CASE SELECTION &

TREATMENT PLANNING
(Seleksi kasus dan penyusunan
rencana perawatan)
Hesti Witasari JE, drg, SpKG

 The process of case

selection and treatment
planning begins after a
clinician has
diagnosed an
endodontic problem.
The clinician must
determine whether the
patients oral health
needs are best met by
providing

endodontic
treatment and
maintaining the tooth
by advising

extraction.

or

 Questions concerning tooth retention

and possible referral can be answered only
after a complete patient evaluation.
The evaluation must include assessment

of medical, psychosocial, and

dental factors as well as consideration
of the relative complexity of the endodontic
procedure.

 Although most medical conditions

do not contraindicate endodontic
treatment, some can influence the
course of treatment and require

specific modifications.
A number of valuable texts are
available that review the subject of
dental care for the medically
compromised patient.

 The American Society of

Anesthesiologists (ASA; Park Ridge,
IL) Physical Status Classification
system is commonly used to express
medical risk.

American Society of Anesthesiologists

Physical Status Classification System
P1: Normal, healthy patient; no dental
management alterations required
P2: Patient with mild systemic disease that does
not interfere with daily activity or who has a
significant health risk factor (e.g., smoking, alcohol
abuse, gross obesity)
P3: Patient with moderate to severe systemic
disease that is not incapacitating but may alter
daily activity
P4: Patient with severe systemic disease that is
incapacitating and a constant threat to life

From: http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm

An alternative means of
considering risk assessment is
to review the following issues:
History of allergies
History of drug interactions, adverse
effects
Anxiety (past experiences and
management strategy)
Presence of prosthetic valves, joints,
stents, pacemakers, and so on
Antibiotics required (prophylactic or
therapeutic)

 Hemostasis (normal expected,

modification to treatment)
Patient position in chair
Infiltration or block anesthesia with or
without vasoconstrictor
Significant equipment concerns
(radiographs, ultrasonics,
electrosurgery)
Emergencies (potential for occurrence,
preparedness)

COMMON
MEDICAL
FINDINGS
THAT
MAY
INFLUENCE ENDODONTIC TREATMENT PLANNING

Cardiovascular
Disease
Diabetes
Pregnancy
Malignancy
Bisphosphonate
Therapy
Human
Immunodeficienc
y Virus and

Immunodeficiency
Syndrome
End-Stage Renal
Disease and
Dialysis
Prosthetic
Implants
Behavioral and
Psychiatric
Disorders
Psychosocial
Evaluation

DENTAL EVALUATION AND DEVELOPMENT

OF THE ENDODONTIC TREATMENT PLAN

Periodontal Considerations
Surgical Considerations
Restorative Considerations
Endodontic Therapy or Dental
Implant
Vital Case
Nonvital Case
Single-Visit versus MultipleVisit Treatment
Retreatment Case
Immature teeth
Other Factors That May
Influence Endodontic
Case Selection

Other Factors That May Influence Endodontic

Calcifications
Dilacerations
Resorptive defects
The inability to isolate a tooth
Extra roots and canals pose a
particular anatomic challenge that
radiographs do not always reveal
Retreatment cases

Referred to a

Extra Root
Canal

Many years after endodontic treatment of tooth

#19, the patient returned with a chief complaint of
pain and an inability to chew with the tooth.
Despite the radiographic appearance of excellent
endodontic treatment, the tooth was retreated and
the patients pain disappeared. Note the unusual
distal root anatomy, which was not apparent
during the initial procedure.
A, Initial radiograph. B, Completion of initial
endodontic
therapy. C, Retreatment.

Dilacerati
on teeth

Contoh status perawatan

PEMBAHASAN KASUS

A. Data Pribadi
Nama
: Robi
Usia
: 17 tahun
Jenis kelamin : Pria
Pekerjaan
: Pelajar SLTA

B. Anamnesis
Keluhan Utama : gigi depan patah setelah
alat ortho dilepas. Gigi tersebut berlubang
besar dan pernah sakit sekali 2 tahun yang
lalu pada saat Robi masih dalam
perawatan Orthodonti.
Keluhan Tambahan : Gigi belakang bawah
kiri sakit tajam bila makan dan minum.
Gigi ini sakit semenjak tambalannya lepas.

Riwayat Perawatan Gigi :

Pasien memakai alat ortho semenjak umur 12
tahun dan baru dilepas saat berumur 17 tahun
tetapi hingga saat ini tetap memakai alat ortho
pada rahang bawahnya. Robi jarang control ke
dokter gigi yang memasang alat orthonya. Robi
sangat sedih karena semenjak alat ortho
dilepas, gigi depan atas jadi patah walaupun
dia menyadari gigi atas menjadi rapi. Robi
tidak ingin konsultasi dengan dokter yang
merawat dia sebelumnya. Dia ingin mengubah
penampilannya.

C. Keadaan Umum
: TAK
D. Pemeriksaan Ekstra Oral : TAK
E. Pemeriksaan Intra Oral:
Plak dan debri pada semua region, Indeks
plak: 0,9; indeks kalkulus: 0,4
Hiperemia dan edema pada sebagian
gingival rahang atas dan bawah
Terdapat alat ortho cekat pada gigi rahang
bawah pasien
Fistula (+) pada gingival bukal region 12
Gigi 15, 25, 35, dan 45 dicabut untuk
keperluan perawatan ortho

Pemeriksaan Gigi Geligi:

18, 28 : Tidak erupsi
15;25;35;45 : hilang karena perawatan
orthodonti
12 : Fraktur mahkota mencapai pulpa
karena karies (site 2 size 4; D6)
11,21,22:Resin komposit
27 : D3 (site 1 size 1)
38,48 : Erupsi sebagian
37 : D6 (site 1 size 4)
34 : D4 (site 1 size 2)
47 : Restorasi Amalgam Oklusal

D. Pemeriksaan Faktor Resiko Karies:

Saliva

Tanpa stimulasi

Dengan stimulasi

Hidrasi

30-60 detik

KUNING

Viskositas

Jernih, cair

HIJAU

pH

6.0 6.6

KUNING

Kecepatan

aliran

5 3,5 5 ml

KUNING

KUNING

menit

Plak

Kapasitas buffer

6-9

KUNING

pH

6.8 7.8

HIJAU

pH

6.0-6.5

KUNING

Aktivitas

Merah

KUNING

KUNING

kebiruan
Fluor

Pasta gigi

Ya

Air minum

Tidak

Topikal

Tidak

Gula

> 1x / hr

Asam

< 2x / hr

Faktor

Obat peningkat aliran saliva

Tidak

Modifi

Penyakit penyebab mulut kering

Tidak

kasi

Alat orthodonti

Ya

Karies aktif

Ya

Sikap

Ya

Diet

KUNING

KUNING
MERAH

Hal yang perlu digali dalam anamnesa:

Pada saat gigi sakit 2 tahun yang lalu, perawatan apa
yang telah dilakukan pasien, apakah pasien pernah
melakukan perawatan saluran akar?
Seberapa jarang kontrol ke dokter orthonya?
Apakah karies telah ada sebelum perawatan ortho
atau selama?
Mengapa belum dilakukan perawatan pada gigi yang
berlubang? Apakah pasien memilik riwayat trauma
dalam tindakan penambalan dll?
Apakah dokter sebelumnya tidak menyarankan
dilakukan perawatan pada gigi berlubang?
Bagaimana cara pemeliharaan kebersihan gigi dan
mulut? Apakah pasien menggunakan sikat gigi khusus
untuk pengguna alat orthodonti?

Penggalian lebih lanjut terhadap pasien ini

diperlukan untuk :
memperoleh gambaran mengenai kesadaran
pasien dalam memelihara kesehatan gigi dan
mulut
seberapa besar dokter gigi yang merawat ortho
pasien ini berperan dalam menumbuhkan
kesadaran akan kesehatan gigi dan mulut pasien.

Hal ini penting dalam penentuan rencana

perawatan pada pasien dan prognosis
perawatan baik invasive maupun noninvasive.

Diagnosis:
Gingivitis kronis
Gigi 12 : abses periapikalis kronis
Alasan:
Riwayatnya gigi pernah sakit spontan sekali 2 tahun yang lalu
Pemeriksaan intra oral : kavitas D6 fraktur mahkota mencapai pulpa hingga
1/3 servikal mahkota, tes vitalitas (-), perkusi (-), palpasi (-), terdapat fistula di
gingival bukal region 12
Pemeriksaan radiografis : terdapat lesi radiolusen berbatas tidak jelas di
apical gigi 12, lamina dura terputus

Gigi 37 : Abses periapikalis kronis

Alasan:
Pemeriksaan Subjektif : Gigi belakang bawah kiri sakit tajam bila makan dan
minum. Gigi ini sakit semenjak tambalannya lepas.
Pemeriksaan Intraoral : D6 (site 1 size 4), tes vitalitas (-), perkusi (-), palpasi
(-)
Pemeriksaan radiografik : Terdapat radiolusensi berbatas tidak jelas pada
apical gigi 37, lamina dura terputus.

Gigi 34 : D4 (site 1 size 2)

Pemeriksaan subjektif : tidak ada keluhan
Pemeriksaan intraoral : Kavitas oklusal D4

Gigi 27 : D3 (site 1 size 1)

Pemeriksaan subjektif : tidak ada keluhan
Pemeriksaan intraoral : Kavitas oklusal D3

PERAWATAN

Tujuan perawatan:
Mengatasi keluhan utama pasien, yakni melakukan perawatan
pada gigi 12
Menyembuhkan penyakit karies yakni menghentikan proses
karies yang telah terjadi pada pasien dan mencegah
terbentuknya lesi karies baru dengan cara mengidentifikasi
faktor resiko karies pada pasien dan merencanakan
perawatan yang efektif untuk menghilangkan factor penyebab
pada pasien tersebut.
Setelah dilakukan evaluasi, apabila factor-faktor resiko karies
dapat dihilangkan atau dimodifikasi dan mulut pasien berada
pada kondisi yang menguntungkan, perawatan dapat
dilanjutkan ke tahap perawatan invasive untuk merestorasi
karies ireversibel dan melakukan perawatan saluran akar pada
gigi yang mengalami kelainan periapikal.
Pasien difollow-up secara periodic, selain untuk evaluasi
keberhasilan perawatan non-invasif juga untuk mengobservasi
apakah karies dini yang terdapat pada pasien
terhenti/berlanjut, serta evaluasi keberhasilan perawatan
invasive.

Rencana perawatan:

Perawatan non invasif

Menginformasikan kepada pasien mengenai penyebab giginya
berlubang berdasarkan data yang diperoleh dari hasil identifikasi
factor resiko karies dan menumbuhkan motivasi pasien untuk
meningkatkan kesehatan gigi dan mulutnya.
Anjuran untuk:
menyikat gigi dengan pasta gigi berfluoride 2x/hari dan menggunakan sikat
gigi khusus untuk pemakai alat orthodonti
Diet mengurangi:
Gula dan cemilan di antara waktu makan utama
Minuman asam tinggi
Minuman berkafein
Penggunaan obat kumur klorheksidin
Meningkatkan asupan air
Kumur NaF 0,2% 2-3 kali seminggu

Scaling
Evaluasi dilakukan secara berkala pada pasien untuk memeriksa
apakah faktor resiko karies pasien telah berubah dari status merah
dan kuning menjadi status hijau. Bila telah berubah menjadi status
hijau, pasien diminta untuk tetap mempertahankan kondisi tersebut.
Pada tahap ini perawatan invasif pada pasien dapat dimulai.

Perawatan invasif

Gigi 12 : Perawatan saluran akar +

Restorasi Dowel Crown
Alasan:
Gigi telah nonvital dan telah mengalami
kelaianan periapikal sehingga perlu
dilakukan pembuangan jaringan nekrotik
terinfeksi di saluran akar dan dilakukan
pengisisan saluran akar secara hermetis
untuk menyembuhkan abses di apikal dan
mencegah infeksi ulang.
Restorasi dowel crown digunakan karena
kurangnya retensi di mahkota

 Gigi 37 : Perawatan saluran akar +

Restorasi onlay
Alasan:
Gigi telah nonvital dan telah mengalami
kelaianan periapikal sehingga perlu dilakukan
pembuangan jaringan nekrotik terinfeksi di
saluran akar dan dilakukan pengisisan saluran
akar secara hermetis untuk menyembuhkan
abses di apikal dan mencegah infeksi ulang.
Restorasi onlay digunakan sebagai restorasi
pascaendodontik untuk memperkuat gigi
dengan menyatukan dinding bukal dan lingual
gigi yang telah rapuh akibat kehilangan
struktur gigi yang luas dan atap pulpa.

 Gigi 34 : Resin komposit site 1 size 2

Alasan:
Bersifat adhesif melalui micromechanical retention
sehingga preparasi minimal mempertahankan struktur
jaringan sehat semaksimal mungkin (sesuai dengan
prinsip preparasi minimal). Bila pada gigi 34 setelah
pembuangan restorasi karies bentuk kavitas telah
menggaung dan kedalaman kavitas lebih dari 2 mm
maka dapat dilakukan penumpatan dengan restorasi
amalgam. Hal ini dimungkinkan oleh bentuk kavitas yang
telah cukup retentif untuk amalgam sehingga preparasi
juga dapat minimal. Pada kondisi ini, amalgam lebih
menjadi pilihan karena keunggulannya dalam kekuatan
menahan tekanan kunyah dan kebocoran tepi yang lebih
rendah dibandingkan resin komposit.
Cukup kuat menahan tekanan kunyah normal dan
ketahanan aus cukup baik
Estetis baik

 Gigi 27 : GIC site 1 size 1

Lesi minimal pada pit dan fisur:
(midentistry)
Dapat dilakukan dengan menggunakan GIC
High Strength, yang merupakan salah satu GIC
tipe II.1. Glass Ionomer restorative estetis.
Preparasi yang dilakukan sangat konservatif.
Salah satu contoh pada gambar dibawah
(kavitas site 1 size 1). Terdapat kavitas kecil
pada fisur lingual yang dipreparasi dengan
menggunakan very fine tapered diamond
dengan kecepatan tinggi di bawah water spray.
Setelah penumpatan dengan GIC autocure
pada kavitas, seluruh pit dan fisur kemudian
dilapisi dengan resin sealant.

The occlusal surface at diagnosis. Note there is an

figure1

amalgam placed on the mesial of this tooth placed

when the deciduous molar had just been shed.
The fissures have been very conservatively explored with a

figure2

very fine diamond and the cavity is now being conditioned

for 10 seconds with 10% PAA.
A relatively low strength Type II.1 auto cure glass-ionomer
has been syringed into the fissure and placed with positive

figure3

finger pressure. Immediately it was set it was sealed with a

resin sealant.
The same glass-ionomer restoration at 12 months after

figure4

figure5

placement
The restoration has been monitored for over 12 years now
and this photograph was taken at 8 years.

PROGNOSIS
Prognosis Perawatan
Prognosis umum : SEDANG
Keadaan umum pasien baik, tidak ada faktor
sistemik yang dapat mempengaruhi hasil
perawatan (ASA I)
Bila factor-faktor resiko karies pada pasien
dapat diatasi prognosis penyembuhan
karies baik.
Pasien masih menggunakan alat ortho cekat
pada gigi geligi rahang bawah sehingga
meningkatkan retensi plak dan menyulitkan
pembersihan. Oleh karena itu, pasien perlu
lebih teliti dalam pembersihan gigi dan
mulut.

Prognosis gigi-geligi:
Gigi 12
Prognosis: baik
Gigi masih dapat dirawat saluran akar dan
direstorasi dimana factor penyulit minimal
(lesi radiolusen kecil, saluran akar lurus dan
besar, tidak terlihat adanya obliterasi atau
pulp stone (kalsifikasi di dalam saluran akar),
tidak terlihat resorpsi maupun perforasi akar)
Jaringan penyangga gigi normal
Struktur mahkota yang tersisa masih
memungkinkan dilakukan restorasi dowel
crown sehingga gigi dapat dipertahankan dan
fungsi pengunyahan dan estetis pasien dapat
dikembalikan.

 Gigi 37
Prognosis: baik
Gigi masih dapat dirawat saluran akar dan
direstorasi dimana factor penyulit minimal
(lesi radiolusen kecil, hanya terdapat 1
saluran akar lurus dan besar, tidak
terlihat adanya obliterasi atau pulp stone
(kalsifikasi di dalam saluran akar), tidak
terlihat resorpsi maupun perforasi akar)
Jaringan penyangga gigi normal
Struktur mahkota yang tersisa masih
memungkinkan dilakukan restorasi onlay

 Gigi 34 dan 27
Prognosis: Baik
Kavitas kecil sehingga struktur gigi yang
tersisa masih cukup untuk mendukung
restorasi gigi dapat kembali berfungsi
normal

Penatalaksaan kasus
Meliputi:
Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif