Esclerosis Multiple.102131157

ESCLEROSIS
MULTIPLE
DRA. DENISSE LEE CERVANTES
R3MI
INTRODUCCION
Enfermedad desmielinizante ms comn del SNC
Es tres veces > mujeres que hombres
Edad promedio 20 a 30 aos
10% antes de los 18 aos de edad
Predominio en latitudes altas y pases de Europa
del Norte, Norteamerica y Canad,
Islas Orkney 250 casos/ 100 000 hab.
Hiptesis de deficiencia de vitamina D como factor
de riesgo
DISTRIBUCION MUNDIAL
Lancet Neurol 2004; 3: 70918
INTRODUCCION
La prevalencia de la EM ha aumentado en el ultimo
siglo
Nivel socioeconmico alto (retraso a exposicin de
microorganismos infecciosos)
Agentes etiolgicos sospechosos: HHV-6, chlamydia
pneumoniae, EBV y tabaquismo
INTRODUCCION
2 lugar como causa de discapacidad
neurolgica despus de los TCE
Afecta 350 000 estadounidenses y 1.1
millones a nivel mundial
Inflamacin +
desmielinizacin+ gliosis
FISIOPATOLOGIA
Se caracteriza por:
reas multifocales
de desmielizacin
con preservacin
relativa de los
axones
Prdida de
oligodendrocitos
Cicatrizacin
astroglial
FISIOLOGA
Placas: 1-2
mm a cm
Infiltrado
perivenular
con:
Disrrupcin
de la barrera
HE
Mononucleares
Linfocitos T
Macrfagos
Est
conservada la
pared de los
vasos.
Ac. Vs mielina
Desmielinizacin
Activ. De
macrfagos
Y cel. De microglia
FISIOLOGA
Proliferacin de
astrocitos
(gliosis)
Oligodendrocit
os incapaces
de remielinizar
Conservacin
relativa de los
axones
desnudos
FISIOPATOLOGIA
Disminucin
en capacidad
de
transmisin
axonal
Axones
parcialmente
desmielinizad
os
Interrupcin
sinapsis
criticas
Generacin de
descargas
espontaneas
en axones
Sntomas
negativos
Disestesias,
fenmeno de
Lhermitte y
Uhtof
Generacin de
edema
periplaca
Transmisin
epatica axonal
FISIOPATOLOGIA
Bloqueo de la
conduccin en
el segmento
desmielinizado
Hiperpolarizaci
n de la
membrana
axonal por
exposicin de lo
canales de K.
Multiple Sclerosis The Plaque

and Its Pathogenesis NEJM 2006;
354;9
Bloqueo de
conduccin
temporal:
redistribucin
de los canales
de Na
FISIOPATOLOGIA
Bernhard Hemmer, Juan J. Archelos & Hans-Peter Hartung Nature

Reviews Neuroscience 3, 291-301 (April 2002)
INMUNOLOGIA
Medical Progress, Multiple Sclerosis NEJM 2000; 938-50
INMUNOLOGIA
Protena
bsica mielina
(MBP)
antgeno de clulas T
Linfocitos T
reactivos a MBP
activados en la
sangre o LCR de
los pacientes
DR2 se une a MBP

estimulando la
respuesta de los
linfocitos
INMUNOLOGIA
Anticuerpos
Ac. Vs glucopotena
mielnica de
oligodendrocitos (MOG),
hay Ac oligoclonales de
la expansin de cel.
Plasmticas c/
restriccion clonal
INMUNOLOGIA
Citocinas
TH1
proinflamatoria
s: Il-2, TNF
,IFN y
tambin Il-4, -5,
-10
GENETICA
RIESGO DE DESARROLLAR MS
1 en 3 Si hay un gemelo idntico que tenga MS
1 en 15 Si hay un mellizo heterocigoto que
tenga MS
1 en 25 Si un hermano tiene MS
1 en 50 Si un padre o medio hermano tiene
MS
1 en 100 Si un primo tiene MS
1 en 1 000 Si el cnyuge tiene MS
1 en 1 000 Si ningn miembro de la familia
tiene MS
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2.
Enfermedades del sistema nervioso central > Captulo 359. Esclerosis mltiple
y otras enfermedades desmielinizantes
RIESGO DE
DESARROLLAR EM
A. Padres con EM
Madre.
3.8%
Padre.
0.8%
Hijo
Hija
3.7%
2.0%
B. Hermanos con EM Hermana Hermano

Femenino
5.6%
2.2%
Masculino
3.5%
4.1%
C. Gemelos con EM
Ambos sexos.
Idnticos
25-40%
No idnticos
4%
SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 28, NUMBER 1
GENETICA
Susceptibilidad polignica, cada gen
contribuye al riesgo total
El MHC en el cr 6p21 es la regin de
susceptibilidad ms importante, la
clase II, el alelo DR2 :DR21501B1
Otras regiones cromosmicas 19q35 y
17q13
magntica hecho por alguna causa no relacionada con el cuadro puede revelar signos de MS
asintomtica. Las manifestaciones de la enfermedad son muy variadas y dependen del sitio del SNC
MANIFESTACIONES CLINICAS
en que estn las lesiones (cuadro 359-1). En la exploracin por lo comn se identifican signos de
disfuncin neurolgica, a menudo en sitios asintomticos. Por ejemplo, una persona inicialmente
puede tener sntomas de una extremidad plvica y signos en ambas.
Cuadro 359-1. Sntomas iniciales de la esclerosis mltiple

Sntoma
Porcentaje de casos
Sntoma
Porcentaje de casos
Prdida sensitiva
37
Signo de Lhermitte
Neuritis ptica
36
Dolor
Debilidad
35
Demencia
Parestesias
24
Prdida visual
Diplopa
15
Parlisis facial
Ataxia
11
Impotencia
Miocimia
Epilepsia
Imprimir:
Esclerosis mltiple
Vrtigo
Ataques paroxsticos
http://www.harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=106923&print=yes (6 de 34) [06/07/2007 12:17:53 a.m.]
Sntomas vesicales
Cadas
Fuente: Tomado de WB Matthews et al. McAlpine's Multiple Sclerosis . New York, Churchill Livingstone, 1991.
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades
del sistema nervioso central > Captulo 359. Esclerosis mltiple y otras
La debilidad de las extremidades se puede manifestar
en desmielinizantes
la forma de prdida de la potencia o de la
enfermedades
Inicio sbito o insidioso
Sntomas generales o especficos
Dependen del territorio afectado
Poca correlacin clnica con hallazgos
de RMN
MANIFESTACIONES
1. Debilidad de extremidades
1.
2.
3.
4.
Fatiga
Alt de la marcha
Debilidad inducida por ejercicio
Motoneurona superior
2. Espasticidad
1. Espasmo musculares espontaneos o por
movimiento
2. Predominio en MPs
3. Dolor
Enfermedades del sistema nervioso central > Captulo 359. Esclerosis
mltiple y otras enfermedades desmielinizantes
MANIFESTACIONES
1. Neuritis ptica
1.
2.
3.
4.
Disminucin de agudeza visual

Alt color en campo central
Monoocular o con edema de papila
Dolor periorbitario
2. Diplopa
1.
2.
3.
4.
Secundaria a oftalmopleja internuclear

Paralisis del 6to par craneal
Uno o ambos ojos
Corrige al ocluir un ojo
Enfermedades del sistema nervioso central > Captulo 359. Esclerosis mltiple y
otras enfermedades desmielinizantes
NEURITIS OTPICA
OFTALMOPLEJIA INTERNUCLEAR

MANIFESTACIONES
1. Alt Sensitivas
1. Parestesias
2. Hipoestesias
3. Disestesias
2. Ataxia
1. Temblores cerebelosos de la cabeza y el tronca
mas disartria
3. Disfuncin vesical
2. Hiperreflexia del detrusor
3. Disinergia esfnterica
MANIFESTACIONES
1. Estreimiento o incontinencia
2. Disf cognitiva
1. Amnesia
2. Alt de la atencion
3. Bradipsiquia
3. Depresin
1. Endgena, reactiva, suicidio
4. Fatiga
5. Disf sexual
MANIFESTACIONES
ALTERACIONES CEREBELOSAS
Dismetra
Hipotona
Disartria
Temblor de intencin
Marcha atxica
Nistagmo
Dificultad en accione combinadas
Dismetra
MANIFESTACIONES
Signo de
Uthof
Signo de
Lhermitt
e
Miocimia
facial
Posterior a ejercicio fsico o

ducha caliente visin borrosa
total o parcial transitoria
unilateral
Sensacin de choque elctrico
inducida por la flexin del cuello
Contracciones rpidas y
persistentes del msculo
orbicular de los ojos
TIPOS DE ENFERMEDAD
EMR
R
EM Recurrente Recidivante 85%

Ataques de duracin de das a semanas y recuperacin completa en
semanas o meses
EM Progresiva Secundaria
En algn momento en la evolucin, cambia hacia deterioro continuo
EMPS de las funciones sin relacin a los ataques
EM Primaria Progresiva 15%
Desde el inicio hay deterioro funcional continuo que lleva hacia la
EMPP incapacidad, sin ataques
EMP
R
EM Progresiva Recidivante 5%
Deterioro continuo desde el inicio mas ataques durante la evolucion
TIPOS DE ENFERMEDAD
Imprimir: Esclerosis mltiple
Evolucin clnica de la esclerosis mltiple (MS). A. MS recidivante-remitente. B. MS progresiva secundaria.

C. MS progresiva primaria. D. MS progresiva-recidivante.
1. Esclerosis mltiple
recidivante-remitente
(relapsing/
remitting multiple
sclerosis ,>
RRMS),
que 2.
HARRISON
ONLINE > Parte
XV. Trastornos
neurolgicos
Seccin
Enfermedades
deldesistema
> Captulo
359.discretos
Esclerosis
comprende
85% de los casos
MS en el nervioso
comienzo ycentral
se caracteriza
por ataques
con
mltiple
EVOLUCIN
Continnum. Mltiple Sclerosis 2004
DIAGNOSTICO
Clinicamente se requieren 2 o + episodios
con sntomas o signos de alteraciones de los
fasciculos de la sustancia blanca no vecinos
Duracin >24 hrs, separados por un mes.
El segundo episodio puede corroborarse por
imagen, potenciales evocados, ,
cuantificacin de IgG intrarraquidea , etc.
EVOLUCIN DE LA EM
mes o ms. Cuando menos debe estar presente en la exploracin neurolgica uno de los dos signos
requeridos. El segundo puede ser corroborado por algunos mtodos paraclnicos que muestran
DIAGNOSTICO
anormalidades, como MRI o potenciales evocados ( evoked potentials, EP). En personas que
experimentan evolucin gradual de su discapacidad durante seis meses o ms sin recidivas
sobreaadidas, cabe recurrir a la cuantificacin de IgG intrarraqudea y mtodos visuales de EP
para corroborar el diagnstico.
Cuadro 359-2. Criterios diagnsticos de esclerosis mltiple

1. La exploracin debe revelar anomalas objetivas del sistema nervioso central.
2. El ataque debe reflejar predominantemente enfermedad de los fascculos largos de sustancia blanca, que
por lo comn afecta: a) una va piramidal; b) vas cerebelosas; c) fascculo longitudinal medial; d) nervio
ptico, y e) columnas posteriores.
3. Los datos de exploracin o anamnesis deben implicar el ataque de dos o ms reas del sistema nervioso
central.
a. Se puede utilizar MRI para corroborar una segunda lesin cuando en la exploracin se ha demostrado
slo un sitio de anormalidad. La MRI confirmatoria debe incluir cuatro lesiones que abarquen la sustancia
blanca o tres lesiones si la localizacin es periventricular. Las lesiones aceptables deben tener ms de 3 mm
de dimetro. En personas mayores de 50 aos hay que satisfacer dos de los criterios siguientes: a) lesin
de ms de 5 mm de dimetro; b) lesiones junto al "cuerpo" de los ventrculos laterales, y c) lesiones
presentes en la fosa posterior.
http://www.harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=106923&print=yes (12 de 34) [06/07/2007 12:17:53 a.m.]

DIAGNOSTICO
b. Se pueden utilizar datos de respuestas evocadas para corroborar una segunda lesin que no se
identifique en la exploracin clnica.
4. El perfil clnico debe consistir en: a) dos o ms episodios separados de empeoramiento de sitios
diferentes en el SNC, con duracin mnima cada uno de 24 h y que ocurran con una diferencia mnima de
un mes o b) evolucin gradual o escalonada en un lapso mnimo de seis meses, si se acompaa de
incremento en la sntesis de IgG o dos o ms bandas oligoclonales. Se puede utilizar MRI para corroborar la
diseminacin en el tiempo, si se advierte una nueva lesin ponderada en T2 o que se intensifica con
gadolinio tres meses o ms despus de un sndrome clnico aislado.
5. El estado neurolgico del enfermo no puede ser atribuido mejor a otra enfermedad.
CATEGOR AS DI AGNSTI CAS
1. MS definida: cumple los cinco criterios.
2. MS probable: cumple los cinco criterios excepto: a) slo se corrobora una anormalidad objetiva a pesar
de dos episodios sintomticos o b) solamente hay un episodio sintomtico a pesar de dos o ms
anormalidades subjetivas.
3. Riesgo de MS: se cumplen los criterios 1, 2, 3 y 5; la persona tiene solamente un episodio sintomtico y
una anormalidad objetiva.
Nota: SNC, sistema nervioso central; MRI, resonancia magnetica; Gd, gadolinio.
Estudios

diagnsticos
CRITERIOS DE MC
DONALD
Clnica
(ataques)
Lesione
s
objetiva
s
2 o ms
2
o Ninguno
ms
2 o ms
2
o Diseminacin en tiempo por IRM segundo ataque clnico
ms
Diseminacin en espacio por IRM LCR positivo y 2 o ms

lesiones en IRM compatibles con EM
Y
Diseminacin en tiempo por IRM segundo ataque clnico
LCR positivo (bandas oligoclonales o aumento ndice IgG)

Y
Diseminacin en espacio por IRM evidencia de 9 o mas lesiones
cerebrales en T2
2 o mas lesiones espinales 4-8 cerebrales y una lesin espinal
PEV positivos con 4-8 lesiones cerebrales
PEV positivos con menos de 4 lesiones
y una lesin
Ann Neurolcerebrales
2005; 58:840
espinal
monosintomt
ico
0
(progresin
desde
el
comienzo)
Requerimientos
diagnstico
adicionales
para
hacer
el
Diseminacin en el espacio por IRM LCR positivo y 2 o

ms lesiones en IRM compatibles con EM un nuevo
ataque clnico que involucre un sitio diferente
DEFINICIONES
EM
EM posible
No EM
EM primariamente progresiva
Progresin desde el inicio

1 ao de progresin de la enfermedad
1. IRM positiva (9 lesiones en T2 4 o ms

lesiones en T2 con PEV positivos)
2. IRM mdula positivo (2 lesiones T2 focales)
3. LCR positivo (BOC, ndice IgG o ambos)
Ann Neurol 2005; 58:840
METODOS DX.
RMN
Detecta alteraciones en > 95% de los casos
Hay reforzamiento con gadolinio por alt. De la
barrera hematoencefalica
Lesines:
hiperintensidad en un rea focal
perpendiculares a la superfi cie ventricular
desmielinizacin perivenosa dedos de Dawson
METODOS DX.
Lesiones
multifocales,
>6mm en:
Tronco del encfalo

Tallo
Cerebelo
Sust. blanca
periventrucular
Mdula espinal
METODOS DX.
Lesin aguda:
refuerza con
gadolinio
Lesin subaguda:
hiperintensidad
ponderada en T2
En T1 se ven zonas
hipointensas
agujeros negros
METODOS DX.

otras enfermedades
desmielinizantes
Signos de MSydetectados
por MRI. A. Imagen
del primer eco axil obtenida de la secuencia pon
METODOS DX.
DEDOS DE DAWSON
Nuevos marcadores de
RMN:
Atrofia enceflica
MTR se puede
diferenciar edema de
desmielinizacin
MRSI cuantificacin de
molculas de Nacetilaspartato( integrid
ad axnica)
EVOLUCION DE LA
LESION
Radiol Clin N Am 44 (2006) 79100
METODOS DX.
POTENCIALES EVOCADOS
Evala las vas aferentes (visual,
auditiva y somatosensitiva) o eferentes
(motoras)
80 a 90% presentan anormalidades en
uno o + de los potenciales
Dato sugestivo de EM retraso
prolongado de la latencia de un PE
especifi co
METODOS DX.
POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES
METODOS DX.
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Pleocitosis de mononucleares leve (> 5 cel/L)
en 25% de pacientes
Incremento de IgG intratecal
Protenas normales o ligeramente elevadas
Cuantificacin de bandas oligoclonales
(produccin de IgG), 75-90% presentan 2 o >
bandas.
Anlisis de liquido cefalorraqudeo
Pacientes
con
Diagnstico
de E.M.
Controles
normales
ALBUMINA
IgG/TP
IgG/ALBUMINA
BANDAS
OLIGOCLONAL
ES
23%
67%
60%-73%
85%-95%
36%
7%[*]
3%
Diton, Bradley Neurology In Clinical Practice 5th

edition
METODOS DX.
LCR
BANDAS OLIGOCLONALES
especficos necesarios para descartar otros diagnsticos (enfermedades alternativas) variarn en

cada situacin clnica; sin embargo, probablemente sea necesario medir la velocidad de
eritrosedimentacin, el valor de B 12 en suero, anticuerpos antinucleares (ANA) y laboratorios de
DX. DIFERENCIALES
investigacin de enfermedades venreas (VDRL), en todos los individuos en quienes se sospeche

esclerosis mltiple.
Cuadro 359-3. Trastornos que pueden parecer esclerosis mltiple

Aguda, encefalomielitis diseminada (ADEM)
Antifosfolpidos, sndrome de anticuerpos
Behet, enfermedad
Cerebral autosmica dominante, arteriopata, infartos subcorticales y leucoencefalopata (CADASIL)
Accidente cerebrovascular y enfermedad cerebrovascular isqumica
Congnitas, leucodistrofias (como adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromtica)
Generalizado, lupus eritematoso, y enfermedades vasculares del tejido conjuntivo relacionadas
Humana, infeccin por virus de la inmunodeficiencia (VIH)
Isqumica, neuropata ptica (artertica y no artertica)
Lyme, enfermedad
Mitocndrica, encefalopata, con acidosis lctica y accidente cerebrovascular (MELAS)
Neoplasias (como linfoma, glioma, meningioma)

y (19
otras
enfermedades
desmielinizantes
http://www.harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=106923&print=yes
de 34)
[06/07/2007 12:17:53
a.m.]
DX. DIFERENCIALES

DX. DIFERENCIALES
Sugiere otras patologas:
1. Sntomas exclusivos fosa posterior, unin
craneocervical o mdula espinal
2. Paciente <15 o >60 aos
3. Trastorno que avanza desde el inicio
4. Sin sintomas sensitivos, alt. visuales o
vesicales
5. Datos de RMN, LCR o PE atpicos
6. Sintomas raros: Parkinsonismo, corea, afasia,
demencia, atrofia muscular, neuropata perif.,
convulsiones, cefalea, coma
DX. DIFERENCIALES
En ocasiones inicio similar a un EVC o
sntomas leves y EF normal

Inflamacin y edema pueden confundirse
con tumoracin o metstasis.

Solicitar VSG, ANAs, B12, Ac. Vs
Treponema etc dependiendo de la

sospecha clinica.
Variantes de EM
Neuropata ptica recurrente
Enfermedad confinada a
nervios pticos.
Afeccin secuencial e
inclusive bilateral del
nervio ptico.
Puede haber afeccin
simultanea a regiones
del SNC.
Enfermedad de Devic
Neuropata ptica
recurrente + Mielopatia.
Mielopatia de mayor
severidad y menor
tendencia recuperacin que
en la EM.
Relacionado con presencia
de anticuerpo antiacuaporina IV.
Bradley Neurology In Clinical Practice 5th edition
MULTIPLE SCLEROSIS OVERVIEW. Med Clin N Am 93

(2009) 451476
EMBARAZO
Menos ataques especialmente en el ltimo
trimestre
Ms ataques primeros 3 meses postparto
No se modifica la evolucin global de la
enfermedad
Interrumpir tx. Modificador de la
enfermedad
EDSS
Escala Expandida de Kurtzke del Estado de Discapacidad
Indice de deficiencia neurolgica para medir el grado de

discapacidad en EM.
Valores inferiores de 3.5 clinicamente no estn discapacitados y

caminan normalmente.
Puntuaciones > 5.5 tienen una forma progresiva de la

enfermedad (SPMS o PPMS) y discapacidad funcional.
Se enfoca principalmente en capacidades de deambulacin.
Escala de caractersticas no lineares, con gran variabilidad entre

observadores.
Puntuacin expandida de Kurtzke del estado de discapacidad (EDSS)

1.0 = No hay discapacidad, signos mnimos en un FS
1.5 = No hay discapacidad, signos mnimos en varios FS
2.0 = Discapacidad mnima en un FS
2.5 = Mnima discapacidad en dos FS
3.0 = Moderada discapacidad en un FS
3.5 = Persona totalmente ambulatoria, pero con discapacidad moderada en un FS (uno grado 3) y uno o dos FS de gra
2; o dos FS de grado 3, o cinco FS de grado 2 (otros en 0 o 1)
4.0 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en un tramo 500 m
4.5 = Persona ambulatoria que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 300 m
5.0 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 200 m
5.5 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 100 m
6.0 = Se necesita auxilio unilateral para caminar 100 m con lapsos de reposo o sin ellos.
6.5 = Se necesita auxilio bilateral constante para caminar 20 m sin reposar
7.0 = Imposibilidad de caminar ms de 5 m incluso con auxilio; persona en silla de ruedas obligadamente; conduce po
s mismo la silla.
7.5 = No puede caminar ms que pocos pasos; obligadamente requiere de silla de ruedas; puede necesitar auxilio par
cambios de sitio o transferencia
8.0 = Persona confinada esencialmente a la cama o silla de ruedas o que apenas se desplaza en esta ltima, pero fue
del lecho la mayor parte del da; an es autosuficiente en muchas de las funciones.
8.5 = Persona confinada esencialmente a la cama gran parte del da; retiene todava parte del uso eficaz de los brazos
puede desempear algunas funciones de cuidado personal.
9.0 = Persona en cama, totalmente dependiente; se puede comunicar y comer.
9.5 = Individuo en cama, totalmente dependiente que no puede comunicarse ni comer
10.0 = Fallecimiento por MS
* FS: Sintomas cerebelosos, tallo encefalico funciones mentales superiores, visuales, vesicales e intestinales
EDSS
PRONSTICO
15 aos
despus del
inicio slo 20%
no tendrn
limitacin
funcional
La evolucin es
hacia una
discapacidad
progresiva
La habr
progresado a
SPMS
A los 25
aos
superviv
encia de
85%
PRONSTICO
Factores de buen pronstico:
Neuritis ptica o sx. Sensoriales como inicio de la
enfermedad
< 2 recaidas en el 1 ao de enfermedad
Mnima alteracin en 5 aos
Factores de mal pronstico
Sexo masculino
Gran # de ataques en la fase temprana
> de 10 lesiones en la RMN
PRONSTICO
En el primer evento la RM proporciona
informacin pronostica.
3 o > lesiones tipicas el riesgo de EM a 10 aos
es de 70 a 80%
Imagen normal riesgo de desarrollarla es <20%
2 o > lesiones intensificadas con Gadolinio
fuertemente predictivas de EM
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Frmacos que
modifican la
enfermedad y
reducen la
actividad
biolgica
Tratamiento de
ataques
agudos
Tratamiento
sintomtico
OBJETIVO
S
TRATAMIENTO
El tratamiento debe estar encaminado a logras las
siguientes metas:
Aliviar o modificar los sntomas
Acortar la duracin y limitar los efectos
residuales de las crisis agudizada

Prevenir la progresin
Suporte a la familia y al paciente, disminuyendo
efectos sociales y economicos
TX. AGUDIZACIONES
Manejo inicial con metilprednisolona 5001000 mg/d
por 35 dias.
Se puede continuar con prednisona 6080 mg/d con
disminucion gradual por 2 semanas.
Si no es posible utilizar medicamentos I.V. se pueden
sustituir con corticoides orales .
En ataque fulminantes y en pacientes que no
responden a los corticoides se puede utilizar
Plasmaferesis: 40-60 ml/kg en das alternados por 14
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades
del sistema nervioso central > Captulo 359. Esclerosis mltiple y otras
enfermedades desmielinizantes
NATALIZUMAB
actua al bloquear la integrina alfa4 ,
presente en los linfos T de memoria y
efectoras
bloquea la adesin de las cel.

Endoteliales a la subunidad alfa 4
beta 1 de los linfocitos y el inicio del
proceso inflamatorio
Modificadores del curso de la

enfermedad
Mecanismo de
Dosis
Efectos
Precio en
accin
INF-1b
Desconocido
posible efecto
antiproliferativo y
alteracin secrecin
IL
INF-1a
Perfil similar al de
INF-1b
Acetato de
Glatiramer
Desconocido,
posible
interferencia con
presentacin Ag.
250 g SC
en das
alternos
adversos
USD
Sntomas influenza
like, depresin,
reaccin sitio
inyeccin depresin,
leucopenia, PFH
$2935 caja
14 dosis
44 g SC 3 Sntomas influenza
das a la
like, anemia leve,
semana
no reacciones
cutneas
20 mg SC
c/3 dias
Reaccines transitorias
pos inyeccin: Dolor
torcico, disnea,
palpitaciones y
ansiedad.
Cardiotoxicidad >140
$2570
mensual
$2220 por 28
dosis
mg/m2
Natalizum
ab
Anticuerpos contra
molcula de
adhesin 4 de la
integrina
300 mg IV Cefalea, fatiga,

depresin, artralgias,
mensual
infecciones
oportunistas
$3109
mensual
ESTRATEGIAS
Estadio-Curso
Tratamiento
Evidencia
Monosintomatico en ataque
agudo (ej. Neuritis ptica)
Metilprednisolona 1gr IV por 3-5 das, reduccin de

dosis via oral con prednisona
Clase 1
EMRR, por varios aos sin

evidencia de lesiones por IRM
Corticoesteroides IV para ataques agudos
Clase 1
EMRR, con actividad y/o

lesiones en IRM
Corticoesteroides IV para ataques agudos, INF 1a,

1b, acetato de glatiramer
Clase 1
EMRR con actividad a pesar del

tx previo o intolerancia al
mismo
Natalizumab
Clase 1
EMRR con secuelas

incapacitantes
Natalizumab o mitoxantrona
Clase 1 p/
mitoxantron
a
EMRP discapacitante
Agregar mitoxantrona
Secundariamente progresiva
Mitoxantrona
Primaria progresiva
Sin tratamiento
Clase 1 y 2
Efectividad a dos aos

Medicamento
Tasa de
ataque,
media
-34%a
Cambios en Nuevas
la severidad lesiones en
de la
T2
enfermedad
-29% (ns)
-83%b
INF-1b 250 g
SC, cada 2 das
INF-1b 33 g
SC 3 veces x
semana
-17%a
32%a
-30%c
-78%a
-15%a
-12% (ns)
-38%b
-8%b
-42%a
-83%a
-18%a
-75%
-79%
nr
-29%b
Glatiramer 20
mg SC cada dia
Natalizumab
300 mg IV c/12
-68%a
Mitoxantrona 12 -66%
mg/m2 IV c/3
meses
Fauci, Casper, Braunwald, Harrisons principles of internal medicine
Carga de la
enfermedad
NATALIZUMAB

SINTOMATICO
Espasticidad
Baclofen, Tizanidina, Benzodiacepinas, Datrolene,
4 aminopiridina-3-4 diaminopiridina, toxina
botulinica
Temblores
Clonacepam, propanolol, Ondasetron,
Talamotoma o estimulacin cerebral profunda
Fatiga
Amantadina, modafinil, metilfenidato, ISRS,
SINTOMATICO
Disfuncin vesical
Oxibutina, tolterodina, imipramina,
desmopresina, terazosina, clorhidrato de
betanecol
Depresin
ISRS, imipramina, litio
Disfuncin sexual
Sildenafil
BIBLIOGRAFA
MULTIPLE SCLEROSIS OVERVIEW. Med Clin N Am 93 (2009) 451

476
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos >

Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central > Captulo
359. Esclerosis mltiple y otras enfermedades desmielinizantes
Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th ed.
Multiple sclerosis Lancet 2008; 372: 150217
Lancet Neurol 2004; 3: 70918
SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 28, NUMBER 1 2008

Esclerosis Multiple.102131157

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Esclerosis Multiple.102131157

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ESCLEROSIS

Lancet Neurol 2004; 3: 70918

Multiple Sclerosis The Plaque

Bernhard Hemmer, Juan J. Archelos & Hans-Peter Hartung Nature

Medical Progress, Multiple Sclerosis NEJM 2000; 938-50

DR2 se une a MBP

B. Hermanos con EM Hermana Hermano

SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 28, NUMBER 1

Cuadro 359-1. Sntomas iniciales de la esclerosis mltiple

http://www.harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=106923&print=yes (6 de 34) [06/07/2007 12:17:53 a.m.]

Disminucin de agudeza visual

Secundaria a oftalmopleja internuclear

HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2.

Posterior a ejercicio fsico o

EM Recurrente Recidivante 85%

Evolucin clnica de la esclerosis mltiple (MS). A. MS recidivante-remitente. B. MS progresiva secundaria.

Continnum. Mltiple Sclerosis 2004

Continnum. Mltiple Sclerosis 2004

Cuadro 359-2. Criterios diagnsticos de esclerosis mltiple

http://www.harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=106923&print=yes (12 de 34) [06/07/2007 12:17:53 a.m.]

HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2.

HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2.

Diseminacin en espacio por IRM LCR positivo y 2 o ms

LCR positivo (bandas oligoclonales o aumento ndice IgG)

Diseminacin en el espacio por IRM LCR positivo y 2 o

Progresin desde el inicio

1. IRM positiva (9 lesiones en T2 4 o ms

Ann Neurol 2005; 58:840

Tronco del encfalo

HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2.

Radiol Clin N Am 44 (2006) 79100

Anlisis de liquido cefalorraqudeo

Diton, Bradley Neurology In Clinical Practice 5th

especficos necesarios para descartar otros diagnsticos (enfermedades alternativas) variarn en

investigacin de enfermedades venreas (VDRL), en todos los individuos en quienes se sospeche

Cuadro 359-3. Trastornos que pueden parecer esclerosis mltiple

HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2.

HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2.

sntomas leves y EF normal

con tumoracin o metstasis.

Treponema etc dependiendo de la

Bradley Neurology In Clinical Practice 5th edition

MULTIPLE SCLEROSIS OVERVIEW. Med Clin N Am 93

Escala Expandida de Kurtzke del Estado de Discapacidad

Indice de deficiencia neurolgica para medir el grado de

Valores inferiores de 3.5 clinicamente no estn discapacitados y

Puntuaciones > 5.5 tienen una forma progresiva de la

Se enfoca principalmente en capacidades de deambulacin.

Escala de caractersticas no lineares, con gran variabilidad entre

Puntuacin expandida de Kurtzke del estado de discapacidad (EDSS)

residuales de las crisis agudizada

efectos sociales y economicos

bloquea la adesin de las cel.

Modificadores del curso de la

300 mg IV Cefalea, fatiga,

Metilprednisolona 1gr IV por 3-5 das, reduccin de

EMRR, por varios aos sin

Corticoesteroides IV para ataques agudos

EMRR, con actividad y/o

Corticoesteroides IV para ataques agudos, INF 1a,

EMRR con actividad a pesar del

EMRR con secuelas

Efectividad a dos aos

Fauci, Casper, Braunwald, Harrisons principles of internal medicine