KELAINAN LEUKOSIT

Diah Puspita Rini,dr.,SpPK

KELAINAN LEUKOSIT
1.

LEUKOPENIA : LEUKOSIT < 4.000/L

2.

LEUKOSITOSIS : LEUKOSIT > 10.000/L

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Leukopenia
Infeksi : virus
Obat: analgesik, antibiotik, antikonvulsan
Autoimun
Hipersplenisme
Anemia aplastik
Leukositosis
Reaksi leukemoid : respon terhadap infeksi, terdapat
peningkatan mieloid imatur = shift to the left
Leukemia

SHIFT TO THE LEFT

promielosit

Pergeseran populasi netrofil ke arah neutrofil imatur (band,

metamielosit, mielosit dst)

LEUKEMIA

LEUKEMIA

Definisi: Leukemia adalah keganasan yang berasal

dari sel induk sistem hematopoetik yang
mengakibatkan proliferasi sel darah putih tidak
terkontrol dan ditandai dengan proliferasi sel-sel
imatur abnormal.
Etiologi:
Virus : HTL-V1
Paparan terhadap:
Bahan kimia : benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon
Radiasi

Faktor host: familial leukemia (CLL)

Epidemiologi: AML (85%) dewasa, ALL (82%)

anak, Male > Female

SIFAT SEL LEUKEMIA

Tinggal di sirkulasi lebih lama

Mengeluarkan bahan yang dapat menghambat proliferasi
stem cell normal
Dapat berproliferasi di organ lain
Proliferasi abnormal salah satu populasi hemopoitik dapat
menekan proliferasi populasi hemopoitik yang lain,
mengakibatkan :
- Anemia
- Trombositopenia
- Granulositopenia

FUNGSI SEL LEUKEMIA

Respon terhadap kemotaksin

Mobilitas
Metabolisme
Fungsi fagosit terganggu

KLASIFIKASI LEUKEMIA

Morfologi ( mikroskop ) : French American

British (FAB)

Sitokimia (pengecatan): myeloperoksidase

(MPO), sudan black (SB), PAS, Esterase

Imunologi ( immunophenotyping )

Sitogenetika

LEUKEMIA
Akut:

Acute Mylogenous Leukemia (AML)

Acute Lymphocytic Leukemia (ALL)

Kronis:

Chronic Mylogenous Leukemia (CML)

Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)

LEUKEMIA AKUT

AML

MYELOID MATURATION
myeloblast promyelocyte myelocyte

metamyelocyte

band

neutrophil

MATURATION
Adapted and modified from U Va website

GAMBARAN KLINIS AML

Dewasa > anak

Classic triad:
Anemia

pucat/lemah
Infeksi panas
Perdarahan/gampang memar/purpura

Nyeri tulang sternum dan ekstremitas

bawah
Disseminated Intravascular Coagulation / DIC
(AML-M3)
Infiltrasi ginggiva (AML-M4,M5)

GUM HYPERTROPHY (M4,M5)

GAMBARAN LABORATORIUM

Anemia
Leukosit : pada umumnya lekositosis, dapat normal / lekopeni
Trombositemia

Gambaran hapusan darah tepi

Eritrosit: normokrom normositer, normoblas
Lekosit : ditemukan sel muda (mieloblast) > 30%, Auer Rod
hiatus leukemia (+)
Trombosit: jumlah menurun

Gambaran hapusan sutul:

Selularitas meningkat (hiperseluler) : 75% mieloblas
Sistem granulopoietik: terdapat infiltrasi sel muda seri mieloid
Sistem eritropoiesis terdesak
Sistem trombopoeisis terdesak

NORMAL MARROW

ENTIRE MARROW REPLACED

BY BLAST

MYELOBLAST WITH AUER RODS

AML (FAB CLASSIFICATION)

Acute Myelocytic ( = Myeloblastic) Leukemia
AML-M0: diferensiasi minimal
AML-M1: tanpa maturasi
AML-M2: dengan maturasi
AML-M3: Acute promyelocytic leukemia (APL)
AML-M4: Acute myelomonocytic leukemia (AMMoL)
AML-M5: Acute Monocytic leukemia (AMoL)
AML-M6: Acute Erythroleukemia
AML-M7: Acute Megakaryoblastic leukemia

AML-M0

Insiden : 2 3% kasus AML

Morfologi sel :
mikroskop sinar : undifferentiated ( diferensiasi minimal sulit
dibedakan dengan limfoblas , mieloblas tanpa granul

Sitokimia :
mieloperoksidase (MPO) dan sudan black (SB) negatif
specific esterase dan nonspesific esterase, PAS negatif

Imunologi :
antigen spesifik ( CD13, CD33 )
tidak bereaksi dengan antibodi spesifik terhadap limfosit

M1: AML TANPA MATURASI

Hampir semua sel

terdiri dari
Myeloblast yang
mengandung
sedikit/ tanpa
granula
Auer rod
High N:C ratio
Prominent nuclei
MPO dan SB positif

M2: AML DENGAN MATURASI

mieloblast dpt maturasi sampai stadium

promielosit/granulosit matang yang bentuknya abnormal

(pseudo pelger huet cells dan neutrofil hipogranular)
> 50% sel terdiri dari mieloblast dan promielosit
sitokimia: MPO dan SB positif

M3: ACUTE PROMYELOCYTIC LEUKEMIA (APL)

Promielosit dominan, sitoplasma mengandung granula

kasar, Auer rod sering berkelompok.
Inti sel bervariasi, bentuk sering berlipat.
Sitokimia: MPO, SB, spesifik esterase positif kuat
Pada M3 sering terjadi DIC

M4: ACUTE MYELOMONOCYTIC

LEUKEMIA (AMMOL)

Mieloblas , monoblas dan promielosit 30%

Masing masing deret sel 20% dan 80% dari sel
berinti di sutul
Auer rod positif : 60% kasus .
Sitokimia : mieloperoksidase, sudan black, spesifik dan
nonspecifik esterase positif

M5: ACUTE MONOBLASTIC

LEUKEMIA

A. AML-M5 : diferensiasi rendah

80% sel terdiri dari monoblas
Auer rod negatif
B. AML-M5b : dengan diferensiasi
80% sel monositik dengan monoblas, promonosit, monosit
Promonosit kadang mengandung Auer rod
Sitokimia AML- M5a dan AML M5b :
mieloperoksidase , sudan black - / + lemah
spesific esterase negatif , nonspecific esterase positif

M6: ACUTE ERYTHROID

LEUKEMIA

Mieloblas >30% , megaloblas >50%

Auer rod : positif pada 60% kasus
Eritroblas di sutul terutama terdiri dari pronormoblas
dan normoblas basofilik
Sitokimia :
MPO, SB dan specific esterase negatif , non
specifik esterase positif

Terdapat tiga fase:

a. erythroblastic phase:
all neoplastic cells are red cells
b.erythroleukemia:
erythrocytic/myelocytic combination
c. AML terminal phase of M6

M7: ACUTE MEGAKARYOBLASTIC LEUKEMIA

Morfologi megakarioblas seperti limfoid

Biasanya disertai dengan pansitopenia
Seperti AML-M0 , hanya dapat diidentifikasi :
Imunophenotyping :
Platelet glycoprotein Ib ( CD42 ) atau
IIb / IIIa ( CD41 ) atau IIIa (CD61) pada sel blast
Sitokimia megakariosit :
mieloperoksidase dan sudan black negatif
spesifik esterase negatif , non specificesterase positif
Biopsi sutul :
megakariosit matur tampak lebih kecil dari normal
inti tidak berlobus ( mikromegakariosit )
Retikulin di sutul meningkat (fibrosis) sulit diaspirasi / dry tap

MPO (right) & Sudan black (left)

showing intense localised
positivity in blasts

ALL

Epidemiologi:
insiden puncak antara usia 2
sampai 6 tahun

boys > girls

usia rata2 pada dewasa 35

tahun

Etiologi :

belum banyak dipelajari

lingkungan dan faktor genetik

Proliferasi limfoblas invasi sel blast ke jar.

/organ lain:
- SSP
- Hati
- Limpa
- KGB
Penekanan terhadap:
-Eritropoiesis
- Trombopoiesis

ACUTE LIMPHOBLASTIC
LEUKEMIA (ALL)

Gejala klinis :
panas, lemah, nyeri tulang atau sendi,
perdarahan, hepatomegali, splenomegali,
limfadenopati

Gambaran

laboratorium

Anemia
Lekosit:

normal, meningkat, menurun

Trombositemia

 Gambaran

hapusan darah tepi:

Eritrosit: normokrom normositer

Lekosit: ditemukan limfoblast > 30%
Trombosit: trombosit menurun

Gambaran hapusan sutul:

Selularitas

sutul meningkat
Infiltrasi limfoblas
Sistem eritropoietik terdesak
Sistem trombopoietik terdesak
Sistem granulopoietik terdesak

KLASIFIKASI ALL (FAB)

L1

L2

L3

Ukuran sel

kecil,homogen

besar, heterogen

Besar, homogen

sitoplasma

sedikit

relatif lebar

Relatif lebar

Anak inti

Tak tampak

1/>, besar
menonjol

1/>, besar
menonjol

Inti

reguler

unreguler

reguler

Kromatin inti

bergumpal

halus

halus

Vakuola
sitoplasma

variabel

variabel

prominen

Klasifikasi WHO
Immunologic
subtype

% of cases

FAB subtype

Pre B ALL

75

L1,L2

T cell ALL

20

L1,L2

Mature B cell ALL 5

(burkitt leukemia)

L3

T CELL ALL(L1)

T CELL ALL (L2)

IRREGULAR CLEFTS OF NUCLEUS

BURKITT LEUKEMIA-MATURE B
CELL ALL (L3)-VACUOLATIONS

MEMBEDAKAN AML DENGAN ALL

light microscopy
AML:

Auer rods, cytoplasmic granules

ALL: no Auer rods or granules.

flow cytometry
special stains (cytochemistry)
FAB merekomendasikan : MPO, SB, NSE
positif pd sel myeloid
jika negatif dilakukan imunofenotyping

KRITERIA REMISI UNTUK

LEUKEMIA AKUT

Aspirasi sutul:
Selularitas

normal
Blast < 5% dari semua sel berinti

Darah tepi:
Tanpa

sel lekemia
Lekosit > 3000/uL
Granulosit > 1500/uL
Trombosit > 100.000/uL

Lain-lain: tidak ada tanda klinis leukemia

Leukemia kronik

CHRONIC MYELOCYTIC
LEUKEMIA

Ditandai dengan proliferasi yg tdk teratur

dari sel myeloid di sutul, hepar, limpa
leukositosis dan organomegali
Insiden:
20% dari semua leukemia
Dewasa usia 25-60 th, dengan puncak 40-59 th

90 % terdapat Philadelphia kromosom, translokasi

lengan panjang kromosom 22 ke kromosom 9

PHILADELPHIA CHROMOSOME IN
CML

Gejala klinis:
BB

Keringat malam
Splenomegali
Kadang terjadi priapismus karena leukostasis

Laboratorium:
Leukositosis: 20.000 500.000/ul
Hapusan darah tepi: dijumpai semua stadium maturasi
mulai dari mieloblas sampai segmen , sebagian besar
stadium matur mieloblas tidak lebih dari 3%
Basofilia
Trombosit: dapat meningkat, normal atau menurun
Anemia normokromik normositik

Sutul :

Hiperseluler, terutama granulopoietik

Mieloblas biasanya tidak lebih dari 5%
Jumlah basofil dan eosinofil meningkat
Sitokimia : alkali fosfatase menurun

CML

PERJALANAN PENYAKIT
1.
2.
3.

Fase kronik: beberapa bulan sampai 10 th,

rata-rata 3-4 tahun
Fase akselerasi: lekosit meningkat dengan
cepat, resisten dengan pengobatan
Krisis blastik: blast > 30%, bisa dari seri
limfoid atau myeloid

FASE KRONIK

FASE AKSELERASI

DEFINISI AKSELERASI

Panas
BB menurun tanpa sebab
Splenomegali yang sulit dikendalikan
Pansitopenia, leukositosis yg progresif
Resisten dengan regimen standar

Fase akselerasi:
Darah tepi :
Basofil meningkat lebih dari 20%
mieloblas 15%
mieloblas + promielosit 30%
trombositopeia
Sutul :
Mieloblas 10%
Basofil dan eosinofil 10%

Fase blas:
Darah tepi
Sutul

: mieloblas 30%
: mieloblas 30%

CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA

Limfosit kecil terakumulasi di perifer, sutul, KGB

dan terkadang di limpa
Umumnya pada usia tua, > 50 th, jarang < 40 th
Laki-laki > wanita

Etiologi:
Mutasi atau delesi oncogen apoptosis tidak
berfungsi

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK ( CLL )

Klinis :

Tergantung tadium
Stadium 0 sering asimptomatik, terdeteksi saat pemeriksaan
darah rutin
Pembesaran kelenjar limfe superfisial, simetris, tidak nyeri
BB
Splenomegali, hepatomegali
Hipogamaglobulinemia, kegagalan cell mediated immunity
gampang inf. bakteri dan virus
Anemia , pucat , dyspneu

Laboratorium:

Leukositosis : (sebagian besar bervariasi

antara 30.000 300.000 / uL dan di darah tepi
70 99% limfosit matur)
Anemia normokrom normositer
Trombositopenia ( sering dijumpai )
Anemia dan trombositopenia : karena adanya
depresi pada sutul, adanya auto antibodi atau
keduanya
Sutul : 25 95% limfosit
Serum imunoglobulin menurun

CLL WITH SMUDGE CELLS

Smudge cell

PERJALANAN PENYAKIT

Beberapa penderita tidak memerlukan terapi

bertahun-tahun
pada fase agresif, transformasi diffuse large
B cell lymphoma (DLBCL) atau
immunoblastic lymphoma (non Hodgkin
lymphoma), disebut sindroma Richter

Terima Kasih