FOLLOW UP

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

02-122013

S: nyeri punggung bawah

LBP ec post
trauma +
Hipertensi
stage II

- IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i

O: Sens: CM
TD: 200/110 mmHg
HR: 100x/i
RR: 18 x/I
temp: 37,8 0C
Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis
NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm
NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)
NV : buka tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran (+) normal

- Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
- Inj. Furosemide 1
amp/ 12 jam
- Captopril 3 x50 mg
- Paracetamol 3 x 500
mg
- B comp 3x 1 tab

Tanggal

Vital Sign & PF

02-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri
Laseque : +/-

Diagnosa

Penatalaksaa
n

Hasil Laboratorium Darah

Tanggal : 02 Desember 2013 (22:52:23)

Hb : 11,1 g% N = 13,2-17,3
Eritrosit : 4,23 x 106 /mm3 N = 4,23 4,67
Leukosit : 5,25 x 103 /mm3 N = 4,5-11,0
Trombosit : 173 x 103 /mm3 N = 150-450
Ht
:
31,80 %
N = 43-49
Neutrofil/Limfosit/Monosit/Eosinofil/Basofil :
63,3% / 19,7% / 16,10 % / 0,50 / 0,400

KGD ar: 138 mg/dLN : < 200

Ureum : 21,3 mg/dL
N : < 50
Creatinin : 1,02 mg/dL
N : 0,7 1,20
Natrium : 130 mEq/dL N : 135-155
Kalium : 3,8 mEq/dL
N : 3,6-5,5
Chlorida : 102 mEq/LN : 96-106

Pembacaan EKG (02 Desember

2013)

Hasil EKG:
Sinus Ritme
+ Left Axis
Deviation

Foto Thoraks(02 Desember 2013)

Kesan :
-Tidak tampak
TB paru aktif
-Kardiomegali
tanpa bendungan
paru

Foto Lumbal AP/LA (02 Desember

2013)

Kesan :
Spondylolisthesis vertebra Lumbal 4 terhadap Lumbal 3 disertai
penyempitan discus intervertebralis dan foramen intervertebralis 3-4

Osteofit vertebra lumbalis

Tanggal

Vital Sign & PF

03-122013

S: nyeri punggung bawah

O: Sens: CM
TD: 200/110 mmHg
HR: 100x/i
RR: 18 x/I
temp: 37,8 0C
Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis
NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm
NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)
NV : buka tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran (+) normal

Diagnosa

Penatalaksaa
n
- IVFD R Sol 20
LBP ec
spondylolisthe gtt/i s/s NaCl 0,9%
20 gtt/i
sis L3-L4 +
spondilosis
- Inj. Ketorolac 1
lumbalis +
Hipertensi stg amp/ 8 jam
II
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
- Inj. Furosemide 1
amp/ 12 jam
- Captopril 3 x50
mg
- Paracetamol 3 x
500 mg
- B comp 3x 1 tab

Tanggal

Vital Sign & PF

03-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri

Diagnosa

Penatalaksaa
n

Tanggal : 03 Desember 2013 (06:55:39)

KGD puasa : 158 mg/dLN : 70-120
KGD 2jpp : 164 mg/dLN : < 200
Kolesterol total : 158 mg/dLN : < 200
Trigliserid : 156 mg/dLN : 40-200
Kolesterol HDL : 10 mg/dL N : > 65
Kolesterol LDL : 98 mg/dL N : < 150

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

04-122013

S: nyeri punggung bawah

LBP ec
spondylolisthe
sis L3-L4 +
spondilosis
lumbalis +
Hipertensi stg
II

-IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
(2: 1)

O: Sens: CM
TD: 200/90 mmHg
HR: 108x/i
RR: 28 x/I
temp: 37,7 0C
Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis

- Inj. Ketorolac 1 amp/

8 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/
12 jam
-Inj. Furosemide 1
amp/ 8 jam
-Captopril 3 x50 mg

NI : Normosmia

-Paracetamol 3 x 500
mg

NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm

-B comp 3x 1tab

NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)

RT :

NV : buka tutup mulut (+)

NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran (+) normal

- nifedipine 3 x 5 mg

Tanggal

Vital Sign & PF

04-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan
medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena
nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena

Diagnosa

Penatalaksaa
n

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

05-122013

S: nyeri punggung bawah

LBP ec
spondylolisthe
sis L3-L4 +
spondylosis
lumbalis +
Hipertensi stg
II

- IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i

O: Sens: CM
TD: 200/90 mmHg
HR: 114x/i
RR: 20 x/I
temp: 37 0C
Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis

- Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
- Inj. Furosemide 1
amp/ 8 jam
-Captopril 3 x50 mg
-Nifedipime 3x10 mg

NI : Normosmia

- Paracetamol 3 x 500
mg

NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm

-B comp 3x 1 tab

NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)

RT

NV : buka tutup mulut (+)

-Na diclofenac
2x50 mg

NVII : sudut mulut simetris

NVIII : pendengaran (+) normal

-Amitriptiline
2x12,5 mg

Tanggal

Vital Sign & PF

05-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri
Laseque : +/-

Diagnosa

Penatalaksaa
n

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

06-122013

S: nyeri punggung bawah

LBP ec
spondylolisthe
sis L3-L4+
spondylosis
lumbalis +
susp. HNP
lumbalis +
Hipertensi
stage II

- IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i

O: Sens: CM
TD: 190/80 mmHg
HR: 104x/i
RR: 22 x/I
temp: 38,1 0C
Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis
NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm
NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)
NV : buka tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran (+) normal

- Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
- Inj. Furosemide 1
amp/ 12 jam
-Captopril 3 x50 mg
-Nifedipime 3x10 mg
- Paracetamol 3 x 500
mg
-Amitriptiline
2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab
R:
Cek HbA1c

Tanggal

Vital Sign & PF

06-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri
Laseque : +/-

Diagnosa

Penatalaksaa
n

Tanggal : 06 Desember 2013

(10:29:05)

HbA1c : 6,3 % N : 4,8-5,9

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

07-122013

S: nyeri punggung bawah

LBP ec
spondylolisthe
sis L3-L4+
spondylosis
lumbalis +
susp. HNP
lumbalis +
Hipertensi
stage II

- IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i

O: Sens: CM
TD: 160/100 mmHg
HR: 100x/i
RR: 22 x/I
temp: 37,5 0C
Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis
NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm
NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)
NV : buka tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran (+) normal

- Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
- Inj. Furosemide 1
amp/ 12 jam
-Captopril 3 x50 mg
-Nifedipime 3x10 mg
- Paracetamol 3 x 500
mg
-Amitriptiline
2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab

Tanggal

Vital Sign & PF

07-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri
Laseque : +/-

Diagnosa

Penatalaksaa
n

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

08-122013

S: nyeri punggung bawah

LBP ec
spondylolisthe
sis L3-L4+
spondylosis
lumbalis +
susp. HNP
lumbalis +
Hipertensi
stage II

- IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i

O: Sens: CM
TD: 160/100 mmHg
HR: 104x/i
RR: 24 x/I
temp: 37,9 0C
Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis
NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm
NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)
NV : buka tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran (+) normal

- Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
- Inj. Furosemide 1
amp/ 12 jam
-Captopril 3 x50 mg
-Nifedipime 3x10 mg
- Paracetamol 3 x 500
mg
-Amitriptiline
2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab

Tanggal

Vital Sign & PF

08-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri
Laseque : +/-

Diagnosa

Penatalaksaa
n

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

09-122013

S: nyeri punggung bawah

LBP ec
spondilolithesi
s L3-L4 +
spondilosis
lumbalis +
Hipertensi +
susp. HNP
Lumbalis+
Hipertensi stg
II

- IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i

O: Sens: CM
TD: 200/800 mmHg
HR: 89x/i
RR: 24 x/I
temp: 37,9 0C
Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis
NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm
NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)
NV : buka tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran (+) normal

- Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
- Inj. Furosemide 1
amp/ 8 jam
-Captopril 3 x50 mg
-Nifedipime 3x10 mg
- Paracetamol 3 x 500
mg
-Amitriptiline
2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab

Tanggal

Vital Sign & PF

09-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri
Laseque : +/-

Diagnosa

Penatalaksaa
n
R:
- CT-Scan
vertebra
lumbal (14-122013)
- Darah rutin,
elektrolit
- EMG
RT :
- Bisoprolol 1 x
5 mg

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

10-122013

S: nyeri punggung

LBP ec susp.
HNP
Lumbalis+
spondilolithesi
s L3-L4 +
Hipertensi stg
II + DM tipe2

- IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i

bawah, kebas pada

tungkai kanan
O: Sens: CM
TD: 180/70 mmHg
HR: 96x/i

- Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam

RR: 26 x/I

- Inj. Furosemide 1
amp/ 8 jam

temp: 37,9 0C

-Captopril 3 x50 mg

Peningkatan TIK : -

-Nifedipime 3x10 mg

Perangsangan Meningeal : -

- Paracetamol 3 x 500
mg

N. Cranialis
NI : Normosmia

-Amitriptiline
2x12,5 mg

NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm

- B comp 3x 1 tab

NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)

NV : buka tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris

-Bisoprolol 1 x
5 mg

Tanggal

Vital Sign & PF

10-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri
Laseque : +/-

Diagnosa

Penatalaksa
an
R:
- EMG
- CT-Scan
verterbra
lumbal (1412-13)
- Darah rutin,
elektrolit
- Fisioterapi
aktif

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

11-122013

S: nyeri punggung

LBP ec susp.
HNP
Lumbalis+
spondilolithesi
s L3-L4 +
Hipertensi stg
II + DM tipe2

- IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i

bawah, kebas pada

tungkai kanan
O: Sens: CM
TD: 170/80 mmHg
HR: 86x/i

- Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam

RR: 20 x/I

- Inj. Furosemide 1
amp/ 8 jam

temp: 37,7 0C

-Captopril 3 x50 mg

Peningkatan TIK : -

-Nifedipime 3x10 mg

Perangsangan Meningeal : -

- Paracetamol 3 x 500
mg

N. Cranialis
NI : Normosmia

-Amitriptiline
2x12,5 mg

NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm

- B comp 3x 1 tab

NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)

NV : buka tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris

-Bisoprolol 1 x
5 mg

Tanggal

Vital Sign & PF

11-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri
Laseque : +/-

Diagnosa

Penatalaksa
an

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

12-122013

S: nyeri punggung

LBP ec susp.
HNP
Lumbalis+
spondilolithesi
s L3-L4 +
Hipertensi stg
II + DM tipe2

- IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i

bawah, kebas pada

tungkai kanan
O: Sens: CM
TD: 170/80 mmHg
HR: 112x/i

- Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam

RR: 30 x/I

- Inj. Furosemide 1
amp/ 8 jam

temp: 37,7 0C

-Captopril 3 x50 mg

Peningkatan TIK : -

-Nifedipime 3x10 mg

Perangsangan Meningeal : -

- Paracetamol 3 x 500
mg

N. Cranialis
NI : Normosmia

-Amitriptiline
2x12,5 mg

NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm

- B comp 3x 1 tab

NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)

NV : buka tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris

-Bisoprolol 1 x
5 mg

Tanggal

Vital Sign & PF

12-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri
Laseque : +/-

Diagnosa

Penatalaksaan
R:

RT :
- Diet DM
1900 kal
- Metformin 2
x500 mg
R:
- Konsul
interna divisi
PTI
- Konsul HOM

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksaa
n

13-122013

S: nyeri punggung

LBP ec susp.
HNP
Lumbalis+
spondilolithesi
s L3-L4 +
Hipertensi stg
II + DM tipe2

- IVFD R Sol 20 gtt/i

s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i

bawah, kebas pada

tungkai kanan
O: Sens: CM
TD: 170/78 mmHg
HR: 86x/i

- Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam

RR: 20 x/I

- Inj. Furosemide 1
amp/ 8 jam

temp: 37,7 0C

-Captopril 3 x50 mg

Peningkatan TIK : -

-Nifedipime 3x10 mg

Perangsangan Meningeal : -

- Paracetamol 3 x 500
mg

N. Cranialis
NI : Normosmia

-Amitriptiline
2x12,5 mg

NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm

- B comp 3x 1 tab

NIII,IV,VI : gerak bola mata (+)

NV : buka tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris

-Bisoprolol 1 x
5 mg

Tanggal

Vital Sign & PF

13-122013

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah dijulurkan medial

Diagnosa

Penatalaksaan

- Diet DM
1900 kkal

Refleks Fisiologis
B/T : +/+
APR/KPR : +/+
Refleks Patologis
H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik :
ESD : 55555/55555
EID sdn, oleh karena nyeri
ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri
Laseque : +/-

-Metformin
2 x500 mg