Laporan Jaga Bangsal 10 sampai 11 Januari

2016
15.00 - 06.00WIB

Adella Thiananda
Konsulen: dr. Siti Amanah, SpA
KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA
RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2016

pasien

jumlah

masuk

meninggal

pulang

NO

Nama pasien

Diagnosis

Keterang
an

An. BR, 2 thn 6 bulan,

12,5 kg

Diare Akut

edelweis

An. BP, 13 thn, 50 kg

Febris ec susp malaria

edelweis

An. TA, 2 thn, 11 kg

Diare Akut

edelweis

An. RA, 3 thn, 19 kg

Febris ec susp malaria

edelweis

Subjective
Identitas Pasien:
Nama : An. BP
Usia : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 50 kg
Tanggal masuk : 10 Januari 2016
Identitas Orang Tua Pasien :
Nama : Tn. S
Alamat : Hibrida
Usia : 35 th
Pekerjaan : Swasta

Keluhan Utama:
Demam sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam
tinggi mendadak, berlangsung terus menerus. Bintikbintik merah timbul di kulit pada perut, dada, kaki dan
tangan (-). Mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri kepala (+),
pegal tangan dan kaki (+), menggigil (-), berkeringat
banyak (-), nyeri saat menelan (-), BAK (+) normal,
nyeri/terasa panas saat berkemih(-), sakit telinga (-), nyeri
dibelakang mata (-), mata merah (-), tidak ada benjolan
yang nyeri di kulit. Keluhan mual (+), muntah (+) 1 kali
berisi makanan yang dimakan sebelumnya, muntah
sebanyak gelas air mineral, darah(-). BAB (+) 1 kali,
cair, warna kecokelatan, lendir (-), darah (-). Keluhan
batuk dan pilek tidak ada, nafsu makan menurun, nyeri
ulu hati (+). Riwayat penurunan BB tidak ada. Sesak (-).

Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien belum pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya.
- Pasien tidak memiliki riwayat asma, alergi
obat, alergi makanan dan riwayat penyakit
lainnya.

Riwayat penyakit keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Sosial:
Pasien tinggal dirumah bersama orang tua dan kakak
adik pasien.
Pasien merupakan siswa kelas 6 SD dan juga
merupakan anak yang aktif.
Pasien senang mengonsumsi minuman kemasan
seperti ale-ale, torpedo.
Ibu pasien menggunakan air sumur untuk minum dan
kebutuhan sehari-hari
Di belakang rumah pasien terdapat kolam dan rawa.
Pasien tidur tidak menggunakan kelambu, tidak
memakai racun nyamuk, pasien tidur hanya
menggunakan kipas angin.

Riwayat pemeliharaan antenatal :

Periksa kehamilan An. BP rutin setiap bulan di bidan,
penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan
yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah.
Usia kehamilan cukup bulan.
Riwayat persalinan.
P4A0, BBL 3200 gram, lahir spontan ditolong bidan
langsung menangis.

Riwayat imunisasi :
BCG : usia 1 bulan
Hepatitis B: usia 0 bulan, usia 1 bulan,
6 bulan
DPT : usia 2 bulan,4 bulan,6 bulan
Polio : usia 0 bulan, 2 bulan,4 bulan,6
bulan
Campak : usia 9 bulan
Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap
dan sesuai jadwal.

Pemeriksaan fisis
Keadan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Gizi baik
Tanda vital :
Nadi : 102 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 39,0C (aksila)
Pemeriksaan antopometri:
Tinggi badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg

Kepala

Normocephali,
merata

rambut

hitam

tersebar

Mata

Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera

tidak ikterik, edema palpebra - /-, mata
tidak cekung

Hidung

Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada

sekret.

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,

nyeri tekan mastoid - /-

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+),

lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah
T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri

kanan. Retraksi dinding dada (-)

Stem fremitus kanan = kiri

Sonor seluruh lapangan paru

Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi

(-)

Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis tidak teraba

Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistra

Batas atas :SIC II linea parasterna sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

irama reguler, frekuensi jantung 102 x / menit,

Abdomen

Datar , lemas, simetris

nyeri tekan epigastrium (+),

teraba

Timpani seluruh regio abdomen, turgor kulit

kembali cepat

Bising usus (+)

hepar lien tidak

Extrimitas
Superior

Ptekie (-), Sianosis (-), akral hangat +/+,

edema -/-, CRT < 2

Extrimitas
inferior

Ptekie (-), Sianosis (-), akral hangat +/+,

edema -/-, CRT < 2

Rumple Leed : (-)

Assesment
Diagnosis :
Febris ec. Susp. Malaria
Diagnosis banding :
Febris ec susp. Dengue

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Tanggal 10/01/2016 :
DHF Rapid Test : (-)
Hb
: 13,5
Hematokrit
: 38
Leukosit
: 8.800
Trombosit
: 158.000

Tatalaksana
IVFD RL xxx gtt/ menit
PCT 3x1 tab
Domperidone 3x1 tab

Edukasi
- Berikan edukasi kepada orang tua
untuk kompres air hangat di kening,
ketiak, perut.
- Berikan minum 2 liter/ hari.

Planning
-

Kontrol tanda vital

Periksa H2TL
Planing DDR
Serologi DHF

Terima Kasih

Status Gizi
BB sekarang : BB ideal x 100%
50 kg : 50 kg x 100 % = 100%