Laporan kasus

Pembimbing : Prof. dr. Djoko Simbardjo,

Sp.OT
Raina Gusryandini
Erna Wati

Pembimbing : Prof. dr. Djoko Simbardjo

Sp.B, Sp.OT

Identitas PASIEN

Nama
: Ny. S
Umur
: 64 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Alamat
: Jl.Harapan Jaya VII
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Tgl masuk RS: 18 -01- 2012

KELUHAN UTAMA
Nyeri pada bahu kanan sejak 1 hari
yang lalu
KELUHAN Tambahan

Tangan kanan tidak dapat digerakkan ,

pusing

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien rawat inap karena hipertensi, pada hari ke-4
perawatan mengeluh nyeri pada bahu kanan. Hal ini
terjadi saat pasien tiba-tiba terpeleset dari tempat
tidurnya saat mengambil infus set. Pasien mengatakan
jatuh ke tempat tidur dengan posisi terduduk dengan
tangan memegang infus, Pasien mengatakan terasa
ada sendi yang keluar pada bagian bahu kanan dan
tiba-tiba pasien tidak bisa menggerakkan bahu
kanannya. Pasien merasa bahu kirinya lebih tinggi dari
bahu kanannya, terasa panas dan terlihat bengkak.
Mual (-), muntah (-),Pasien juga mengeluh tangan
kanan sulit digerakan. Bahu kanan terasa panas dan
bengkak, pasien menjadi demam. Demam tidak terlalu
tinggi, menggigil (-), pusing seperti berputar (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami trauma seperti
ini sebelumnya
Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat operasi (-)
Riwayat Penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang sama
Riwayat Pengobatan
pasien belum pernah berobat untuk keluhannya
Riwayat alergi
Alergi makanan (-), obat-obatan (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

A : Jalan napas bebas

B : Look

Pengembangan dada (+)

Listen

Terdapat suara napas

Feel

Terdapat hembusan napas

C : Baik ( TD 140/90 mmHg, Nadi 88 x/menit, akral hangat)

D : Gangguan pergerakan pada Bahu kanan (+), nyeri (+),
bengkak (+), kemerahan (+)

Secondary Survey
KU

: tampak sakit

Kesadaran : CM
GCS : 15
TTV

: TD 140/90 mmHg
Nadi 88 x/menit

Napas 20 xmenit
Suhu 36,50C

Status generalis
KEPALA
MATA
- Konjungtiva anemis
- Sklera ikterik
- Pupil
- Palpebra
HIDUNG
- Sekret
- Epistaksis
- Septum deviasi
- Mukosa hiperemis

: Normocephal
: -/: -/: (+/ +) Isokor, 3 mm
: Tidak ada kelainan
: -/: -/:: -/-

TELINGA
- Bentuk : Normal
- Membrane timpani normal
- Secret -/MULUT
- Mukosa lembab
- Faring hiperemis (-)
- Tonsil T1-T1
- Lidah tidak kotor
- Gigi geligi baik, tidak ada gigi yang patah
- Perdarahan gusi (-)
LEHER
- Kelenjar Getah Bening : Pembesaran (-/-)
- Tiroid : Pembesaran (-)

PARU
Inspeksi : Simetris
Pengembangan dada simetris
Retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-)
Krepitasi (-/-)
Vokal fremitus kedua paru simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
batas paru-hepar setinggi ICS V LMCD
Auskultasi :
Vesikuler di kedua lapang paru, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS
Perkusi : Batas kanan jantung di linea sternalis
dextra,
batas kiri jantung di LMCS
Auskultasi :
BJ I dan II murni, mur-mur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi
Perut cembung
Distensi Abdomen (-)
Scar (-)
Caput medusa (-)
Tidak ada luka
Palpasi
Nyeri tekan seluruh bagian abdomen (-)
Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
Ballotemen ginjal (-/-) , massa (-)
Perkusi
Timpani di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi
Bising usus (+) normal

VERTEBRA
Inspeksi
Simetris, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), benjolan (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-), massa (-)
GENITALIA
Tidak dilakukan
RT
Tidak dilakukan

EXTREMITAS
Atas
:
Kanan Hangat, edema (-), kelainan bentuk (-),
lecet (-), Sianosis (-), bahu nyeri (+),
Kiri
Hangat, edema (-),kelainan bentuk (-),
lecet (-), Sianosis (-)
Bawah :
Kanan Hangat, kelainan bentuk (-), Nyeri (-)
Kiri
Hangat, edema (-),nyeri (-)

STATUS LOKALIS
Status Lokal Bedah
: Regio Shoulder Joint Dextra
Look
- bahu tidak simetris kanan dan kiri, edema (+)
- deformitas (+)Penonjolan caput humeri
rotasi (-)
- Vulnus Laserasi (-), fungsio laesa (+)
Feel
- tanda inflamasi (+)
- nyeri tekan lokal (+)
- Teraba penonjolan caput humeri (+)
move
- pergerakan ekstremitas terbatas

Pemeriksaan
Penunjang

NILAI

NILAI NORMAL

Hb

13,6 gr/dl

13,2-17,3

Leukosit

6590/mm

3800-10600

43%

40-52

350 ribu/mm

150-440

LED

20 mm/jam

0-20

GDS

127 mg/dl

70-200

SGOT

13 u/L

10-34

SGPT

8 u/L

9-43

Ureum

32mg/dl

10-50

Creatinin

1,1mg/dl

<1,4

Na

137mEq/L

135-147

3,7mEq/L

3,5-5

Cl

104 mEq/L

94-111

42

<170

13,9

<2,4

<0,03

Hematokrit
Trombosit
KIMIA KLINIK

ELEKTROLIT

KIMIA KLINIK
CK
CK-MB
Troponin T

(negatif)

Foto rontgen

Interpretasi
Tampak pergeseran kaput humerus kanan
ke arah inferomedial keluar dari mangkuk
persendian glenohumeral kanan
Kedudukan tulang-tulang pembentuk
persendian bahu kanan masih terlihat baik
Struktur tulang terlihat porotik
Tidak tampak fraktur, destruksi, maupun lesi
litik/blastik patologis lainnya
Tidak tampak pembentukan osteophyt
Jaringan lunak kesan baik, tak tampak lesi
patologis
KESAN : Dislokasi kaput humerus kanan ke
inferomedial

 Cor CTR 65%, aorta lebar

Sinus dan diafragma
normal
Pulmo :
Hilli normal
Corakan vaskuler normal
Tak tampak infiltrat atau
kranialisasi
Perselubungan
paratracheal kanan
(vascular)
KESAN :
Cardiomegali
Tak tampak bendungan
paru

Diagnosa Kerja
Dislokasi caput humerus dextra
Hipertensi

penatalaksanaan

Analgetik (novalgin)
Immobilisasi shoulder joint
Rencana reposisi
Captopril 25 mg 3dd1
Amlodipin 5 mg 1dd1

TINJAUAN PUSTAKA

DISLOKASI CAPUT
HUMERI

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

PENANGGULANGAN
TERAPI KONSERVATIFOPERATIF

reposisi tertutup dengan

manuver Kocher, immobilisasi
dengan verban Velpeau atau
collar cuff selama lebih kurang
3 minggu.

TERIMA KASIH