego 1.5mg/kg cada 8h.
Continuar 48 horas despus de mejora, luego
Doxiciclina 100mg oral c/12h o Clindamicina
450mg oral c/6h por 14 das.

EPI Tratamiento
Otras alternativas.
- Ofloxacina 400mg E-V c/12h
- Metronidazol 500mg E-V c/8h
- Ciprofloxacino 200mg E-V c/12h
- Metronidazol 500mg E-V c/8h
- Doxiciclina 100mg oral c/12h
ndices de curacin: 90%
Fracasos se deben a formacin de abscesos.

EPI Tratamiento
Pacientes sin mejora con 3 a 5 das de
tratamiento necesitan evaluacin clnica y
laparoscpica.
Tratamiento quirrgico.
- En casos de fracasos teraputicos por
formacin de abscesos.
- En casos de ruptura de abscesos.

EPI Secuelas En EU.

- Una muerte diaria por EPI.
- Mortalidad por absceso tubo-ovrico 5-10%
- 25% de pacientes hacen infeccin recurrente
- Embarazo ectpico aument 3 a 5 veces en los ltimos 20
aos
- En el 50% de embarazos ectpicos hay trompas con
lesiones previas
- 9.1% de embarazos ectpicos en pacientes con salpingitis
aguda y 1.4% en grupo control.
- Dolor plvico crnico hay riesgo de 4 veces en EPI (20%
en EPI, 5% en grupo control).
- 2 de cada 3 mujeres con dolor plvico crnico son estriles.

EPI Secuelas
El dolor puede ser por:
- Hidrosalpinx (fase final de piosalpinx)
- Por adherencias que rodean ovarios
La lesin tubrica puede variar desde adherencias
hasta la obstruccin total.
Las secuelas estn en relacin directa al
nmero de episodios de EPI.

EPI Diagnostico diferencial

- Endometriosis
- Hemorragia del cuerpo lteo
- Embarazo ectpico
- Adherencias plvicas
- Tumor ovrico benigno
- Apendicitis aguda
- Salpingitis crnica

EPI Prevencin
Se basa en general en
Evitar: - la infeccin y
- su diseminacin y secuelas
La prevencin primaria : Evitar la infeccin
- Educacin, para evitar los hbitos sexuales
riesgosos, retraso del inicio sexual, evitar varias
parejas sexuales, elegir pareja con bajo riesgo de
ITS, utilizar mtodos anticonceptivos de barrera

EPI Prevencin
Prevencin secundaria:
Diagnstico y tratamiento precoz de EPI, para
evitar las secuelas y la propagacin, educando
la poblacin para consultar precozmente con los
primeros sntomas .
Prevencin terciaria:
Tratamiento de las secuelas

EPI CRONICA

EPI CRONICA. Concepto

Termino en abandono, por que las secuelas de
la EPI aguda como adherencias e hidrosalpinx
son bacteriolgicamente estriles
Salvo la TBC y actinomicosis que son infecciones
crnicas las EPI son agudas
Otros consideran EPI crnica a las secuelas de la
EPI aguda, a la TBC y Actino-micosis

EPI CRONICA. Causas

- EPI aguda no tratada en forma precoz
- EPI aguda sin buena respuesta al tratamiento
dado por las secuelas
- TBC
- Actinomicosis

EPI CRONICA. Cuadro clnico general

Dolor: Es el sntoma ms frecuente, localizado
en el
hipogastrio o regin lumbo sacra, aumenta con los
ejercicios, el coito o menstruacin.
Con largo tiempo de latencia y episodios de
remisin espontnea
Dismenorrea y dispareunia: sintomas frecuentes.
Menorragia: por alteracin inflamatoria sobre los
ovarios.
Esterilidad: secuela que con frecuencia es el nico
signo que se encuentra. En caso de EPI
es
secundaria, en caso de TBC es primaria.

EPI CRONICA. Examen clnico.

- Pueden haber masas anexiales por compromiso

de trompas y ovarios, comnmente fijas y
dolorosas al movilizarlas
- Pueden haber masas adheridas a pared posterior
del tero dando la impresin de tero grande.
- Puede haber engrosamiento de trompas y dolor.
- Puede haber tero retroflexo y fijo.
- El tacto rectal puede mostrar ligamentos tero
sacros engrosados.

EPI CRONICA.

ACTINOMICOSIS

Actinomicosis.
Infeccin por Actinomices israelii, bacteria
anaerobia grampositiva, forma parte de la
flora comensal de cavidad oral, gastrointestinal, y tambin de la flora vaginal.
Las regiones mas afectadas por actinomices son.
Area cervico facial. 50 60%
Area torcica. 15%
Area plvico abdominal 20%

EPI CRONICA.

ACTINOMICOSIS

Fisopatologia. Actinomicosis ginecologica

Contaminacin del endometrio facilitada por
los hilos del DIU (endometritis),
progresin hacia trompas y cavidad pelviana (abscesos)

Elementos clnicos de sospecha

- Usuaria de DIU, entre 5 a 10 aos, a mayor tiempo de uso mayor incidencia
- Sntomas de enfermedad inflamatoria crnica
Dolor plvico abdominal
Tumor pelviano
Sntomas urinarios crnicos

EPI CRONICA.

ACTINOMICOSIS

Cuadro clnico de actinomicosis ginecolgica

- Dolor abdominal (64%)
- Dispareunia (80%)
- Tumor pelviano (18%)
- Metrorragia (18%)
- Flujo vaginal purulento maloliente
- Suele acompaarse de fiebre, leucocitosis con
neutrofilia, aumento de la velocidad de
sedimentacin globular y anemia.

EPI CRONICA.

ACTINOMICOSIS

Diagnostico. Actinomicosis ginecologica

El diagnostico generalmente se hace con los
estudios histolgicos de piezas operatorias, bopsias o de secreciones donde se
demuestran las imgenes caracteristicas llamados granulos de azufre
Actinomices puede producir endometritis crnica con secrecin maloliente, formacin de
abscesos tubo ovricos, adherencias y fibrosis.
Tratamiento: penicilina por un mnimo de 12 semanas

EPI CRONICA.

ACTINOMICOSIS
Granulo de azufre

EPI CRONICA.

ACTINOMICOSIS

Tratamiento. Actinomicosis ginecolgica

- Masa pelvica, abscesos.- Tratamiento quirurgico,

histerectomia con salpigooforectomia bilateral,
drenaje de abscesos, reseccin de tejidos
necroticos, mas tratamiento antibiotico:
Penicilina G 18 a 24 millones de unidades i.v.
diariamente por 2 a 6 semanas seguido por 6 a 12
meses de tratamiento oral.
- Endometritis, tratamiento antibiotico.

EPI CRONICA.

TUBERCULOSIS

Tuberculosis. Genital
Causa de EPI crnica y esterilidad en paises pobres
Etiologa: Mycobacterium bovis o tuberculosis
De la infeccin pulmonar diseminacin por va
hematgena a trompas y endometrio.
De infeccin gastrointestinal por va linftica o
hematgena a zona pelviana.
31% de pacientes presentan dolor plvico crnico
Los casos avanzados presentan ascitis.

EPI CRONICA.

TUBERCULOSIS. CLINICA

Examen clnico.
En 50% no se encuentran alteraciones.
-Dolor anexial
-Masas anexiales
-Fibrosis y fijacin por cicatrizacin
Diagnstico.
-Sospechar en pacientes sin respuesta al
tratamiento antibitico para EPI aguda.
-Tuberculina cutnea positiva

EPI CRONICA. TUBERCULOSIS.

TRATAMIENTO
Tratamiento.
Inicialmente es mdico con 4 frmacos hasta contar con los antibiogramas para reducir
a 2 o 3.
Frmacos usados:
- Rifampicina 10 mg/kg/da
- Estreptomicina 1gr/da (ototxico)
- Etambutol 20mg/kg/da
- Isoniazida 5mg/kg/da
- Pirazinamida 30mg/kg/d

EPI CRONICA. TUBERCULOSIS.

TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico.
En casos de masas plvicas persistentes
y de cultivos endometriales que permanecen positivos