Presentasi Kasus Langsung

VERTIGO
Pembimbing:
dr. Yuniarti, SpS
Presentan:
Abdul Jafar Sidik
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
JUNI 2016

Identitas Pasien
No. RM : 00221048
Nama : Ny. DW
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 56 tahun
Alamat : Jl. Baru IV, RT 02/05, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Status : Kawin

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal
23 Juni 2016
di poliklinik saraf RSUP Fatmawati.

Keluhan Utama
Pusing berputar yang semakin memberat sejak 4
hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pusing berputar yang semakin memberat sejak 4 hari yang
lalu.
Pusing dirasakan seperti lingkungan sekitar pasien berputar
mengelilingi pasien.
Pusing terjadi hilang timbul 3-5 kali perhari, setiap kali pusing
lamanya sekitar 1 menit.
Pasien merasa tidak tahan dengan pusingnya dan merasa
ingin jatuh sehingga seringkali berpegangan pada benda
disekitar pasien.
Pusing sering timbul ketika pasien bangun dari tempat tidur
dan ketika kepala pasien mendongak ke atas tiba-tiba.
Pusing semakin berkurang jika pasien duduk diam dan tidur
terlentang.

 Pusing kadang disertai dengan telinga kiri berdenging

dan rasa mual namun tidak ada muntah.
Keluhan pusing berputar ini mulai dirasakan sejak
sekitar 1 bulan bulan yang lalu, namun semakin sering
dan semakin memberat sejak 4 hari terakhir.
Keluhan nyeri kepala, riwayat penurunan kesadaran,
kejang dan demam disangkal.
Keluhan pandangan ganda atau menyempit, bibir
mencong, bicara pelo, kelemahan sesisi tubuh dan rasa
baal atau kesemutan disangkal pasien.
Keluhan gangguan
disangkal.

pendengaran

dan

penglihatan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala disangkal.
Riwayat stroke disangkal.
Riwayat hipertensi sejak sekitar 8 tahun yang lalu, terkontrol
dengan minum amlodipine 1x 10 mg dengan TD rata-rata
setiap kali kontrol 130/80 mmHg.
Riwayat diabetes mellitus sejak 2 tahun yang lalu, terkontrol
dengan minum metformin 3x 500 mg.
Riwayat sakit jantung, paru dan ginjal disangkal pasien.
Riwayat sakit telinga atau tumor/keganasan disangkal.
Riwayat minum obat-obatan lain selain amlodipine dan
metformin disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami
keluhan pusing berputar seperti pasien saat ini.
Riwayat hipertensi di keluarga ada (ayah).
Riwayat diabetes mellitus dikeluarga disangkal.
Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal dan stroke
di keluarga disangkal pasien.

Riwayat sosial dan kebiasaan

Pasien makan teratur 3x sehari dengan membatasi
garam dan makanan berlemak sejak terkena
diabetes mellitus.
Pasien tidak merokok ataupun minum minuman
beralkohol. Pasien sering jalan pagi keliling kompleks
sejak terkena diabetes mellitus 3-4x seminggu.
Pasien sehari-hari bekerja di dalam rumah sebagai
ibu rumah tangga.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
Napas : 18x/menit, regular
Suhu: 36,8oC
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 22,1 kg/m2 (normoweight)

Status Generalis
Kepala : normocephal, (DBN)
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, (DBN)
Hidung : cavum nasi lapang, (DBN)
Telinga : liang telinga lapang, serumen (-/-), otorea (-/-), (DBN)
Tenggorok : uvula ditengah, arkus faring simetris, tonsil T1/T1,
(DBN)
Leher : Simetris, KGB dan tiroid tdk membesar, (DBN)
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheeze (-/-), (DBN)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), (DBN)
Abdomen : supel, BU (+) normal (DBN)
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 det, edema (-/-), (DBN)

Status Neurologis
GCS

: E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : negative
Brudzinski I : negatif/negatif
Lasegue
Kernig

: >700 />700
: >1350 />1350

Brudzinski II : negatif/negatif

Nervus Cranialis
N.I

: normosmia/normosmia

N.II

: Acies visus

: >3/60|>3/60

Visus campus : normal/normal

Lihat warna : normal/normal
Funduskopi : tidak dilakukan

 N.III-IV-VI
- Pupil

: PBI 3mm/3mm, RCL (+/+),RCTL (+/+)

- Kelopak mata

: ptosis (negative/negative)

- Kedudukan bola mata : orthoposisi

- Gerakan bola mata : normal/normal
- Eksoftalmus
- Endoftalmus
- Akomodasi

: negative/negative
: negative/negative
: normal/normal

 N.V
Motorik : normal/normal
Sensorik : n.ophtalmicus
n.maxillaris

: normal/normal

: normal/normal

n.mandibularis : normal/normal
Refleks kornea : normal/normal
Refleks masseter : normal/normal
N.VII
Motorik

: m.frontalis : normal/normal

m.orbicularis oculi : normal/normal

m.buccinator : normal/normal
m.orbicularis oris
Sensorik : normal

: normal/normal

 N.VIII
Pendengaran kasar
Rinne
Weber

: normal/normal

: positif/positif
: tidak ada lateralisasi

Schwabach

: sama dengan pemeriksa

N.IX-X
Uvula
Arcus faring

: tepat ditengah
: simetris kanan dan kiri

Refleks muntah

: positif/positif

 N.XI
Mengangkat bahu

: normal/normal

Menoleh : normal/normal
N.XII
Pergerakan Lidah : simetris saat di dalam maupun saat
dijulurkan
Atrof

: negative

Fasikulasi : negative
Tremor : negative

 Fungsi Sensorik

Fungsi Motorik

Trof : eutrof/eutrof

Proprioseptif : normal

Tonus: eutoni/eutoni

Eksteroseptif
normal

Kekuatan otot

: 5555
5555

5555
5555

Klonus : negative/negative
Gerakan Involunter
Tremor : negative
Chorea : negative
Mioklonik : negative
Tics : negative

Fungsi Otonomik
Miksi

: normal

Defekasi

: normal

Sekresi keringat :
normal

Refleks Fisiologis
Biceps : +2/+2
Triceps : +2/+2
Patella : +2/+2
Achilles : +2/+2

Refleks Patologis
Babinski : negative/negative
Chaddock : negative/negative
Gordon
: negative/negative
Gonda
: negative/negative
Openheim : negative/negative

Tes Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi:

Rombergs test : normal

Sharpen Rombergs test : badan goyang cenderung
ke kiri
Stepping test : deviasi ke kiri 45
Tandem gait test : normal
Past pointing
: menyimpang ke kiri
Finger to nose
: menyimpang ke kiri

 Fungsi luhur
Astereognosia
Apraksia

: negative
: negative

Afasia : negative

Keadaan Psikis
Intelegensia : normal
Demensia

: negative

Pemeriksaan Tambahan
Dix-Hallpike Manuver:

Hasil Pemeriksaan: pada dua kali pemeriksaan timbul nistagmus (+/

+) tipe horizontal pada pasien selama 15 detik dengan fase lambat
ke kiri, dan pasien merasakan pusing berputar (vertigo) yang sama
seperti keluhan utama pasien.

Resume
Ny. DW usia 56 tahun mengeluh pusing berputar yang
semakin memberat sejak 4 hari yang lalu. Pusing dirasakan
seperti lingkungan sekitar pasien berputar mengelilingi pasien.
Pusing terjadi hilang timbul 3-5x perhari, setiap kali pusing
lamanya sekitar satu menit. Pusing sering timbul ketika pasien
bangun dari tempat tidur dan ketika kepala pasien mendongak
ke atas tiba-tiba. Pusing semakin berkurang jika pasien duduk
diam, tidur terlentang dan memejamkan mata. Pusing kadang
disertai dengan telinga kiri berdenging dan rasa mual namun
tidak ada muntah. Keluhan pusing berputar ini mulai dirasakan
sejak sekitar 1 bulan yang lalu, namun semakin sering dan
semakin memberat sejak 4 hari terakhir. Riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus diakui pasien namun terkontrol.

Resume
Pada pemeriksaan fsik didapatkan KU: TSR, compos
mentis, TD 130/80 mmHg, HR 82x/m, RR 18x/m, T
36,8oC, BMI 22,1 kg/m2. Pemeriksaan status generalis
dalam batas normal. Pemeriksaan status neurologis
didapatkan gangguan pada tes fungsi keseimbangan dan
koordinasi. Pada pemeriksaan Dix-Hallpike Manuver
didapatkan nistagmus (+/+) tipe horizontal dengan fase
lambat ke kiri selama 15 detik dan timbul keluhan
vertigo (+) pada pasien.

Diagnosis klinis:
Vertigo
Tinitus
Nausea

Diagno
sis

nistagmus
gangguan koordinasi dan keseimbangan
Diagnosis topis:
Vestibular perifer sinistra
Diagnosis kerja:
Benign Paroxysmal Positioning Vertigo (BPPV)
Hipertensi grade I terkontrol
Diabetes mellitus tipe 2 terkontrol

Tatalaksana
Farmakologis:
Betahistine 3x 24 mg PO
Dimenhidrinat 3x 50 mg
PO
Mecobalamin 1x 500 mg
PO
Amlodipine 1x 10 mg PO
Metformin 3x 500 mg PO

Non-farmakologis utk BPPV:

Epley Manuver

Brand-Daroff Exercise

Epley
Manuver

Brand-Daroff
exercise

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam