Tratamiento de Tumor de

Clulas Germinales
Rab Aranda

Mixed germ cell tumor of testis. This testicle has been

bisected (the spermatic cord is at the 12o'clock position),
revealing an expansive mass in the parenchyma. The
mass has a variegated appearance, consistent with a
mixed germ cell tumor.

Evaluacin Diagnstica
Si se sospecha Cncer testicular
Realizar Orquiectoma inguinal radical para confirmar
el diagnostico y determinar tipo histolgico.

Laboratorios:
Marcadores tumorales AFP(clasificacin), HCG y
HDL(volumen tumoral) tienen un significado
pronstico y determinan el estado de la enfermedad.
Antes y despus de la Orquiectoma para evaluar
respuesta al tratamiento y detectar recidiva.

Diagnstico de Extensin
Los hallazgos patolgicos de la Orquiectoma
radical, el examen fsico, evaluacin radiolgica
y marcadores tumorales sricos son los
componentes esenciales para clasificar el
estadio de la enfermedad: TNM (Tumor,
ganglios linfticos y metstasis)
En no seminomas la presencia de tumor
primario mediastinicos, metstasis viscerales
no pulmonares o elevacin de marcadores
tumorales proporcionan un mal pronostico.

Tratamiento
Multidisciplinario
Ciruga
Radioterapia
Quimioterapia

Tratamiento curativo en todos los

estadios.

Tratamiento Seminomas
Estadio I
Irradiacin de los ganglios linfticos iliacos externos
ipsolaterales e iliacos comunes bilaterales sigue
siendo el tratamiento posquirrgico estndar del
seminoma de Estadio I.
2500-3000 cGy(Gray: dosis absorbida) en fracciones de
125-180 cGy
El testculo contralateral debe ser protegido para
preservar la fertilidad.
Recidiva inferior al 5%.
Sin irradiacin la recidiva es cerca del 10% (primeros
tres aos) y se curan con quimio o radioterapia.
Seguimiento durante 10 aos.

Tratamiento No Seminomas Estadio

I
El tratamiento estndar
postorquiectomia del no seminoma
de Estadio I es la linfadenectomia
retroperitoneal modificada con
preservacin de nervios (LRPPN)
Mortalidad inferior al 1%.
Infertilidad secundaria a seccin de las
fibras simpticas que median la
eyaculacin. (90% si es bilateral)
60-90% preservan la potencia y
fertilidad.

Tratamiento No Seminomas Estadio

I
LRPPN
Diseccin nerviosa, en que las fibras simpticas se
identifican y preservan especficamente.
Evitacin nerviosa, en que se realiza la diseccin
por debajo de la arteria mesentrica inferior
ipsolateral al tumor y, por tanto, preservan las fibras
simpticas contralaterales.
Recidivas del 10% en pacientes con ganglios
histolgicamente negativos.
Recidivas del 25% en pacientes con ganglios
positivos a metstasis.
Supervivencia global es superior al 95%.

Tratamiento No Seminomas Estadio

I
El tratamiento opcional es la
observacin postorquiectomia.
Seguimiento con TC abdominal y
plvica.
25% - 30% Recidiva en los siguientes 2
aos.
LRPPN ms quimioterapia.
Supervivencia similar y puede evitarse
una LRPPN innecesaria.

Cisplatino
El cisplatino (CDDP, cis-diaminodicloroplatino)
es un complejo de platino, con estructura
plana, que consiste en dos tomos de cloruro
salientes en la posicin cis alrededor del tomo
de platino.
La citotoxicidad se incrementa con la
exposicin durante la fase S del ciclo celular. El
cisplatino provoca la detencin del ciclo celular
en la fase G2-y luego induce la muerte celular
programada o apoptosis.

Etoposido
Inhibidor de la enzima cido
desoxirribonucleico (ADN) topoisomerasa II
(Top2).
Ciclo dependiente especfico de fase G2. Su
mecanismo de accin se basa en estabilizar la
unin de Top2 y el ADN, evitando la reunin de
las hebras rotas de ADN y as, la condensacin
correcta de los cromosomas. El etopsido se
incluye dentro del grupo de las
epipodofilotoxinas.

Bleomicina
La bleomicina es una mezcla de 13 glicopptidos aislados
del caldo de cultivo de los hongosStreptomyces
verticillus.El componente activo de la bleomicina es el
pptido A2, que constituye alrededor del 70% de la
formulacin disponible.
Mecanismo de accin:La bleomicina ejerce sus efectos
citotxicos mediante la unin directamente al ADN.Las
clulas son ms susceptibles a la bleomicina en la fase G2
o fase M del ciclo celular. Aunque la toxicidad es mayor en
la fase G2, no est claro si la bleomicina tiene actividad
preferencial para las clulas en divisin rpida (es decir,
de forma logartmica) o para de clulas que no se dividen.

Ifosfamida
Mecanismo de accin:la iosfamida est relacionada
con las mostazas nitrogenadas y es un agente
alquilante del mismo tipo. La ifosfamida es un
profrmaco que requiere la activacin por el sistema
citocromo P-450 con el fin de ser citotxico. El sistema
microsomal
heptico
convierte
ifosfamida
a
aldoifosfamide y 4-hydroxyifosfamide, que estn en
equilibrio entre s. La aldoifosfamide se convierte
posteriormente a la acrolena y mostaza ifosforamida,
siendo este ltimo un alquilador potente de ADN. Se
forma una retcula entre las hebras de ADN,
detenindose el procesamento de este y causando, por
tanto, la muerte celular.

Vinblastina
La vinblastina es uno de los alcaloides naturales antitumorales que se extren de una planta de Madagascar,
laCatharanthus rosea.La vinblastina es similar en su estructura y mecanismo de accin a la vincristina, pero su
toxicidad y espectro de actividad son diferentes. La vinblastina tiene un semi-vida de eliminacin mucho ms corta
que los dems alcaloides de la vinca. Se utiliza en el tratamiento de numerosas enfermedades malignas, incluyendo
en cncer de mama, el carcinoma de la vejiga, la enfermedad de Hodgkin, el melanoma y el cncer testicular
Mecanismo de accin:como los dems alcaloides de la vinca, la vincristina ejerce sus efectos citotxicos
interfiriendo con los microtbulos que forman los haces mitticos durante la metafase, interrumpiendo el ciclo
celular. Los alcaloides de la vinca se unen a las subunidades a y b de la tubulina en la fase S del ciclo. En
consecuencia, la tubulina no se puede polimerizar para formar los microtbulos que intervienen en varias funciones
celulares, entre las que destacan la formacin del huso mittico, el desplazamiento de transmisores en los axones,
etc. Las estructuras microtubulares sufren un proceso de agregacin en espirales o protofilamentos que
experimentan una desintegracin creciente. Los puntos de fijacin de los alcaloides de la vinca en las subunidades
de tubulina son diferentes de los que utilizan los taxanos y la colchicina.
Adems de sus efectos sobre la tubulina, los alcaloides de la Vinca tienen otros efectos que pueden estar
relacionados o no con su actividad sobre la tubulina. Algunos de estos efectos son una competicin para el
transporte de aminocidos dentro de las clulas, inhibicin de la sntesis de purinas, inhibicin de las sntesis de
DNA, RNA y protenas, inhibicin de la gluclisis, y destruccin de la integridad de la membrana. Las diferencias en
los efectos citotxicos de los diferentes alcaloides de la Vinca pueden ser debidas a diferencias en la retencin de las
molculas dentro de la clula cancerosa o a su farmacocintica. La resistencia a la vinblastina y otros alcaloides de
la vinca se debe a la sobreexpresin por parte de las clulas tumorales del llamado gen mdr-1 (gen de resistencia
multidroga,(MDR) que codifica una glicoprotena de membrana (P-gp) que se comporta como una bomba extractora
de molculas de alcaloides. El grado de resistencia es proporcional a la cantidad de P-gp sintetizada por las clulas
tumorales. La P-gp se expresa en numerosos cnceres incluyendo el carcinoma renal, cncer de colon, leucemias,
mieloma mltiple y linfomas. Existe adems un segundo mecanismo de resistencia consistente en la alteracin de
las subunidades de tubulina, que reducen su afinidad hacia los antitumorales de la vinca y aumentan la resistencia a
la desagregacin de los microtbulos. Este mecanismo de resistencia pueden conferir sensibilidad hacia los taxanos
que inhiben la desagregacin de los microtbulos.

Quimioterapia
La evolucin de la terapia para la TCG ha sido deliberado y reflexivo, y ha dado lugar
a curaciones del 80-85% de los hombres con TCG, sirviendo como modelo para el
tratamiento de cnceres curables.
Retos
Debido a su corta edad, los pacientes que han sido curados estn en riesgo de toxicidad
inducida por el tratamiento.
Adems, una tasa de curacin del 80-85% tambin implica que el 15-20% de los pacientes con
TCG no se va a curar y en ltima instancia va a sucumbir a su enfermedad.

El rgimen de quimioterapia multiagente ms comn para el tratamiento de la TCG

es una combinacin de tres farmacos: bleomicina, etopsido y cisplatino (BEP).
El tratamiento se repite cada 21 das.
Un ciclo consiste en cisplatino 20 mg / m2 IV das 1-5, etopsido 100 mg / m2 IV das 1-5 y
bleomicina, 30 unidades IV, das 2, 9 y 16. Con frecuencia los primeros 5 das de tratamiento
requiere hospitalizacin.
La supresin de bleomicina de este rgimen (PE).
La sustitucin de ifosfamida para bleomicina produce el rgimen VIP (UP16, ifosfamida,
platino).

Seminoma de Estadio
Clnico II
Estadio IIA o IIB (ganglios <5cm)
Radioterapia con una dosis aproximada
de 2500-3000 cGy.
Las reas con afectacin ganglionar
macroscpica se tratan con una dosis
total de 3500-4000 cGy.
Recidiva del 5%. (Quimioterapia)

Estadio IIC
Quimioterapia

No Seminoma de Estadio
Clnico II
Estadio IIA y algunos IIB
LRPPN
6 o mas ganglios afectados o alguno de ms de 2 cm?
Quimioterapia adyuvante por tasa de recidivas mayor.
2 ciclos de cisplatino

Seguimiento estrecho

IIB (masas de ganglios linfticos de 2-5cm)

Quimioterapia y luego LRPPN.

II C
Quimioterapia

Enfermedad Avanzada
El seminoma y no seminoma
avanzado
Estadio IIC (Ganglio retroperitoneal > 5
cm)
Estadio III (Ganglios linfticos
supradiafragmticos o afectacin
visceral)
Clasificacin de Grupos de Riesgo
Relativamente buen pronostico
Mal pronstico

Seminoma del
mediastino. Corte
axial de TC revela
una masa
homognea
dentro del
mediastino
anterior.

Enfermedad avanzada: Buen

Pronostico
Los pacientes deben recibir:
3 ciclos de bleomicina, etopsido y
cisplatino (BEP)
4 ciclos de Etopsido y cisplatino (EP)
Supervivencia global del 90% a los 5
aos.

Enfermedad avanzada: Mal

Pronostico
Los pacientes deben recibir:
3 ciclos de bleomicina, etopsido y cisplatino
(BEP)
Observacin o Ciruga posquimioterapia(LRPPN)
en tumor viable.
Supervivencia global del 30-50% a los 5 aos.
Cisplatino en altas dosis o incorporacin de
ifosfamida no mejoran los resultados.

En investigacin:
Eficacia de quimioterapia en dosis altas con
trasplante autlogo de medula sea.

Upper: Computed
tomography scan of
patient with bulky
retroperitoneal mass
after radical
orchiectomy for
embryonal carcinoma.

Lower: Residual cystic

mass after
chemotherapy; it was
resected and found to
be teratoma.

Recidiva
20-30% de los pacientes con
enfermedad avanzada.
Si no ha sido tratado con
quimioterapia:
4 ciclos de BEP.

Si ha recibido quimioterapia
Vimblastina, ifosfamida o cisplatino
(VeIP)
Cura al 25%

Etopsido, ifosfamida y cisplatino (VP16)

Toxicidad del Tratamiento

LRPPN
Infertilidad

Quimioterapia y Radioterapia
Infertilidad, leucemia aguda secundaria,
neoplasias gastrointestinales
secundarias.

****Ofrecer servicios de banco de

esperma antes de iniciar tratamiento

Otros tumores testiculares

Tumores que no son de clulas
germinales.
Linfoma
Estromales (2-3%)
Clulas de Sertoli
Clulas de Leydig

Metstasis de otro tumor.

Muy raro.

Caso clinico
Un hombre de 46 aos de edad se
present con dolor de espalda y se
encontr que tena una masa
retroperitoneal de 11 cm, la biopsia
de los cuales se le diagnostica TCG
de alto grado (Figura 36-11A).

Caso clinico
Fue sometido a una orquiectoma
radical izquierda con una GCT 2,8 cm
mixta (99% seminoma, teratoma
1%). Despus de la operacin, la AFP
en suero fue mayor de 10.000.
Recibi seis ciclos de EP, seguido de
un ciclo de VeIP pero nunca logrado
la normalizacin de marcadores
tumorales (Figura 36-11B).

Caso clinico
En la presentacin a MDACC, su suero AFP
era 604. El paciente recibi mltiples ciclos
adicionales de rotacin de la quimioterapia
de rescate, incluyendo actinomicina-D,
ciclofosfamida y etopsido (ACE); TIP,
cisplatino, vincristina, metotrexato y
bleomicina (POMB); doxorrubicina,
paclitaxel, y gemcitabina (ATG); y
cisplatino, ciclofosfamida y doxorrubicina
(cisca) (Figura 36-11C).

Caso clinico
El paciente desarroll insuficiencia renal, anemia
recalcitrante, y grado 3 neuropata perifrica, y tena la
normalizacin transitoria de los marcadores tumorales
sricos a la espera de la reseccin quirrgica. En el
momento de la ciruga, la AFP en suero fue de 46,9. La
paciente fue sometida a una LRP con la escisin de masas
retroperitoneales, nefrectoma radical izquierda, y la
extirpacin de masas de ganglios linfticos retrocrural.
Patologa demostr TCG metastsico mixta, incluidas las
extensiones de EST, teratoma maduro y reas focales
sospechosas de carcinoma embrionario y coriocarcinoma.
l permanece libre de enfermedad ltimos 5 aos desde
el momento de su ciruga de rescate.