Ulcera Pptica

Ulcera Pptica
Enfermedad multifactorial que genera alteracin de
la mucosa gstrica o duodenal que surge cuando se
deterioran o agotan los factores de defensa de la
mucosa por factores luminales agresivos como
acido y pepsina.
Las ulceras se extienden atraves de la muscular de
la mucosa y suelen tener un dimetro de 5mm.

Ulcera
Ulcera se refiere a la perdida de sustancia de
cualquier parte de la superficie del cuerpo humano.
Ulcera pptica: Perdida de sustancia que ocurre en
las zonas del aparato digestivo que estn expuestas
al acido y pepsina que secreta en el estomago.
Zonas: 1/3 inferior del esfago, totalidad del
estomago y duodeno adems en zonas con mucosa
gstrica ectpica (divertculo de Meckel)

Factores que actan en la integridad de la mucosa

Factores defensivos:
Bicarbonato
Moco
Flujo sanguneo
Prostaglandinas
Regeneracin celular
Crecimiento celular

Factores agresivos:
Acido
Pepsina
Helicobacter pylori
AINE
Tabaco
Alcohol
cidos biliares
Isquemia

Segn su localizacin
Ocurren 5 veces mas en el duodeno, y mas del
95% se encuentra en el conducto Pilrico.
En el estomago se localizan casi siempre en el
antro (60%) y en la unin de este con el cuerpo en
la curvatura menor (25%).
La ulceras ocurren con mayor frecuencia en varones
con una relacin de 1.3:1.
La aparicin de ulcera gstrica es mas frecuente
entre 55 y 70 aos.
Mientras que en ulcera duodenal aparece de 30 a 55
aos.

Epidemiologia
La prevalencia de ulceras durante la vida es de 10%.
De estos un 25% tienen complicaciones graves, que
requieren asistencia hospitalaria.

La prevalencia en personas infectadas por H. Pylori

es del 10 a 20%.
Se calcula que aprox el 50% de la poblacin adulta,
el 20% de nios menores de 10 aos y el 80% de las
personas >80 aos, estn infectadas por H. Pylori.

Etiologa
Helicobacter Pylori.
AINE
Menos del 5 al 10%
Hipersecrecin acida (Sndrome de zollinger
Ellison)
Enfermedad de Crohn.
Linfoma
Trastornos mdicos crnicos (cirrosis o nefropatas)
Tabaquismo.
Estrs.
Situaciones idiopticas.

lcera refractaria
lcera duodenal: que no ha cicatrizado en ocho
semanas
lcera gstrica que no lo ha hecho en 12 de
tratamiento mdico correcto.
Suponen entre un 5-10% de las lceras
ppticas

Complicaciones
1. Hemorragia del tubo digestivo
2. Ulcera perforada
3. Ulcera penetrante
4. Obstruccin pilrica

Hemorragia del tubo digestivo

La mitad de todos lo episodios de hemorragia del
tubo digestivo alto se deben a una ulcera pptica.
En cerca del 80 % de los individuos la hemorragia
cesa de manera espontanea y se recupera sin
problemas.
La tasa de mortalidad por hemorragia es de 7%.

Manifestaciones clnicas
20% de los pacientes no
tienen
sntomas
precedentes de dolor,
principalmente
quienes
consumen AINE.
Emesis en pozos de caf.
Melena y hematemesis.
Hematoquezia.

Tratamiento
En
tratamiento
endoscpico
con
termo
coagulacin o aplicacin de pinzas endoscpicas
es el estndar, ya que reduce el riesgo de
recurrencia de la hemorragia, numero de
transfusiones y la necesidad de una operacin
subsecuente.
Para ulceras hemorrgicas activas se utiliza un
combinacin de adrenalina seguida de termo
coagulacin o aplicacin de una grapa.

lcera perforada
Menos del 5% de los pacientes se perfora la
ulcera, principalmente la pared anterior del
estomago o el duodeno.
Consecuencia del uso de AINE o cocana.
La perforacin provoca peritonitis que causa dolor
sbito intenso y generalizado del abdomen que
lleva a los pacientes a buscar atencin inmediata.

 El 40% de las perforaciones de ulceras se sellan

en forma espontanea por la adherencia de
epipln o rganos adyacentes a la lesin.

El tratamiento conservador es mas apropiado en

enfermos que no son elegibles para medias
quirrgicas.

lcera penetrante
Un 15% de UG y hasta un 25-50% de UD
penetran en rganos vecinos, como pncreas, via
biliar,
hgado,
epipln
gastrohepatico
y
mesocolon.
Lo pacientes refieren un cambio en la intensidad
y ritmo de los sntomas ulcerosos.
El dolor se torna mas intenso y constante, puede
irradiarse a espalda.

Tratamiento
Ha disminuido con la introduccin de nuevas
estrategias teraputicas.
No responde a los anticidos o alimentos.
Los pacientes deben recibir inhibidores de la
bomba de protones va intravenosa y vigilarse
muy de cerca.

Obstruccin pilrica
En menos del 2% hay obstruccin por edema o
estenosis cicatrizal del ploro o el bulbo duodenal.

Los sntomas ,as frecuentes son

temprana, vomito y perdida de peso.

saciedad

Ulceras relacionadas con H. Pylori

Helicobacter Pylory es un bacilo espiral flagelado Gram (-)
que se adquiere en la infancia.
Productor de ureasa que se encuentra en el estomago
cerca del 90-95% de los pacientes con Ulcera duodenal y
del 60-80% de Ulceras gstricas.
No todos los infectados desarrollan ulceras o gastritis, sino
que la mayora pueden estar asintomticos durante toda
su vida.
H. Pylori solo puede colonizar el epitelio tipo gstrico.

Helicobacter Pylori
Acta modificando la secrecin de acido en el
estomago.
Coloniza preferentemente el antro gstrico, donde
provoca una disminucin de la concentracin de
somatostatina.
Por lo que se pierde el efecto inhibitorio sobre la
gastrina, con la consiguiente hipergastrinemia que
origina aumento de cel parietales y aumento de
secrecin acida.

lcera duodenal
por Helicobacter pylori
Su prevalencia se estima en alrededor del 1 0 % de la poblacin.
cicatrizacin espontnea y recurrencia, pudiendo recidivar a los
dos aos entre un 80 o 9 0 %
Se localizan en ms del 9 5 % , en la primera porcin del
duodeno. Son pequeas, y los dimetros superiores a 1 cm son
poco habituales.
Asimismo, se ha descrito aumento del riesgo de lcera duodenal
en:
mastocitosis sistmica, sndromes mieloproliferativos con
basofilia,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), fibrosis
qustica, dficit de o^-antitripsina, litiasis renal, IReCi, trasplante
renal, cirrosis alcohlica, hiperparatiroidismo

Clnica
Dolor epigstrico, que aparece entre una hora y
media a tres horas despus de las comidas, y que
se alivia con los alimentos o con
anticidos/antisecretores.
Dolor que despierta al paciente por la noche,
entre las 00 h y las 3 a.m.

lcera gstrica
por Helicobacter pylori
La secrecin acida es normal o est disminuida y el nivel de
gastrinemia ser normal o elevado proporcionalmente al grado
de acidez gstrica.
Suelen ser ms grandes y profundas que las duodenales. H.
pylori se encuentra aproximadamente en el 6 0 - 8 0 % de los
pacientes con lcera gstrica.
ClinicA:
El dolor en el epigastrio es el sntoma ms frecuente, pero sigue
un patrn menos caracterstico que el de la lcera duodenal.
Aparecen vmitos con ms frecuencia, sin necesidad de una
obstruccin mecnica. Las recurrencias son habitualmente
asintomticas.

En casi todas las ulceras duodenales y gstricas no

relacionadas con AINE, H. Pylori es un cofactor
necesario .
1 de cada 6 pacientes infectados presentan
enfermedad ulcerosa.
Cuando No se administra antibioticoterapia para
su erradicacin, 85% de los pacientes tienen
recurrencia en el primer ao.

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica

lcera Duodenal

Edad

Avanzada

Media

Clulas parietales

Normal / disminuida

Aumenta 10-20 veces

S. cida basal nocturna

Normal / disminuida

Aumentada

S. cida Mxima

Normal / disminuida

Aumentada

Defensa de la mucosa

Disminuida

H.p.

> 80%

Gastrina srica
posprandial
Vaciamiento gstrico
Pepsingeno

60-70%
Aumentada
Aumentado

Aumentado (II)

Aumentado (I)

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

SNTOMA

LCERA

LCERA

GSTRICA

DUODENAL

DOLOR

100%

100%

Epigstrico

67%

86%

Frecuencia

severo

.+

inmediatamente

mediatamente

.+++

.+

.+

.++

Anorexia

.+++

.+

Prdidadepeso

.+++

.+

.+

.+++

Nuseas

.+++

.+

Vmitos

.+++

.+

Relacinconlos
alimentos
Presenciaporlanoche

Aumentoapetito

Pirosis

Ulceras inducidas por AINE

Quienes usan AINEs por tiempo prolongado hay una
prevalencia de 10 a 20 % de ulceras gstricas y de
2 a 5% de duodenales.
Los AINE no selectivos tradicionales inhiben las
prostaglandinas a travs de inhibicin reversible
de ambas COX-1 y COX-2.
El
acido
acetilsalicilico
causa
inhibicin
irreversible de COX-1 y COX-2 con afeccin de la
agregacin plaquetaria.

 Los coxib inhiben en forma preferente la COX-2 al tiempo

que casi no acta sobre COX-1, la principal toxina que
participa en la citoproteccin dela mucosa gstrica y
duodenal.
Los coxib reducen la incidencia de ulceras visibles en
endoscopia en casi 75 en comparacin con los AINE no
selectivos el riesgo de complicaciones se reduce hasta
en 50%.
Tiene un incremento 2 veces en la incidencia de
complicaciones cardiovasculares (infarto miocrdico,
infarto vascular cerebral y muerte)

Manifestaciones clnicas
El patrn clnico tpico es dolor epigstrico
quemante que aparece 1 a 3 horas tras las
comidas, exacerbado por el ayuno y que mejora
con la alimentacin y uso de anticidos.

Diagnostico
En la ulcera pptica no complicada so normales las
pruebas de laboratorio, pero se solicitan a fin de
excluir complicaciones de la ulcera.
Anemia: en una perdida aguda de sangre por
ulcera con hemorragia.
Leucocitosis: sugiere penetracin o perforacin
de la ulcera.
Amilasa srica alta: sugiere penetracin de la
ulcera en el pncreas.
Valor srico de gastrina en ayuno: para
detectar sndrome de Zollinger-ellison.

Endoscopia
Procedimiento de eleccin para el diagnostico de
ulcera duodenal o gstrica.
Permite detectar mas del 95% de las ulceras
ppticas y adems permite obtener muestras
biopsias y citologa.

Pruebas para H. pylori

Diagnostico diferencial
En mas de la mitad de los pacientes con dispepsia no
hay una explicacin orgnica evidente de sus sntomas
y se clasifica como dispepsia funcional.
Reflujo gastroesofgico atpico
Enfermedad de vas biliares
Pancreatitis aguda
Colecistitis
Rotura esofgica
Vlvulo gstrico
Roturo de aneurisma artico

Tratamiento no farmacolgico
Medida higinico - dietticas
Abstenerse de bebidas alcohlicas.
Abstenerse de caf y te.
Leche y derivados.
Tabaco.

 Abstenerse de frmacos ulcerogenicos (AINE,

corticoides, reserpina y potasio).
Establecer dieta fraccionada con 5 0 6 comidas al
da, siendo variada y equilibrada.
Utilizar un anticido 1 hora despus de cada
comida.

Tratamiento
Los objetivos de tratamiento son:
Desaparicin del dolor.
Cicatrizacin de la ulcera
Erradicacin de H. Pylori
Eliminacin y control de las causas.

Frmacos:
Antisecretores de cido
Protectores de la mucosa
Frmacos que favorecen
erradicacin de H. pylori

la

cicatrizacin

mediante

Antisecretores de cido
a. Inhibidores de la bomba de protones.
.Omeprazol (20 a 40 mg)
.Esomeprazol (40mg)
.Rabeprazol (20mg)
.Lanzoprazol (30mg)
.Dexlazoprazol (30-60mg)
.Pantoprazol (30 mg)
Cura el 90% de la ulceras duodenales despus de 4 semanas y
90 %de ulceras gstricas despus de 8 semanas, si se
administra 1 vez al da (30 minutos antes del desayuno).
Su empleo por largo tiempo puede ocasionar disminucin leve
de vitamina b12, hierro y absorcin de calcio.

b. Antagonistas del receptor H2

Ranitidina (300mg)
Famotidina (40 mg)
Nizatidina (300mg)
Cimetidina (800mg) inhibe metabolismo heptico
citocromo P450 que puede causar ginecomastia o
impotencia.

Una vez al da al acostarse.

En 6 y 8 semanas se obtienen cicatrizacin de
ulceras duodenales y gstricas de 85 a 90%

Protectores de la mucosa
a. Bismuto: accin antibacteriana directa contra H. Pylori.
b. Misoprostol: anlogo de prostaglandina que provoca la
secrecin gastroduodenal de moco y bicarbonato.
Profilctico para disminuir la incidencia de ulcera en
pacientes que tomas AINES no selectivos. 4 veces al da .
c. Anticidos

Estimulan la cicatrizacin al mejorar mecanismos de defensa

protectores de la mucosa.
No se utilizan como tratamiento de primer lnea.

Erradicacin de H. Pylori
1. Tratar con rgimen contra H. Pylori por 10- 14 das.
2. Despus de completar el curso para erradicar H.
Pylori continuar el tratamiento con inhibidor de
bomba de protones 1 vez al da por 4-6 semanas.
3. Confirmar la erradicacin de H. Pylori con prueba
de urea en aire espirado, prueba de antgeno fecal
o endoscopia con biopsia al menos 4 semanas
despus de completar el tratamiento.

Tratamiento triple estndar

Inhibidor de la bomba de protones, oral, 2
veces al da.
Claritromicina 500mg, va oral, 2 veces al da.
Amoxicilina 1g, va oral, 2 veces al da
(metronidazol 500 mg , va oral, 2 veces al da).

Tratamiento cudruple estndar

Inhibidor de la bomba de protones, va oral, 2
veces al da.
Subsalicilato de bismuto, 2 tabletas va oral, 4
veces al da.
Tetraciclina 500 mg, va oral, 4 veces al da.
Metronidazol 200 mg va oral, 4 veces al da o
500mg 3 veces al da.

Tratamiento cudruple seriado

Inhibidor de la bomba de protones, va oral, 2
veces al da.
Das 1-5: amoxicilina 1g, 2 veces al da.
Da
610:
claritromicina
500mg
y
metronidazol 500 mg ambos por va oral 2
veces al da.

Gracias..