LAPORAN KASUS

Seorang Laki Laki Usia 59 Tahun

dengan ACS STEMI

Oleh : Lusia Christina

RSIJ Pondok Kopi
Jakarta Timur
2015

IDENTITAS
Nama

: Tn. B
Umur
: 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama
: Islam
Status
: Sudah menikah
Alamat
: KP. Jembatan no 54, Penggilingan JakTim
Pekerjaan : tidak bekerja
Masuk
: 19 Februari 2015

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 5
jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada yang
dirasakan seperti tertimpa beban sehingga membuat
pasien merasa mual dan lemas. Nyeri dada dirasakan
hilang timbul sejak seminggu yang lalu baik saat pasien
beraktivitas dan beristirahat. Namun pasien tidak
memeriksakan dirinya. Pasien mengeluhkan perut terasa
mual, namun nyeri ulu hati disangkal, pasien juga
mengeluh pusing namun tidak ada sensasi berputar atau
rasa ingin muntah.
Demam (-), BAK BAB tidak ada gangguan.

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riw hipertensi
disangkal
Riw kencing manis
disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Kesadaran

Compos mentis

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Denyut nadi

: 100 x/menit, reguler, isi cukup

Laju pernapasan : 20 x/menit, reguler

Suhu

: 370C (aksila)

Kulit

Turgor kulit baik, ikterik (-), sianosis (-)

Kepala

Rambut hitam disertai uban pada beberapa bagian,

distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup
tebalDalam batas normal

Mata

Pupil ditengah, isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya (+/

+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra

Hidung

(-/-)
Rhinorrhea (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga

Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut

Sulkus nasolabialis simetris, lidah tidak kotor, tremor (-), deviasi

lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher

Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-/-),

Dada

trakea ditengah
Bentuk dada simetris statis dan dinamis, sela iga tidak
melebar,

Jantung

tidak

ada

pembesaran

kelenjar

limfe

(supraklavikula, infraklavikula, dan servikal)

Inspeksi
: Pulsasi Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi

: Pulsasi Iktus cordis teraba pada ICS VI 2 cm

lateral dari garis

MCLS, teraba lebarnya 2 jari, kuat

angkat (+), thrill (+)

Perkusi

: Redup
Batas atas : sela iga III garis parasternal

kiri
Batas kanan : sela iga VI garis parasternal
kanan
Batas kiri : sela iga VI garis midklavikula
kiri
Auskultasi :

Suara jantung I-II reguler, HR = 100

Paru
Kanan

Kiri

Inspeks

Simetris pada posisi

Simetris pada posisi

statis dan dinamis

statis dan dinamis

Palpasi

Retraksi interkostal (-)

Nyeri tekan (-)

Retraksi interkostal (-)

Nyeri tekan (-)

Stem fremitus normal,

Stem fremitus normal,

kanan kiri sama kuat

kanan kiri sama kuat

Perkusi Sonor pada bagian atas

lapang paru, redup di
bagian basal paru
Auskult Suara dasar vesikuler
Wheezing (-), Ronchi (-)
asi

Sonor pada bagian atas

lapang paru, redup di
bagian basal paru
Suara dasar vesikuler
Wheezing (-), Ronchi (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

Membuncit, striae ( - ), sikatriks ( - ),

venektasi (-)
Bising usus (+) normal 10x/menit, bruit

Perkusi

(-)
Timpani,

liver

span

15cm,

perkusi

traube space timpani. Nyeri ketok ginjal

Palpasi

(-/-)
Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3cm
di bawah arcus costa kanan dengan tepi
tumpul, konsistensi kenyal, permukaan
rata, lien tidak teraba, ginjal tidak

Genitalia

teraba.
Tidak dilakukan

Pemeriksaan darah rutin : 19 /02/ 2015

Hematology
Haemoglobin
Erythrocyte
Hematocrytes
Leukocyte
Thrombocyte
ESR ( LED)

L 12,6
L 4,4
L 37
H 14,2
300
H 106

13,5 17,5 mg/dL

4,5 5,8 . 106/uL
40-50 %
5,0- 10,0 103/uL
150-400 103/uL
0-10 mm /hour

0,2
L 0,4
H 75,7
L 12,8
H 10,9

0,0-1,0 %
1,0 -3,0%
37,0- 72,0%
20,0- 40,0 %
2,0 8,0 %

Diff Count

Basofil
Eosinophyl
Neutrofil
Lymphocyte
Monocyte

Pemeriksaan kimia darah : 19 /02/ 2015

CHEMISTRY
CK
CKMB
Glucose Random
Troponin T

H 326
H 28
84
1691,00

< 171 U/L

7-25 U/L
70 -200 mg/dL
<50 ng/L AMI not likely
50-100 ng/L AMI
possible
100-2000 ng/L AMI likely
>2000 ng/L AMI very
likely

EKG
Tanggal 19 /02/ 2015 jam 12.15

 Rhythm

: Sinus
Heart rate
: 100 x/mnt
Regularity
: Reguler
Axis
: Normal axis
P wave
: Normal,
PR interval
: Normal
QRS complex
Q patologis
: Poor R-wave progression : QRS interval
: Normal
ST segmen
: elevasi pada II, III, aVF
Kesan:
Akut Miokard infark inferior (posterior descending artery)

 Plan diagnostik
Foto thorax

Diagnosis : akut miokard infark inferior

Plan terapi :
Oksigen 3L/menit
Aspilet 80mg 4 tablet
CPG 75mg 4 tablet
ISDN 1 tablet
Konsul dengan spesialis jantung paru

Plan edukasi :
Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan, pengobatan

yang akan diberikan.

Menjelaskan komplikasi yang mungkin timbul

Konsul dr.Sp JP
Indikasi tromolitik dengan alasan ST elevasi < 12 jam
masih nyeri dada.
Injeksi streptokinasi 1,5 jt Unit drip selama 1 jam jika
tidak ada kontraindikasi ( perdarahan termasuk
hemoroid aktif, stroke, post operasi). Jika setujju buat
surat ijin tindakan dan jelaskan efek samping tindakan
akan terjadi perdarahan otak 2% berdasarkan
insidensi.
Jika tidak setuju berikan Arixtra 2,5 ml subkutan di
perut, CPG 75 mg 1x1, ascardia 1x1, simfastatin 20 ml
1x1, diazepam 5 mg 3x1, laxadin syr 1xcth1, ISDN
5mg 3x1 (jika TD >100mmHg).
Rawat ICU

Agen trombolitik
Fibrin Selective
Karakteristik
aktivasi plasminogen yang
terikat pada fibrin
penghancuran bekuan sangat
cepat

Jenis:
Tissue-Type Plasminogen

Activator (t-PA)
Recombinant Tissue
Plasminogen Activator (rt-PA)
Recombinant Plasminogen
Activator (Reteplase, r-PA)
Single chain urokinase
plasminogen actovator (scuPA, prourokinase)

Non Selective
Karakteristik
plasminogenolosis dan
fibrinogenolisis sistemik
penghancuran bekuan lebih
lambat
status penghancuran
sistemik lebih panjang

Jenis:
Streptokinase (SK)
Anisolated Plasminogen

Streptokinase Activator
Complex (APSAC)
Urokinase (UK)

Disertai dengan pemberian antiplatelet: heparin atau aspirin

Eligibility Criteria
Tidak lebih dari 12 jam setelah onset

nyeri dada, semakin cepat, semakin baik

Elevasi segmen ST pada EKG atau onset
baru blok cabang berkas kiri
Nyeri dada iskemik dengan durasi 30
menit
Nyeri dada tidak respon terhadap
nitrogliserin sub lingual atai nifedipin
Tidak mengalami kondisi yang dapat
menjadi predisposisi pendarahan

Kontraindikasi
Absolut
Riwayat stroke hemoragik kapan pun atau stroke
atau event serebrovaskular lain dalam 1 tahun
Neoplasma intra kranial
Perdarahan internal aktif
Suspect aortic disection
Relatif
Hipertensi berat
Lesi intra serebral
Penggunaan antikoagulan
Trauma (2 4 minggu) atau pembedahan mayor
(3 minggu)
Noncompressible vascular puncture
Kehamilan
Riwayat hipertensi kronik