NEUMONIA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD
UNIVERSIDAD XOCHICALCO
NEUMOLOGIA

Iram Singh G.
Luis Mario Salazar A.
Karla Yuruani Valles Z.
Andres Simental G.
 Definición
• Enfermedad infecciosa e inflamatoria
que consiste en la infección de los
espacios alveolares de los
pulmones.
• Puede afectar varias zonas del
pulmón o todo a la vez
– Lobar
– Segmentaria
– Bronconeumonía
– Intersticial
Epidemiología

Luis Mario Salazar

Anuarios de Morbilidad de la Dirección General de Epidemiología (DGEPI),
n 16ta causa de muerte en 2007 en
México 143:100,000 habitantes
(152, 207 casos)
n
n Entidades con mayor tasa de
incidencia
n Sonora 359.46 (8,865 casos)
n Durango 289.74 (4,456 casos)
n Aguascalientes 283.19 (3,132 casos)

Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)

n 3ra causa de muerte en menores de 1
año (1473 muertes)
n 5ta causa de muerte en niños de
entre 1 y 4 años (397 muertes)
n 9na causa de muerte para niños y
adolescentes entre 4 y 14 años (127
muertes)

Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)

n Grupos de mayor riesgo
n Niños
n Ancianos

Fundamentos de Medicina. Neumologia. Cecilia Chaparro Mutis

 Etiología

Luis Mario Salazar

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007 : 44 ( Suppl 2 )
VIRAL
BACTERIANO

AGENTES

TIPICOS ATIPICOS
INTERNACIONAL MÉXICO
Estreptococo Pneumoniae
( 13 . 3 %)
Haemofillus influenza (2.5%)
Mycoplasma Pneumoniae ( 1.5%)
Staphyloccocus Aureus(0.47%)

NEUMOLOGIA ,Roa jairo, Mary Bermudes, cols. Edit.McGraw Hill, 2 Edición

Nota: CA-MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, de origen comunitario; COPD,
neumopatía obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease)
Harrison. Medicina Interna. 17ª Edición.
Microbiología médica, Patrick R. Murray. 5ta Edic
Fisiopatología

Iram Singh G.
Fisiopatología
• Vía de entrada
– Descendente
– Aspiración (pfluge)
– Continuación de inf.
– Vía hematogena
• Se instala en pared
alveolar
produciendo una
inflamación
– IL – 1 y FNT, fiebre
– IL – 8 y factor
estimulador de
colonias de
granulocitos,
linfocitos
n Neumonía clásica evoluciona de una serie de cambios
patológicos
n Fase de edema: presencia de exudado en el alveolo,
usualmente de origen bacteriano. Rara vez se
encuentra etiología por la evolución rápida a…
n Fase de hepatización roja: caracterizado por presencia de
eritrocitos en exudado intraalveolar, siguiendo la
presencia de neutrofilos.
n Fase de hepatización gris: no hay extravasación de
eritrocitos, y los presentes anteriormente están lisados.
Neutrofilo es la célula abundante, con abundancia de
depósitos de fibrina y la presencia de la bacteria es
inexistente.
n Resolución: macrófagos son la célula predominante, los
restos de neutrofilo, fibrina y bacterias se están
desapareciendo, así como la respuesta inflamatoria.
Manifestaciones
clínicas
Valles Zepeda K. Yuruany
n
o El comienzo puede ser
• Repentino y drástico
• Insidioso
n
o Intensidad de la neumonía varía de
• Leve a fulminante
• Letal
•

n
n Fiebre
n Tos: no productiva o generadora de
esputo purulento
n Dolor pleurítico
n Escalofrío o sensación intensa de frío
n Falta de aire.
•

•
• Síntomas que señala el enfermo con alguna
frecuencia
•

n Cefalalgia
n Náusea
n Vómito
n Diarrea
n Mialgias
n Artralgias
n Fatiga
n
n Las caídas y la confusión reciente o que
empeora pueden ser manifestaciones
 • Signos físicos
n
n Taquipnea
n Matidez a la percusión
n Intensificación del frémito táctil y
vocal
n Egofonía
n Pectoriloquia de susurros
n Estertores crepitantes
n Roce pleural.
n
n
n Diagnóstico de neumonía basado en
los datos de la exploración física
posee una sensibilidad de 47 a 69%
y una especificidad de 58 a 75%
•

n Signo clínico que mayor utilidad tiene

para evaluar la gravedad de la
neumonía es la frecuencia mayor de
30 rpm en una persona sin ninguna
neumopatía primaria
• Índices que valoran la gravedad de
la neumonía
• British Thoracic Society
n Confusión
n Nivel de nitrógeno ureico en sangre:
>7 mmol/L
n Frecuencia respiratoria: >30/min
n Tensión arterial: diastólica <60 mmHg
o sistólica <90 mmHg
•

n
 Tasa de mortalidad
Si no se detectan 2.4%
algunos de los
1signos
de los signos 8%
2 signos 23%
3 signos 33%
4 signos 83%
• Definición de neumonía grave según
la American Thoracic Society
Categoría y Criterios
n
• Mayor
n Necesidad de ventilación mecánica
n Necesidad de vasopresores: >4 h
•

• Menor
n Tensión sistólica: <90 mmHg
n PaO2/FIO2: <250
n Ataque multilobar
n
• Sistema para cuantificar la gravedad de la
enfermedad según los datos del estudio de cohortes
Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)
• Características del Número de puntos
paciente
Edad
Varones Edad en años
Mujeres Edad en años –10
Personas que viven en Edad en años +10
asilos e instituciones de
cuidados a
largo plazo
Enfermedades coexistentes
Enfermedades neoplásicas 30
Hepatopatías 20
Insuficiencia cardíaca 10
congestiva
Enfermedad cerebrovascular 10
Enfermedad renal 10
Signos en la exploración física
Alteración del estado psíquico 20
Frecuencia respiratoria mayor de 30 20
rpm
Tensión sistólica <90 mmHg 20
Temperatura <35 o >40°C 15
Frecuencia del pulso >125 lpm 10
Datos analíticos y signos
radiográficos
pH en sangre arterial <7.35 30
Nitrógeno ureico en sangre >30 mg/100 20
ml (>11 mmol/L)
Sodio <130 mmol/L 20
Glucosa >250 mg/100 ml (>14 mmol/L) 10
Valor hematócrito <30% 10
Presión parcial de oxígeno arterial 10
<60 mmHg
Derrame pleural 10
Clase de Criterios Mortalidad
riesgo
I Edad <50 años %
0 0.5
II No
70 había
puntosenfermedades 0.4 0.9
ni
III 71 -90 puntos en las
anormalidades 0 1.25
IV constantes vitales
91-130 puntos 12.5 9.0
V 131 puntos NA 27.1
 • DIAGNOSTICO
•

Definitivo
•

n
n Se identificó el patógeno en sangre,
líquido pleural o tejido pulmonar
n Aislamiento de especies de Legionella
o Mycobacterium tuberculosis del
esputo
n Positividad de la Legionella en un
estudio de orina
•

Probable
•

n
n Aislamiento de cualquiera de los siguientes
microorg. en una muestra de esputo
purulento, con identificación de un
microorganismo morfológicamente
compatible en número moderado o grande en
la tinción de Gram: Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis,
Pseudomonas aeruginosa
n
n Incremento de cuatro veces o más del título de
anticuerpos contra un patógeno de vías
respiratorias en las muestras de suero de las
fases aguda y de convalecencia
n
Posible
•

n Tinción de Gram de una muestra de esputo

aceptableb en que se advierte predominio de
diplococos grampositivos (S. pneumoniae);
acumulaciones de cocos grampositivos (S.
aureus) o cocobacilos gramnegativos (H.
influenzae)
n
n Aislamiento de un patógeno de una muestra de
esputo purulento en ausencia de una tinción
de Gram con datos compatibles
n
n Título único alto o estático de anticuerpos contra
Legionella pneumophila ( 1:1 024) o
Mycoplasma pneumoniae ( 1:64)
 • Diagnóstico
•

n Radiografía de tórax
• Modo habitual de dx, pero no tiene
una sensibilidad absoluta
•
•

• El diagnóstico etiológico lo sugieren los

datos de la radiografía de tórax.
n
n Una lesión cavitada en un lóbulo superior
plantea la posibilidad de tuberculosis
n Los neumoceles sugieren neumonía por S.
aureus.
n El nivel hidroaéreo sugiere la posibilidad de
un absceso pulmonar, que suele ser
polimicrobiano
n En el hospedador inmunodeficiente, el signo
del menisco o contorno semilunar sugiere
aspergilosis.
n TAC
• A veces se detectan opacidades en
los pulmones en individuos con
síntomas y signos que sugieren
neumonía, se identifiquen las
afectaciones bilaterales
•

n
 • Diagnóstico causal
•

• Extraer sangre para cultivo de los

individuos tratados fuera del hospital
(ambulatoriamente) que hayan recibido
antibióticos y acudido al médico por
algunos de los signos siguientes:
•

n Hipertermia (temperatura mayor de 38.5°

C)
n Hipotermia (temperatura menor de 36°C)
n falta de hogar o abuso de alcohol.
n
n En toda persona hospitalizada por CAP se
efectuarán dos grupos de cultivos de
sangre antes de emprender la
antibioticoterapia (índice de positividad: 6
a 20%).
n
n Los microorganismos aislados con mayor
frecuencia S. pneumoniae
(aproximadamente, 60%), S. aureus y E.
coli.
•

n
 • Tinción y cultivo de esputo
•

n La tinción de Gram se utiliza como método

de "cribado" para decidir si una muestra
de esputo es adecuada para cultivo
n
n Es idónea para su cultivo la muestra de
esputo que tiene más de 25 leucocitos y
menos de 10 células de epitelio
pavimentoso
n
• 

n
n La presencia de cualquier diplococo
grampositivo posee una sensibilidad
total (100%), pero una especificidad
nula en cuanto al diagnóstico de
infección por neumococos.
n
n La presencia de más de 10 diplococos
grampositivos en el campo por
inmersión muestra una sensibilidad de
55% y una especificidad de 85% en
cuanto al diagnóstico.
n
n Hay que considerar siempre como
patógenos a algunos microorganismos
cuando se aíslen del esputo: M.
tuberculosis, especies de Legionella, B.
•

• Detección de antígenos de patógenos

pulmonares en la orina
•

n  Es posible detectar el antígeno del

serogrupo 1 de L. pneumophila en
los sujetos con enfermedad de los
legionarios
n Técnica de la prueba de
inmunoadsorbente ligado a enzimas
(ELISA) sensibilidad de dicho estudio
es de 69 a 72% de promedio; de 88
al 100% en la enfermedad grave y
de 40 a 53% cuando el cuadro es
n
n La detección del antígeno de S.
pneumoniae en orina por medio de
ELISA posee una sensibilidad de
80% y una especificidad de 97 al
100% en los individuos con
neumonía neumocócica
bacteriémica.
n
n Antígeno se puede detectar incluso un
mes después de comenzar la
neumonía
 • Métodos serológicos
•

n
n La detección de anticuerpos IgM o la
demostración de un incremento
cuádruple del título de anticuerpos frente
a un agente particular en las muestras de
suero obtenidas durante la fase aguda y
la convalecencia
n
n
n
• Agentes causales suelen identificarse
por métodos serológicos:
n
n M. pneumoniae,
n C. pneumoniae,
n Chlamydia psittaci,
n Especies de Legionella,
n C. burnetii,
n Adenovirus,
n Virus de la parainfluenza
n Virus de la influenza A
n
n
n
n Diversas técnicas serológicas
incluyen: fijación del complemento,
inmunofluorescencia directa y
ELISA, a veces la detección
separada de anticuerpos IgM e IgG
•

n La serología también es parte útil de

la investigación de los brotes de
neumonía en que son negativos los
cultivos de sangre y esputo.
•
 •

• Reacción en cadena de la polimerasa

•

n La amplificación del DNA o RNA de los

microorganismos que no forman parte
de la flora faríngea se ha utilizado para
deducir si el microorganismo
"sospechado" es la causa de la
neumonía.
•

n La reacción múltiple en cadena de la

polimerasa permite detectar el DNA de
especies de Legionella, M. pneumoniae
y C. pneumoniae
TRATAMIENTO
Andres Simental G.
 Estudio y TX del paciente con
neumonia de origen
comunitario
n Valorar la intensidad de la neumonía.
Prestar atención a las constantes
vitales,incluida la saturación de
oxígeno. El médico debe contar
personalmente durante 1 minla
frecuencia respiratoria.
n Asegurar una oxigenación adecuada y
medios de apoyo a la circulación.
n Emprender investigaciones de tipo
causal (dictadas por la gravedad de
la neumonía).
n Seleccionar el sitio de tratamiento:
hogar, hospital (pabellón o unidad
de cuidadosintensivos) o una
institución de asistencia a largo
plazo.
n Emprender la antibioticoterapia sobre
bases empíricas.
n Descartar el empiema en todos los
pacientes con derrame pleural >1
cm en la radiografía de tórax con el
sujeto en decúbito lateral.
n Pensar en un émbolo pulmonar en
todo individuo con dolor pleurítico.
n Vigilar y tratar otras enfermedades
coexistentes.
n
 Sitio del tratamiento y estado
del paciente
n Tratamiento ambulatorio; la persona
no tiene enfermedad
cardiopulmonar ni factores de
riesgo.
n Regimen
n Macrólidos (como claritromicina, 500
mg bid PO x 10 días; o azitromicina,
500 mg PO una vez al día, para
seguir con 250 mg/día x 4 días)
n Doxiciclina, 100 mg bid PO x 10 días
n Tratamiento ambulatorio; el paciente
tiene enfermedad cardiopulmonar,
factores de riesgo de infección.
n Quinolonas con mayor actividad contra
n Streptococcus pneumoniae:
n levofloxacino, 500 mg/día PO (o con Ccr
n <50 ml/min, 250 mg/día), moxifloxacino,
n 400 mg/día PO, o gatifloxacino, 400
mg/día PO
n Betalactámicos (cefpodoxima, 200 mg
bid, cefuroxima acetilo, 750 mg tid
n amoxicilina, 1 000 mg tid, PO
n amoxicilina-ácido clavulánico,
875/175 mg tid) y además un
macrólido o doxiciclina
 Dentro del hospital
n Cefuroxima, 750 mg q8h IV
n ceftriaxona, 1 g/día IV o cefotaxima, 2
g q6h IV o ampicilina/sulbactam 1.5-
3 g q6h IV
n Azitromicina, 1 g/día IV, seguida de
500mg/día IV o Una quinolona con
mayor actividad contra S.
pneumoniae.
n Unidad de cuidados intensivos; no
existen factores de riesgo de
infección por Pseudomonas
aeruginosa
n Azitromicina, 1 g IV; comenzar con
500
n mg IV 24 h después, y además
n Ceftriaxona, 1 g q12h IV
n Cefotaxima, 2 g q6h IV
n Quinolona IV
n Unidad de cuidados intensivos;
factores de riesgo de infección por
P. aeruginosa
n Imipenem (o meropenem) 500 mg
q6h IV
n Piperacilina-tazobactam 3.375 g q6h
IV, y además
n Ciprofloxacina, 750 mg q8h IV
 Prevencion
n Es importante instar a toda persona
con neumonía, y que sea fumadora,
a que se integre en algún programa
para dejar de fumar. También habrá
que saber cuál es el estado de la
vacunación contra la influenza y
contra los neumococos, y, si así
conviene, plantear la posibilidad de
la aplicación de tales vacunas. Si la
persona es propensa a la
broncoaspiración, se emprenderán
medidas preventivas en ese sentido.
 Pronostico
n De las infecciones respiratorias que
causan la muerte, 70%
corresponden a neumonias. en
recien nacidos y en
inmunodeprimidos la letalidad
puede variar entre 20 y 50%.