Analgesia multimodal:

Una nueva
perspectiva

DR ANTONIO MORALES RONCALLO

Analgesia
preventiva

Analgesia
multimodal

Rehabilitacin
perioperatoria

OPIODES

AINES

MEDIADORES
INFLAMATORIOS:
Prostaglandinas
Bradiquinina
Histamina

O
C
I
S
S
E

L
T
A
S
E C
N LO

PPTIDOS Serotonina
OPIODES Neurotensina

colescistocinina

PPTIDOS
OPIODES
Sustancia P

Leucotrienos

Glutamato

PAF

xido Ntrico
PRGC
KETAMINA

Analgesia preventiva:
Ventajas

Menores complicaciones respiratorias,

cardiovasculares, digestivas y urinarias
Disminucin de respuesta endocrina y
metablica al estrs
Rehabilitacin temprana
Menor incidencia de dolor agudo
cronificado
Reduccin de costo y estada
hospitalaria

Analgesia preventiva:
Desventajas/Riesgos

Relacionados con los propios frmacos, vas

de administracin o tcnicas utilizadas.

Uso de
opiodes
Uso de AINEs

Uso de tcnicas
como PCA

Complicaciones hipxicas
Nuseas, vmitos, retencin
urinaria, disminucin motilidad
gastrointestinal
Fallo renal
Broncospasmo, hemorragia GI,
necrosis tisular en sitio de
inyeccin
Errores de programacin,
prescripcin, dilucin, carga,
instalacin y conexin

Analgesia preventiva:
Limitaciones de
los ECC

EC con debilidades tcnicas y bajo poder

estadstico

Medida de los resultados difieren de unos

estudios a otros

Efectos potenciales de sustancias usadas

habitualmente en la anestesia

Concepto de analgesia preventiva

Ausencia de verdaderos grupos controles

ANALGESIA
MULTIMODAL

Mayor nmero
de frmacos
Diferentes
mecanismos de
accin
Sinergismo
Efectos
adversos

Individualizado
Mejores
resultados
postoperatorio
s.

Analgesia multimodal y
balanceada
Diferentes receptores
Neurofisiologa del dolor
intervienen
Diferentes sitios

Combinacin de frmacos
especficos
Modos de accin diversos

Vas y tcnicas de administracin variadas

(sistmica, espinal, regional, PCA ,infusin continua
)

Bajas dosis y menos efectos adversos

Analgsicos no opiodes
Analgsicos-antipirticos
Paracetamol
Analgsico universal (vo - iv )
Prescripcin regular para cualquier dolor agudo
Demostrado efecto en el alivio del dolor postoperatorio
(Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004602)

PARACETAMOL + AINES

Metamizol + hioscina
Buena alternativa analgsica con propiedades
antiespasmdicas
Documentada utilidad en el dolor postoperatorio y visceral
Acute Pain 1999; 2 (4): 167-171

Analgsicos no
opiodes AINEs
Diclofenac
Inhibidores de la COX o
Ketorolaco
Ketoprofen
o
Inhibidores de la COX-2 Parecoxib, celecoxib,
oxicam
individualizar pacientes
Efectivos si dolor + inflamacin

Posibles efectos adversos

Se adminstran a pauta fija

Nuevas alternativas de
AINES

AINES : EVA, MENOR CONSUMO DE

OPIOIDES VS PLACEBO.
KETOROLACO IN (LATENCIA)
IBUPROFENO IV
DICLOFENACO ( PARCHE, GEL ,
LQUIDO)
EFECTOS ADVERSOS SISTMICOS
VS LOCALES

Evidencias cientificas sobre

eficacia de AINEs como
medicacin preventiva
Evidencia
contraria a
efecto
preventivo de
los AINEs
Evidencia a favor de
efecto analgsico
preventivo de AINEs

Diclofenaco
ECC, doble ciego, n= 157
Va rectal ( supositorio 100mg)
30antes incisin vs induccin vs
placebo
Ciruga de varices
Ir J Med Sci. 2003 Jul-Sep;172(3):1124.

Diclofenaco vs Ketorolaco
50mg rectal vs 30mg I.V
ECC, doble ciego, n= 108
30 antes de incisin
Reparacin de hernia
ANZ J Surg. 2002 Oct;72(10):7047.

Ketoprofeno
ECC, doble ciego, n= 50
IV 100mg
30antes incisin vs tras incisin
Ciruga de mama
J Postgrad Med. 2002 AprJun;48(2):109-12

Parecoxib
ECC, doble ciego, n= 80
IV /IM 40mg
30antes incisin vs
postoperatorio
Ciruga ambulatoria
J Indian Med Assoc. 2004
May;102(5):272, 274, 276-8.

Metamizol magnesico, 2gr IV vs

Metamizol magnesico +Diclofenaco, 75
mg IV
ECC, a ciegas por un tercero,
n= 120,antes de incisin
Apendicetoma
Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 122128.

Evidencias cientificas sobre

eficacia de AINEs como
medicacin preventiva
Evidencia contraria
a efecto preventivo
de los AINEs

Evidencia a favor de
efecto analgsico
preventivo de AINEs

4 ECC con AINEs, n=226

Tto preventivo vs tto en
postoperatorio
McQuay HJ. Pre-emptive
analgesia: a systematic
review of clinical studies. Ann
Med 1995; 27:249-56

Ketoprofeno
ECC, doble ciego, n= 107
Infusin continua 3mg/kg
30antes induccin vs
postoperatorio
Tonsilectoma
Paediatr Anaesth. 2002
Feb;12(2):162-7.

Paracetamol, ECC, doble ciego

Proparacetamol 2gr IV
n=62, 30 antes de operacin
Ciruga laparoscpica
Rev Soc Esp Dolor 1999;
6:83-87
AINEs
Admn oral no ofrece beneficios
Admn IV limitadas ventajas,
riesgo de sangramiento.
Revisin
Ann Fr Anesth Reanim.
1998;17(6):622-632.
AINEs
Admn oral no ofrece beneficios
Revisin
Chir Ital, 1995; 47(6):12-9

ANTICONVULSIVANTES
GABAPENTIN
Preoperatorio vs postoperatorio
900 1200 mg
Eva y consumo de opioides
Efectos adversos =
PREGABALINA
Preoperatorio vs postoperatorio =
NO EVA, < CONSUMO DE OPIOIDES Y DOSIS
EPIDURAL (METANLISIS)
Efectos adversos >

CAPSAICINA
PARCHE, INSTILACIN EN HERIDAS
Fibras C
Eva < ( 72 hrs)
Sensacin de quemadura

Opiodes
Frmacos mas efectivos en el alivio del dolor
postoperatorio
Se prefieren los agonistas de receptores opiodes
puros
Formas de administracin ( sistmica, espinal, pca ,
ic, vo)

Posible combinacin con anestesicos locales,

Problemas
asociados al
uso de Opiodes

Temor a los efectos

adversos de estos
medicamentos

Evidencias cientficas sobre eficacia

de opiodes como medicacin
preventiva
Morfina vs Tramadol vs placebo
Sulfetanil ECC,
Va epidural, 50 g, PCA, n=
42
Histerectoma
Br J Anaesth. 2002
Jun;88(6):803-8.

4 ECC con opiodes, n=187

3 va IV, 1 va espinal
Mejor control de dolor espinal
McQuay HJ. Pre-emptive
analgesia: a systematic review
of clinical studies. Ann Med
1995; 27:249-56

0.05 mg/kg IV ( infusin PCA) vs 1 mg/kg

IV

ECC, doble ciego, n= 90

Ciruga abdominal mayor
Mejor control de dolor pca
Br J Anaesth. 2003 Aug;91(2):20913.
Morfina,
Pre vs Postoperatorio

Admn Epidural 2 mg ECC, doble

ciego, n= 80
igual resultado
Ciruga torcica y abdominal alta
Anaesth Intensive Care. 2000
Aug;28(4):392-8.

Fentanilo, Pre vs Postoperatorio

100 g, Admn Epidural,ECC, n= 40
Ciruga abdominal electiva
No diferencias
Eur J Anaesthesiol. 2001 Jan;18(1):5963.

PCA
Puede realizarse por va sistmica, espinal o regional
puede reducir la morbilidad, estancia y coste de
hospitalizacin

mejora el confort y satisfaccin del paciente al compararlo

con la
analgesia convencional

Responde a necesidades individuales del paciente

Administracin inmediata
Disminucin de la ansiedad
Menos complicaciones

Limita circuito de demanda de analgsico

( dolor-----enfermera-----mdico----enfermera-----medicacin------analgesia)

Analgsicos duales
Tapentadol
Vas ascendentes e inhibitorias
No metabolitos activos, no induccin
de enzimas microsomales, no unin
a protenas plasmticas.
Menos efectos adversos de opioides
100mg tapentadol = 15 mg
oxycodona

Nuevos sistemas de
opioides

Adyuvantes:
Antagonistas NMDA

Ketamina

Previene sensibilizacin central

Adyuvante en el manejo de dolor postoperatorio por efecto

antagonista de receptores NMDA a bajas dosis

Administracin por diferentes vas IV, IN

Dolor agudo y crnico

Menor consumo de opioides y dolor crnico

Evidencias cientficas sobre eficacia de

ketamina como medicacin
Ketamina bolo 05 mg/kg
Infusin continua 3 g/kg
ECC, efecto < OPIOIDE
Artroplastia
Anesth Analg. 2005
Feb;100(2):475-80.

Ketamina Pre vs Post vs placebo

IV 0.15 mg/kg
ECC, doble ciego, n= 69
IGUALES EVA
Histerectoma
Rev Esp Anestesiol Reanim.
2002;49(5):247-53

Ketamina IM vs epidural vs
placebo
ECC, doble ciego
0.7 mg/kg, n= 60
Toracotoma EVA y <
OPIOIDE

Revisin sistemtica
24 artculos ketamina, 12
dextromorfano, 4 cloruro de
magnesio
R/ evaluadas: reduccin del dolor,
consumo de analgsicos
Evidencia a favor de ketamina y
dextromorfano
Anaesth Analg. 2004
May;98(5):1385-400.

Ketamina vs tramadol
IV 0.7 mg/kg vs 15 mg/kg
ECC, doble ciego, n= 40
Efecto preventivo, EVA
Colecistectoma
Minerva Anestesiol. 2004
Oct;70(10):727-34; 734-8

Adyuvantes:
Antagonistas NMDA
MEMANTINA
Efectos adversos similares a ketamina
Efectivo en prevencin dolor m. fantasma
Biodisponibilidad 80 % Eliminacin 70100 hrs.
Ajuste semanal 5 10 mg
SULFATO DE MAGNESIO
Menos consumo de opioides no EVA
40 MG X KG + 10 MG X KG X HR

Adyuvantes: ALFA 2
Agonistas
Clonidina, dexmedetomedina
Intratecal, IV, VO
Menos consumo de opioides, EVA,
prolongacin del bloqueo motor y
nivel anestsico.
Menores tiempo de destete de
ventilacin postoperatoria.

Anestsicos

Locales

Impiden transduccin y transmisin del estimulo

a nivel central y perifrico

Ampliamente usados para

el alivio del dolor

Diversas vas y tcnicas de

administracin( infiltracin, infusin continua, bolos
intermitentes, PCA)

Posible combinacin con opiodes y agonistas 2

Frmacos probados y conocidos ( lidocana,
bupivacana), adems de nuevos( ropivacaina,
levobupivacaina)

Anestesia regional
Tipo de AR

Indicaciones

Ventajas

Problema
s

Agentes tpicos
Infiltracin
herida

Ciruga
superficial
Mayora de
heridas

Simple
Simple

Corta
duracin

Uso de catter
Uso de catter

Dao
nervios
bloqueo
motor

Bloqueo nervios
perifricos
Bloqueo de
plexos

Ciruga de
miembros,
trauma
Ciruga de
miembros

Epidural
(incluye caudal)
Ciruga mayor
Infusin
intratecal
Ciruga mayor

uso de catter,
tromboembolismo
Prolongada
duracin del efecto
analgsico con

Ventajas/desventajas de la
analgesia regional

Aliviar
completamente el
dolor interrumpiendo
la transmisin del
dolor desde un rea
localizada

Mayor duracin de
efecto analgsico

Aumento de dosis

a
travs de un catter
sin efectos adversos

Dao de nervios, pleura,

duramadre y vsceras

Inyeccin IV de

anestsico local

Sobredosis de

anestsico local

Bloqueo autonmico
(hipotensin, retencin
urinaria)

Depresin respiratoria
(opiodes espinales)

Nuevos sistemas en
anestsicos locales

Analgesia multimodal:
Recomendaciones
Procederes menos
dolorosos y en los
pacientes de bajo
riesgo (ASA I y II)
Procederes ms agresivos y
pacientes de mayor riesgo (ASA III
y IV)

Prez Hernndez y cols.

opiodes IV + AINEs

analgesia
epidural con
anestsicos
locales +
opiodes
+ AINEs IV

Combinaciones,
evidencias
Metamizol magnesico 2g infusin+ diclofenaco 75 mg
IV+ bupivacaina infiltrada
Apendicectoma, n=120
Resultados superiores con la combinacin
Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 122-128.
Morfina 100 g + clonidina 150 g +fentanil 15 g va
espinal
ECC, doble ciego,
Cesrea , n= 240
Anesth Analg. 2004 May;98(5):1460-6
Ketamina 10 mg+ morfina 1 mg+ bupivacana 0.085 % va
epidural
ECC, doble ciego, n= 60
Ciruga abdominal, resultados superiores
Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Jan;44(1):63-8.

GRACIAS!!!!!!
la incidencia, intensidad y duracin del dolor
postoperatorio varan considerablemente de
uno a otro paciente, de una a otra
intervencin quirrgica, de uno otro hospital
e incluso de un pas a otro.